Mesane duvar invazyonu olan plasenta percreta vakalarında veziko-istmik sütür tekniği

Amaç

Mesane invazyonu olan plasenta perkreta (PP) olguları, gebeliğin nadir görülen bir komplikasyonu olup, hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilmektedir. Sezaryen histerektomi (SH) sırasında veziko-istmik alanı ayırmaya çalışmak ciddi kanamalara ve kontrolsüz mesane yaralanmalarına neden olabilir. Burada veziko-istmik alanın diseksiyonu yapılmadan gerçekleştirilen SH tekniği anlatılmakta ve bunun için kullanılabilecek yeni bir cerrahi yaklaşım sunulmaktadır.

Yöntem

Konya Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda Ocak 2007–Ocak 2017 tarihleri arasında antenatal dönemde PP tanısı alan ve elektif şartlarda SH uygulanan hastalar çalışmaya dahil edildi (Şekil 1 SB-28). Mesane duvar invazyonu olan hastalara histerektomi yapılırken 2 farklı yöntem uygulandı. Bir grup hastaya SH’ye parsiyel mesane rezeksiyonu (PMR) eklenirken, diğer gruba veziko-istmik alan diseksiyonu yapılmaksızın SH ve veziko-istmik sütür (VIS) uygulanmıştır. Her iki yöntemin ameliyat süreleri, ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobin değerleri, kan transfüzyon ihtiyaçları, hastanede kalış süreleri karşılaştırılmıştır. Cerrahi teknik: PP ön tanısı olan tüm hastalara ameliyat öncesinde sistoskopiyle bilateral üreter kateterleri yerleştirildi (Şekil 2 SB-28). Tüm PP şüphesi olan hastalarda ortahat abdominal insizyon kullanılmıştır. Fundal insizyon yoluyla fetüsün çıkarılmasından sonra, plasenta in-situ olarak yerinde bırakılıp insizyon kapatıldı. Ligamentum ovarii propriumu klemplendi, kesildi ve bağlandı. Uterin arter klempleme alanını belirlemek üzere, üstte veziko-istmik alana müdahale etmeden mesane trigonuna doğru ilerlendi. Uterin arterleri klemplemeden önce, servikal seviyeyi belirlemek için kibar bir vajinal muayene ile serviko-istmik geçiş bölgesi belirlendi. Bilateral uterin arterler bu seviyeden klemplendi. Bu aşamada yetersiz mesane diseksiyonu olan hastalarda iki farklı yöntem kullanıldı. Öncelikle bu hastalarda mesane fundusundan 3 cm’lik sistotomi yapıldı (Şekil 3 SB-28). Bu aşamada VİS uygulanacak hastalara, önceki sezaryen kesi yerinden ikinci bir kesi yapıldı ve plasenta çıkarıldı. Üreter kateterleri yardımıyla mesaneye üreter girişini koruyarak intrakaviter sütür konuldu (Şekil 3 SB-28). Bunu takiben, istmus posteriora doğru dairesel olarak kesildi ve SH tamamlandı. PMR yapılan hastalardaysa, mesane ve serviks arasındaki perkreta bölgesinin alt sınırı tanımlanmıştır (Şekil 4 SB-28). Klempler her iki tarafta uterin arter altına yerleştirdikten sonra, histerektomi tamamlanmıştır.

Bulgular

Mesane invazyonu olan 19 hastaya SH uygulandı. Oniki olguya SH+VIS ve diğer 7 hastaya SH+PMR uygulandı. Her iki gruptaki hastaların demografik verileri ve cerrahi sonuçları Tablo 1 ve 2 SB-28’de gösterilmiştir. SH+PMR grubunda ameliyat süresi 96.6±13.0 dk, SH+VIS grubunda 86.9±8.6 dk idi (p=0.25). Gruplar arasında ortalama hastanede kalış süreleri farklı değildi (SH+VIS grubunda 4.1±2.8 gün, SH+PMR grubunun 5.1±3.5; p=0.49). Preoperatif hemoglobin değerlerinde iki grup arasında fark yoktu. Postoperatif hemoglobin ve kan transfüzyonu sayısı iki grup arasında anlamlı fark yoktu (SH+VIS ve SH+PMR gruplarında sırasıyla 2.5±0.5 g/dl’ye karşılı 2.8±0.4 g/dl; p=0.51, 2.85±2.1’e karşılık 2.55±2.2; p=0.55).

Sonuç

VIS tekniği, mesane invazyonu olan PP vakalarında veziko-istmik alanın diseksiyonu, buna bağlı gelişecek kanamalar ve kontrolsüz mesane yaralanmalarından uzak kalarak ciddi bir cerrahi tecrübe gerektirmeksizin SH yapılmasında etkili ve ümit verici bir yöntemdir.

Anahtar Kelimeler

Mesane invazyonu, plasenta percreta, veziko-ismik sütür.