Komplike monokoryonik gebelikler indometazinin neden olduğu fetal duktus arteriozus konstriksiyonuna daha mı duyarlıdır? İkizden ikize transfüzyon sendromu nedeniyle lazer cerrahisi yapılan iki olgu

Amaç

İndometazin preterm eylem durumlarında ilk olarak 1970 yılında kullanılmış olan prostaglandin sentetaz inhibitörüdür. İndometazin kullanımı fetal duktus arteriozus konstriksiyonunun en önemli nedenidir. Kliniğimize başvuran lazer cerrahisi geçirmiş olan 20 ve 24. gebelik haftasındaki ikizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) tanılı indometazine bağlı duktus konstriksiyonu gelişen iki olguyu sunmayı amaçladık.

Olgu 1

Hasta gebeliğin 24. haftasında tarafımıza TTTS tanısı ile refere edildi. Quintero Evre 3 TTTS tanı kondu. Alıcı fetüste duktus venozus a dalgası negatif olarak izlendi. Plasental lazer cerrahisi planlandı. Operasyon sonrası düzenli kontraksiyonları olan hastaya rektal 100 mg indometazin tek doz olarak uygulandı. Postoperatif 1. ve 2. gün birer doz daha verildi. Postoperatif 3. gün yapılan muayenede donör ikiz eşinde plevral effzüyon, asit, artmış ense kalınlığı, oligohidramnios, triküspit regürjitasyonu ve negatif duktus venozus a dalgası saptandı. Alıcı fetüs Doppler parametrelerinde patolojik akım yoktu. Duktus arteriosus detaylı muayene edildiğinde transvers çap 1.49 mm (<5. persantil) olarak ölçüldü (Şekil 1 SB-39). Duktus arteriozusta turbulan akım veya aliasing bulgusu yoktu. Peak sistolik ve diastolik velositeler sırasıyla 69 ve 6 cm/sn olarak ölçüldü. İndometazin tedavisi kesildikten sonraki gün duktus venozus a dalgası pozitifleşti ve devam eden muayenelerde duktus arteriosus normal çapına ulaştı (Şekil 2 SB-39 ). Gebeliğin 35. haftasında sezaryen doğum ile 2200 gram ve 2100 gram erkek bebekler doğurtuldu.

Olgu 2

Gebeliğin 20. haftasında tarafımıza refere edilen olguya evre 2 TTTS tanısı konuldu. Plasental lazer cerrahisi uygulandı. İşlem sonrası kontraksiyonları engellemek amacıyla tek doz rektal indometazin uygulandı. Postoperatif 1. gün kontrol muayenesinde donör ikiz eşinde triküspit regürjitasyonu ve duktus konstriksiyonu geliştiği gözlendi. Duktustaki daralma belirgindi (Şekil 3 SB-39). Peak sistolik velosite 149 cm/sn olarak ölçüldü. Postoperatif 3. gün muayenesinde duktus arteriosus normal görünümdeydi (Şekil 4 SB-39). Taburcu edilen hasta 2 gün sonra kontraksiyonlar ile başvurdu 21. gebelik haftasında doğum gerçekleşti.

Bulgular

Literatürde indometazin ve duktus konstriksiyonu ile ilgili birçok vaka bildirilmiş olsa da bu kadar erken gebelik haftasında ve komplike monokoryonik gebeliklerde bildirilmiş olgular yoktur. Literatürde duktus konstriksiyonu için tanımlanmış ultrason ve Doppler kriterleri mevcuttur bunlar; (a) renkli Doppler ile hem sistol hem de diastolde duktal bölgede turbulan akım olması (b) sistolik velosite ≥1.4 m/sn (c) diastolik velosite ≥0.3 m/sn. İlk vakamızda bahsedilen Doppler kriterleri olmasa da daralma belirgin şekilde gösterilmiştir. Doppler kriterlerinin görülmemesinin nedeni tanımlanan kriterlerin muhtemelen 3. trimester için olması ve aslında ikinci trimesterde duktus arteriosus velosite için referans aralıklarının üçüncü trimesterden daha düşük olması ile alakalı olabilir. Her iki olguda da tablonun donör ikiz eşinde gelişmiş olması donör ikiz eşinin rölatif olarak daha hipoksik bir durumda olmasıyla ilişkili olabilir.

Sonuç

20. gebelik haftası gibi erken bir gebelik haftasında ve aynı zamanda TTTS olan bir vakada gelişen duktus konstriksiyonu ile ilgili literatürde veri yoktur. Dolayısıyla komplike monokoryonik gebeliklerde indometazin çok dikkatli kullanılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Konstriksiyon, duktus arteriozus, indometazin, preterm doğum, ikizden ikize transfüzyon sendromu.