Birinci trimesterde intrafetal lazer tedavisi uygulanan twin reversed arterial perfüzyon (TRAP) sekansı vakası

Amaç

Twin reversed arteriyel perfüzyon (TRAP) sekansı, monokoryonik gebeliklerin nadir görülen bir komplikasyonu olup, normal bir ikiz eşi (pump twin) tarafından perfüze edilen bir akardiyak ikiz eşi varlığı ile karakterizedir. Perfüzyon, genellikle ortak bir kord insersiyon yerinden arterioarterial anastomozlar aracılığıyla retrograd bir şekilde ortaya çıkar. TRAP sekansı gebeliklerinin karakteristik özelliği olan bu vasküler düzenleme, pump ikizinde hiperdinamik dolaşım ve progresif kalp yetmezliğine yol açar. Pump ikiz eşinin kaybını önlemek için anastomozların kord koagülasyonu, kord ligasyonu ve fotokoagülasyonu gibi farklı fetoskopik tekniklerin yanı sıra radyofrekans ablasyonu ve intrafetal lazer tedavisi gibi intrafetal yöntemler de ileri sürülmüştür. TRAP ikizine ultrason eşliğinde 18 gauge bir iğne ile gerçekleştirilebilen intrafetal lazer ablasyonu uygulanması ile TRAP sekansına erken müdahale mümkün olmuştur. İlk trimesterde intrafetal lazer ablasyonu deneyimi sınırlı olmasına rağmen, bu prosedürün fizibilitesi bir dizi çalışmada gösterilmiştir. Biz de birinci trimesterde tanı koyduğumuz ve intrafetal lazar ablasyonu uyguladığımız TRAP sekansı vakasını sunmayı maçladık.

Olgu

30 yaşında, gravida 2 parite 1, son adet tarihine göre 12 haftalık gebeliği olan, obstetrik ve medikal öyküsünde özellik olmayan hasta dış merkezde rutin gebelik kontrolünde monokoryonik diamniyotik ikiz gebelik ve ikiz eşinin missed abortus olduğunun saptanması üzerine hastanemizin prenatal tanı ve tedavi ünitesine refere edildi. Hastanın yapılan muayenesinde monokoryonik diamniyotik ikiz gebelik olduğu missed abortus olan ikiz eşinde fetal kardiyak aktivite yokluğuna rağmen fetüse kan akımının olduğu izlenmesi üzerine TRAP sekansı akardiyak ikiz tanısı konuldu. Akardiyak ikiz eşinde gövde ve ekstremite gelişimi olmakla birlikte baş ve yüzünün kısmen geliştiği (akardiyak anceps) ve hidropik görünümde olduğu saptandı (Şekil 1 PB-27). Ailenin mevcut durum ve olası prognoz hakkında bilgilendirilmesinin ardından 2 hafta sonra kontrol muayeneye çağrılan hasta gebeliğin 14. haftasında bulguların persiste etmesi üzerine intrafetal lazer tedavisi için prenatal cerrahi olanağı olan dış merkeze yönlendirildi. Hastaya dış merkezde umblikal arterin ultrason eşliğinde lazer intrafetal koagülasyonu işlemi lokal anestezi olmaksızın 18-gauge iğneye yerleştirilen diode lazer fiberin (400 nm, 20–60 Watt, Medilas D Multibeam; Dornier MedTech) akardiyak ikizin pelvik bölgedeki umblikal arterine uygulanması ile yapıldı. İntrafetal lazer fotokoagülasyon işlemi renkli Doppler ile kan akışının durduğunu gösterene kadar, 40 watt sürekli dalganın beş saniyelik patlamalar şeklinde aralıklı olarak uygulanması ile gerçekleştirildi (Şekil 2 PB-27). Operasyon sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişmeyen hasta 2 hafta ara ile ultrasonografi kontrollerine çağrıldı. Kontrollerinde akardiyak ikizinde kan akımının kesildiği ve kitle boyutunun küçüldüğü izlenirken pump ikizin takiplerinde patolojik bulgu izlenmedi. Şu an gebeliğin 26. haftasında olan hastada gebeliği komplike eden ek maternal veya fetal komplikasyon gelişmemekle birlikte gebelik takipleri sürmektedir.

Sonuç

Erken gebelikte TRAP sekansı için intrafetal lazer tedavisinin ilk tanımlanmasından bu yana, çok sayıda klinisyen bu tekniği benimsemiştir. Bu hastaların birinci trimester yönetiminde bazı TRAP vakalarının tedaviye ihtiyaç duymayabileceği, spontan erken fetal ölüm olasılığı ve prosedürle ilişkili riskler göz önüne alınarak aile bilgilendirilmeli ve tedavi planına aile ile birlikte karar verilmelidir.

Anahtar Kelimeler

Fetüs, lazer fotokoagülasyon, prenatal ultrasonografi, TRAP sekansı.