Alt üriner sistem obstrüksiyonunda vezikoamniotik şant uygulaması

Amaç

Posterior üretral valv konjenital alt üriner sistem obstrüksiyonunun erkek infantlardaki en yaygın nedenidir, ciddi morbidite ve mortalite ile seyretmektedir. İnsidansı 1/2500– 1/10.000 canlı doğumdur. Prenatal tanı ve uygun yönetim perinatal sonuçları iyileştirmektedir.

Olgu

34 yaşında gravidası 2, paritesi 1 olan, 18. gebelik haftasında intrabdominal kitle ön tanısıyla perinatoloji kliniğimizde değerlendirilen hastanın yapılan ultrasonografik incelemesinde tüm batını dolduran ve anahtar deliği görünümü barındıran mesane ile uyumlu görünüm izlendi. Bilateral renal pelvisler ve üreterler belirgin dilate ve amniyotik sıvı normal sınırlarda izlendi. Hastanın takiplerinde oligohidramniyos, mesane boyutlarında ve üreteropelvik dilatasyonda artış izlenmesi üzerine 3 kez ardışık vezikosentez yapılarak idrar analizi gerçekleştirildi. Fetal üriner analizde iyi prognoz saptandıktan sonra (Tablo 1 SB-38) 23. gebelik haftasında rejyonal anestezi altında ve ultrasonografi eşliğinde vezikoamniyotik şant (VAS) yerleştirildi. Şant sonrası takiplerinde mesane boyutları ve amniyotik sıvısı normal sınırlarda izlendi (Şekil 1 SB-38) ve üreteropelvik dilatasyonda gerileme gözlendi (Şekil 2 SB-38). 33. gebelik haftasında amniyon sıvısı ve mesane boyutları normal olarak değerlendirilen hastanın 34. gebelik haftasındaki kontrol muayenesinde şantın disloke olduğu, mesane boyutlarının arttığı ve oligo-anhidramniyos geliştiği görüldü. Yenidoğan ve pediatrik nefroloji konseyinde doğum kararı alındı. 2100 g, 9/10 Apgarlı erkek bebek doğurtuldu. Postpartum erken dönemde ve 2. ayda yapılan cerrahi sonrasında renal fonksiyonları normal seyretti.

Bulgular

Konjenital alt üriner sistem obstrüksiyonu pulmoner hipoplazi ve neonatal ölüme neden olan ciddi oligohidramniyosla sıklıkla birliktelik gösterir. Hayatta kalan olguların %25–30’unda 5 yaşına kadar diyaliz ve renal transplantasyon gerektiren son dönem böbrek yetersizliği gelişmektedir. Postnatal müdahale üriner obtrüksiyonu düzeltmesine rağmen obstrüksiyona bağlı gelişen pulmoner hipoplazi ve renal hasar için genellikle geç kalınmış bir prosedür olarak değerlendirilmektedir. İn-utero perkütan VAS bu tür vakalarda günümüzde en yaygın antenatal tedavi seçeneği olarak görünmektedir. Yaşam oranlarını artırmasına rağmen VAS’ın uzun dönem renal fonksiyonlar üzerine etkisi tartışmalıdır. Olguların %40’ında işleme bağlı komplikasyon bildirilmiştir. VAS 18. gebelik haftasından sonra oligo-anhidramniyos gelişen ancak renal displaziye ait ultrasonografik bulgusu olmayan, ardışık fetal idrar örneklemesi iyi prognozlu olan Evre 2 hastalara önerilmektedir. Amniyotik sıvının normal sınırlarda olduğu Evre 1 hastalara ve aynı zamanda renal displazi ve anormal fetal idrar örneklemesi olan Evre 3 hastalara önerilmemektedir. Pulmoner gelişimin hayati öneme sahip olduğu 16–18. gebelik haftalarında VAS uygulanarak oligohidramniyosun tedavi edilmesinin pulmoner hipoplazi gelişimini önlediği, perinatal mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Ancak işlem uzun dönem renal sonuçları belirgin değiştirmemiştir. Renal parankimal hasarın tanı esnasında geliştiği ve geri dönüşümsüz olduğu düşünülmektedir. Antenatal müdahale için hastalığın ciddiyetine dair daha tanımlayıcı skorlama sistemlerinin ya da kalıcı hasar gelişmeden müdahaleden fayda görebilecek hastaların seçimi için daha net tanımlayıcı kriterlerin geliştirilmesi müdahalenin gelecekteki başarısını artıran etkenler olarak gözükmektedir.

Sonuç

Posterior üretral valv, alt üriner sistem obstrüksiyonunun sık görülen bir nedenidir, ciddi morbidite ve mortalite ile birliktelik gösterir. Prenatal tanı ve aileye danışmanlık verilerek uygun hastalarda yapılan müdahale pre-postnatal mortalite ve morbiditeyi azaltmakta yararlıdır.

Anahtar Kelimeler

Alt üriner sistem obstrüksiyonu, posterior üretral valv, vezikoamniyotik şant, oligohidroamniyos.