Arkadan gelen ikizlerde prezentasyon, doğum şekli ve doğam ağırlığının neonatal mortalite üzerine etkisi

Amaç

Arkadan gelen ikiz bebeklerin prezentasyon, doğum kilosu ve doğum şekli ile perinatal mortalite arasındaki ilişkiyi araştırmak.

Yöntem

1989-1998 yılları arasında canlı doğum yapan, herhangi bir anomali tespit edilmeyen, doğum kilosu 1000 gramın üzerinde olan ve doğum bilgileri tam olan 179 ikiz gebelikte ikinci bebekler çalışma kapsamına alındı. Doğum ağırlığna göre bebekler 2000 gramın altında ve üstünde olmak üzere iki gruba ayrıldı. Vajinal veya sezaryen ile doğum yaptırılan, pre-zentasyonu verteks ve non verteks olan bebekler, düşük Apgar skoru ve neonatal ölüm oranı yönünden karşılaştırıldı.

Bulgular

Tüm doğumlar değerlendirildiğinde, non verteks prezentasyonda görülen neonatal mortalite oranı daha yüksekti (p<0.02). Sezaryen veya vajinal doğum ile mortalite arasında ilişki saptanmadı. 2000 gramın altındaki bebeklerde mortalite yüksekti (p<0.001). Doğum şekilleri incelendiğinde sezaryen operasyonunun sıklıkla 2000 gramın üzerindeki vakalara yapıldığı, internal podalik versiyonun ise sıklıkla 2000 gramın altındaki vakalara uygulandığı saptandı. Doğum ağırlığı 2000 gramın altında olan yenidoğanlarda en düşük mortalite verteks vajinal doğumda görüldü (p<0.05). Doğum ağırlığı 2000 gram ve üzerinde olan yenidoğanlarda internal podalik versiyonda saptanan mortalite diğer yöntemler ile doğurtulan gruplardaki mortaliteden yüksekti (p<0.05).

Sonuç

Çalışmamızda arkadan gelen ikiz bebeklerde sezaryenin vajinal doğuma üstünlüğünü gösterilemedi. Versiyon ekstraksiyon yapılan ikinci bebeklerde yüksek neonatal mortalite ile karşılaşıldı. Doğum ağırlığı 2000 gramın altındaki grupta en az komplikasyona yol açan doğum şeklinin verteks vajinal doğum olduğu belirlendi. Ağırlığı 2000 gram ve üzerinde olan vakalarda versiyon ekstraksiyon yerine eksternal versiyon veya gerekirse sezaryen yapılmasının daha uygun olacağı ve bu girişimin yenidoğan bakım şartlarının daha iyi olduğu merkezlerde uygulanması gerektiği düşünüldü.

Anahtar Kelimeler

0kinci ikiz, prezentasyon, důumĠ_ekli, neonatal mortalite.

Giriş

İkiz gebelikler tüm gebeliklerin % l'ini oluşturmaktadır. Bu gebelikler normal gebeliklere göre perinatal morbidite ve mortalite açısından yüksek risk taşımaktadırlar. Bu durum ikiz gebeliklerde sezaryenoranının da yüksek olmasına neden olmaktadır. Bell ve arkadaşları [1], ikiz gebeliklerde 1972'den % 3 olan sezaryen oranının 1984 yılında % 69'a çıktığını bildirmiştir.
Arkadan gelen ikiz bebeklerde uygulanacak doğum şekli konusunda değişik görüşler ve değişik istatistikler bildirilmiştir [2, ], 4, 5, 6, 7,8, 9]. Günümüzde ağırlık tahmininin ve prezentasyon şeklinin önceden doğru olarak belirlenebilmesinin her klinik için değişken olması, ayrıca yeni doğan ünitelerinin özelliklerinin farklılığı nedeni ile herkes için geçerli bir doğum yöntemini savunabilmek zor gözükmektedir.
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde ikinci ikiz bebeklerde prezentasyon, doğum ağırlığı ve doğum şekli ile neonatal sonuçlar arasındaki ilişkiyi saptamak ve bu bebeklerde hangi yaklaşımın daha iyi sonuçlandığını belirlemektir.

Yöntem

Kliniğimizde 1989 ile 1998 yılları arasında canlı doğum yapan, herhangi bir anomali tespit edilmeyen, doğum kilosu 1000 gramın üzerinde olan ve doğum bilgileri tam olan ikiz gebelikler çalışma kapsamına alındı. Toplam 179 vaka retrospektif olarak değerlendirildi.
Arkadan gelen bebeklerin prezentasyonları, prezentasyona göre doğum yöntemleri, perinatal morbidite ve mortalite oranları tespit edildi. İkinci ikiz çiftleri verteks ve non verteks olarak, doğum ağırlıkları 2000 gramın altı ve 2000 gramın üzeri olmak üzere iki gruba ayrıldı. Doğum yöntemleri vajinal doğum ve sezaryen olarak sınıflandırıldı. Vajinal doğumlar da verteks, makat, internal podalik versiyon ekstraksiyon olarak ayrıldı. Doğan bebeklerin 1. ve 5. dakika Apgar skorları kaydedildi. Morbidite olarak Apgar değerinin 7'den küçük olması dikkate alındı. Erken neonatal dönemde eksitus olan bebekler saptandı. İstatistiksel incelemede X2, Fisher testleri kullanıldı. P<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

İkinci bebeklerin doğum şekillerine bakıldığında, 81'inin (%45.2) sezaiyen, 33'ünün (%18.4) verteks vajinal, 38'inin (%21.2) makadi doğum ile doğurtulduğu görüldü (Tablo I). Arkadaki bebeklerden ikisine müdahaleli doğum (%1.1), yirmi üçüne internal podalik versiyon ve ekstraksiyon (% 12.8), ikinci bebeğe sezaryen 2 olguda (%1.1) uygulandı. Sezaryen endikas- yonlarına bakıldığında, büyük çoğunluğunun nonverteks gelişi (%52.7) olduğu izlendi. Nonverteks prezentasyondaki olgularımızdaki sezaryen ile doğum oranı %56.5 idi.
Yenidoğan ağırlığı 2000 gramın altındaki bebeklerde görülen mortalite 2000 gram ve üzerindeki bebek mortalitesinden daha yüksekti (<0.001). Tüm doğumlar değerlendirildiğinde non verteks prezentasyonda mortalite oranı daha yüksekti (p<0.02). 2000 gramın altındaki ölümlerin %77.3iünde, 2000 gram ve üzerindeki ölümlerin %90ünda nonverteks prezentasyona rastlandı. Vakalar 2000 gramın altı ve üzeri olarak gruplandırılıp karşılaştırıldığında prezentasyon şekli- nin mortalite ile istatistiksel bir ilgisi görülmedi (Tablo I).
Sezaryen veya vajinal doğum ile mortalite arasındaki ilişki incelendiğinde, gerek 2000 gramın altındaki, gerekse 2000 gram ve üzerindeki bebekler arasında verteks ve non verteks doğumlar yönünden istatistiksel bir ilgi saptanmadı (Tablo II). Tüm doğumlar göz önüne alındığında, sezaryen ile vajinal doğum arasında neonatal mortalite yönünden farklılık görülmedi (%14.8 ; %20.4) (p>0.05).
Doğum şekilleri incelendiğinde, sezaryen operasyonunun sıklıkla 2000 gramın üzerindeki vakalara yapıldığı (p<0.05), internal podalik versiyonun ise sıklıkla 2000 gramın altındaki vakalara yapıldığı (p<0.001) saptandı (Tablo III).
Doğum ağırlığı 2000 gramın altındaki 2. bebeklerde internal podalik versiyonda saptanan mortalite (%69-2), diğer yöntemler ile doğurtulan gruplardaki mortaliteden daha yüksekti, ancak sadece verteks doğumları ile internal podalik versiyon arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Bu tip vakaların %55îinde ilk bebekler de kaybedilmişti ve bu vakaların tamamı incelenen serinin ilk yıllarına aitti (1989-1993). internal versiyon yapılan 1500 gramın üzerindeki tüm vakalarda mortalite %43-7 (7/16) bulundu. Ayrıca, makat doğumu ve versiyon ekstraksiyon gruplarında düşük Apgar skorlarına daha fazla rastlandı, ancak istatistiksel farklılık saptanmadı (Tablo IV). Doğum ağırlığı 2000 gram ve üzerinde olan 2. bebeklerde internal podalik versiyonda saptanan mortalite diğer yöntemler ile doğurtulan gruplardaki morta- liteden istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksekti (p<0.05) (Tablo V). internal podalik versiyonlarda saptadığımız mortalite ile ağırlık arasında istatistiksel yönden ilişki yoktu, ancak 2000 gramın altında morta- liteden daha düşüktü.
Doğum ağırlığı 2000 gramın altında olan yenidoğanların prezentasyon ve doğum şekline bakılmaksızın 1. ve 5. dakika Apgar skorları, 2000 gramın üzerindeki yenidoğanların aynı skorlarından istatistiksel olarak anlamlı oranda düşüktü (p<0.01). Ağırlığı 2000 gramın üzerindeki fetüslerde verteks vajinal doğumlarda 1. ve 5. dakika Apgar skorları nonverteks vajinal doğumlardaki Apgar skorlarından daha iyi idi (p<0.01; p<0.02). Sezaryen ile yapılan doğumlarda Apgar skorları arasında istatistiksel bir ilişki saptanmadı. Doğum ağırlığı ve ağırlık farkı ile düşük Apgar skoru karşılaştırıldığında, vajinal doğum ile sezaryen arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. Ancak vajinal doğumlarda Apgar skoru genelde daha düşüktü.
İkinci bebeğin doğum yöntemi ile doğum ağırlığı ve ağırlık farkı yönünden mortalite ile istatistiksel ilgisi saptanmadı (Tablo VI). Ayrıca ağırlık farkı %20 ve üzerinde olan tüm bebeklerin mortalite oranı ile (%o 214) olmayanların mortalite oranı (%o 175) arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu.

Tartışma

İkiz gebeliklerde arkadan gelen bebek non verteks prezentasyonda ise fetal ağırlığa bakılmaksızın sezaryeni savunan araştırmacılar olduğu gibi [2, 3], sadece 1500-2000 gram arasındaki fetuslara sezaryen yapılmasını savunan araştırmacılar da vardır [4, 5]. Bazıları ise sezaryenin mortaliteye olumlu bir katkıda bulunmadığını ileri sürmüşlerdir [6]. Adam ve ark [7], arkadan gelen ikiz bebeklere yapılan makat doğumlarında perinatal mortalitenin artmadığını göstermişlerdir. Rabinovici ve ark [8] nonverteks ikinci bebeğin doğum şekilleri arasında morbidite ve mortalite açısından bir farklılık bulmamışlardır. İkizlerde ikinci bebek persistan malprezentasyon gösteriyorsa eksternal versiyon yapılmasını savunan ve karşı çıkanlar vardır [7], 9, 10, 11].
Biz çalışmamızda versiyon ekstraksiyon yapılan ikinci bebeklerde yüksek neonatal mortalite ile karşılaştık. Ağırlığı 2000 gramın altındaki vakalarda sezaryenin mortaliteyi çok fazla azaltmadığını saptadık. Düşük doğum ağırlıklı bu grupta en az komplikasyona yol açan doğum şeklinin verteks vajinal doğum olduğunu belirledik. Ağırlığı 2000 gram ve üzerinde olan vakalarda versiyon ekstraksiyon ile doğum yapılmasının mortaliteyi arttırdığını belirledik ve bu yöntemin yerine eksternal versiyon veya sezaryen yapılmasının daha uygun olacağını düşündük.
Rabinovici ve ark 12], Chervenak ve ark [13] 1500 gramın üzerindeki bebeklerde internal podalik versiyonun neonatal mortalitede belirgin artış meydana getirmediğini tespit etmişlerdir. Yaptığımız çalışmada ise 1500 gramın üzerindeki II. bebeklere yapılan internal podalik versiyonların %43.7'sinde perinatal mortalite görülmüştür. İkinci bebeğin nonverteks olduğu ve sezaryen yapılan bebeklerle karşılaştırıldığında, vajinal non verteks doğumlarda neonatal mortalite istatistiksel olarak yüksektir (p<0.01).
Farooqui ve ark [14], 333 ikiz çiftini inceledikleri serilerinde makat ekstraksiyon ve versiyon ekstraksiyon metodunun arkadan gelen fetusun doğumu için en güvenli metod olduğunu ileri sürmüşlerdir. Biz çalışmamızda arkadan gelen fetusa yapılan versiyon ekstraksiyonun özellikle 2000 gramın altındaki fetuslarda mortaliteyi arttırdığını saptadık. Ancak bu tip olguların sıklıkla serimizin ilk yıllarına, yani neonatal bakım şartlarının iyi olmadığı döneme rastlaması, ayrıca birinci ikiz eşlerinin de yarısından fazlasında mortalitenin görülmüş olması, mortalitenin doğum yöntemi kadar doğum ağırlığı ve yenidoğan bakım şartlarına da bağlı olabileceğini düşündürmektedir.
1976'da Taylor ve ark [2], ikizlerden birisi eğer nonverteks ise sezaryen ile doğumun neonatal sonuç- lar açısından daha iyi olacağını belirtmişlerdir. Ancak elektronik fetal monitorizasyon ve obstetrik ultraso- nografinin yaygınlaşması ile arkadan gelen ikinci bebeklerin intrapartum morbiditesinde iyileşme olmuş ve eskiden olduğu gibi ikinci ikizin acil doğurtulması gerekliliği ortadan kalkmıştır.
Greig ve ark [15], vajinal doğum yapan nonverteks prezentasyondaki 2500 gramın üzerindeki bebeklerde 1 dakika Apgar skorlarının sezaryen ile doğum yapanlara göre düşük bulmuştur. Yaptığımız çalışmada vajinal doğum yapan nonverteks prezentasyondaki bebeklerin 1. dakika Apgar skorlarını istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte düşük bulduk.
Evrard ve Gold [16], vajinal ve sezaryen doğum kombinasyonlarını karşılaştırdıkları serilerinde ikinci bebeklerde belirgin derecede yüksek mortalite saptamışlardır. Bizim ikinci bebeğe sezaryen ile doğum yaptırdığımız iki olgumuz vardı ve her ikisinde de sezaryen endikasyonu kol sarkması idi. Bu olgularımızda neonatal mortalite saptamadık

Sonuç

Acker ve ark [17], 150 nonverteks ikinci bebeğin sonuçlarını inceledikleri serilerinde 74'ünün sezaryen ile, 76'sının vajinal doğurtulduklarını görmüşler ve 5. dakika Apgar skorları arasında bir farklılık bulmamışlardır. Bizim nonverteks ikinci bebeklerdeki sezaryen oranımız ve Apgar skorlarımız da benzerdir.
Erkkola ve ark [18], yaptıkları çalışmada doğum ağırlıkları %25'den fazla farklı olan ikizlerde fetal ölüm riskinin 6.5 kat, perinatal ölüm riskinin 2.5 kat artmış olduğunu belirtmişlerdir.
Biz çalışmamızda bebekler arasındaki %20'lik ağırlık farkının mortalitede anlamlı bir farklılık oluşturmadığını belirledik. Arkadan gelen ikiz eşlerine versiyon ekstraksiyon yapılacaksa, bu girişimin yenidoğan bakım şartlarının daha iyi olduğu merkezlerde uygulanması gerektiğini düşünmekteyiz. Ağırlığı 2000 gram ve üzerindeki ikin- ci bebekler ilk bebek doğduktan sonra transvers prezentasyonda persiste ediyorlarsa veya eksternal versiyona cevap vermiyorlarsa uygun doğum şeklinin sezaryen olacağını düşünmekteyiz. Klinik şartlarımızda sezaryenin de özellikle 2000 gramın altındaki bebeklerde daha iyi bir seçim olmadığını gözlemledik. Ayrıca 2000 gramın altındaki bebeklerin verteks prezentasyonuna çevrilmesinin veya spontan prezentasyonun beklenmesinin bir alternatif olabileceğini savunmaktayız. Bu tabloda iyi karar verebilmek için doğum öncesinde bebeklerin ağırlık tahminlerinin doğru yapılması gerekmektedir.

 

Kaynaklar

1.Bell D, Johansson D, McLean FH, Usher RH. Birth asphyxia, tra-uma, and mortality in twins: has cesarean improved outcome? Am J Obstet Gynecol, 154: 235-9, 1986
2.Taylor ES. Editorial. Obstet Gynecol Surv, 31: 535-6, 1976 3.Cetrulo CL. The controversy of mode of delivery intwins: the intrapartum management of twin gestation. Semin Perinatol, 10:39-43, 1986
4.Barrett JM, Staggs SM, Van Hooydonk JE, Growdon JH, Killam AP, Boehm FH. The effect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. Am J Obstet Gynecol, 143: 360-7, 1982
5.Trofatter KF. Management of delivery. Clin Perinatol, 15:93-106, 1988
6.Rydhstrom H, Ingemarsson I, Ohrlander S. Lack of correlation between a high cesarean section rate and improved prognosis for low birth weight twins ((2500 g). Br J Obstet Gynecol, 97: 229-33, 1990
7.Adam C, Allen AC, Baskett TF. Twin delivery: Influence of the presentation and method of delivery on the second twin. Am J Obstet Gynecol, 165: 23-7, 1991
8.Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Sen- DM, Mashiach S. Ran-domized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery of cesarean section. Am J Obstet Gynecol, 156: 52-6, 1987
9.Chauhan SP, Roberts WE, McLaren RA, Roach H, Morrison JC, Martin JN Delivery of the nonvertex second twin: Breech ext-raction versus external cephalic version. Am J Obstet Gynecol, 173: 1015-20, 1995
10.Boggess KA; Chisholm CA Delivery of the nonvertex second twin: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv,52: 728-35, 1997
11.el Jallad MF; Abu Heija AT; Ziadeh S; Obeidat A Is the second-born twin at high risk? Clin Exp Obstet Gynecol,24:4, 226-7 1997
12.Rabinovici J, Barhai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach S. In-terna! podalic version with unruptured membranes for the second twin intransverse lie. Obstet Gynecol, 71; 428-30, 1988
13.Chervenak FA, Johnson RE, Berkowitz RL, Grannum P, Hobbins JC. Is routine cesarean section necessary for vertex breech and vertex trransverse twin gestations? Am J Obstet Gynecol, 148: 1-5, 1984
14.Farooqui JH, Grossman JH, Shannon RA. A review of twin preg-nancy and perinatal mortality. Obstet Gynecol Surv, 28: 144-53, 1973
15.Greig PC, Veille JC, Morgan T, Henderson L. The effect of presentation and mode of delivery on neonatal outcome in the second twin. Am J Obstet Gynecol, l67: 901-6, 1992
16.Evrard J, Gold E. Cesarean section for delivery of the second twin. Obstet Gynecol, 57:581-3, 1981
17.Acker D, Lieberman M, Holbrook H, James O, Phillippe M, Edelin KC. Delivery of the second twin. Obstet Gynecol, 59: 710-1, 1982
18.Erkkola R, Ala-Mello S, Piiroinen O, Kero P, Sillanpaa M. Growth discordancy in twin pregnancies: a risk factor not detected by measurements of biparietal diameter. Obstet Gynecol, 66: 203-6, 1985

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Doğum Ağırlığı ve Prezantasyona Göre Mortalite
	Tablo 2 İkinci Bebeklerde Ağırlık, Prezentasyon ve Mortalite İlişkisi
	Tablo 3 II. Bebeklerin Doğum Şekilleri
	Tablo 4 2000 Gramın Altındaki II. Bebeklerde Doğum Şekillerine Göre Perinatal Morbidite ve Mortalite
	Tablo 5 2000 Gram ve Üzerindeki II. Bebeklerde Doğum Şekillerine Göre Perinatal Morbidite ve Mortalite
	Tablo 6 İkinci Bebeğin Doğum Ağırlığı ve Ağırlık Farkına Göre Doğum Yöntemi-Neonatal Ölüm Oranı İlişkisi