Sezaryen ile ilişkili kan nakli riskini artıran durumlar: Tek merkezli kohort çalışması

Amaç

Bu çalışma, sezaryen doğum yapan hastalarda kan nakli olma olasılığını artıran durumları tanımlamayı amaçlamaktadır.

Yöntem

Çalışma, Konya’da bulunan bir üniversite hastanesinde Ocak 2016 ve Mayıs 2020 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmaya sezaryen doğum yapan gebeler dahil edildi. Uygun 4303 hastanın 188’i nakil grubunda iken 4115’i nakil olmayan grupta idi. Potansiyel karıştırıcı faktörler için lojistik regresyon analizi yapıldı.

Bulgular

Bu çalışmada toplam 4303 uygun hasta değerlendirildi. Nakil olmayan grupta 4115 (%95.6) hasta yer aldı. Nakil grubu ise 188 (%4.4) hastadan oluşmaktaydı. Nakil olasılığı; plasenta previa, plasenta akreta spektrumu, trombositopeni, preoperatif anemi, 4500 gramın üzerinde makrozomi ve çoğul gebeliği olan gebelerde daha yüksekti [düzeltilmiş OR değerleri (%95 CI) sırasıyla 10.58 (aralık: 4.75–23.57), 7.75 (aralık: 3.22–18.61), 7.85 (aralık: 3.46–17.79), 5.71 (aralık: 4.21–7.74), 4.22 (aralık: 1.21-14.67) ve 2.10 (aralık: 1.18-3.72)]. Makrozomi seviyesi 4000–4500 gram arasında olan, uterin fibroid, preeklampsi, erken membran rüptürü, daha önce sezaryen geçmişi ve gestasyonel diabetes mellitus olan hastalarda nakil olasılığında artış olmadı.

Sonuç

Plasenta previa, plasenta akreta spektrum, trombositopeni, preoperatif anemi, 4500 gramın üzerinde makrozomi ve çoğul gebelikler, nakil olasılığını artırmaktadır. Bu tür hastalarda perioperatif kan hazırlığı hayati öneme sahiptir. Nakil olasılığını azaltmak için gebelik esnasında aneminin önlenmesi çok önemlidir.

Anahtar Kelimeler

Kan nakli, sezaryen, peripartum hemoraji, postpartum hemoraji.

Giriş

Obstetrik hemoraji, üreme çağındaki kadınlarda hala morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir.[1] Sezaryenin bu konuda önemli bir neden olduğu düşünülmektedir.[2] Sezaryen oranları tüm dünyada artmaktadır.[3] Peripartum hemorajide, annenin durumu hızlı bir şekilde kötüleşebilir ve ihtiyaç anında kan ürünlerinin olmaması halinde maternal ölüm dahil birçok komplikasyon gerçekleşebilir. Bazı çalışmalar, plasenta anomalileri ve preoperatif maternal anemi gibi patolojilerin sezaryen operasyonlarında kan nakli olasılığını artırdığını göstermektedir.[4–7] Daha önceki sezaryen sayısı, çoğul gebelikler, makrozomi ve uterin fibroid gibi durumların nakil olasılığını artırıp artırmadığı konusunda literatürde çelişkili bilgiler bulunmaktadır. Ancak sezaryen operasyonlarında kan nakli riskini değerlendiren kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur.
Kan nakli için hangi hastaların hazırlanması gerektiği konusunda hala fikir birliği bulunmamaktadır. Preoperatif kan nakli hazırlığı, çoğu merkezde sezaryen operasyonu için tüm hastalarda yapılmaktadır.[8,9] Fakat dünyanın birçok bölgesinde kan ve kan ürünlerinin edinilmesi konusunda güçlükler yaşanmaya devam etmektedir. Öte yandan, artan sezaryen oranları dikkate alınırken, gereksiz kan hazırlığı hem kan stoklarının azalmasına hem de maliyetlerde artışa yol açacaktır.
Çalışmamızın amacı, üçüncü basamak bir merkezde sezaryen doğum yapan hastalarda kan nakli yapılması olasılığını artıran durumları değerlendirmektir. Preoperatif olarak bilinmeyen faktörlerin (adezyon, atoni, T biçimi insizyon vb.) değerlendirilmesini çalışmamızın kapsamı dışında tuttuk.

Yöntem

Bu çalışma, yılda 5000 doğum içindeki komplike olguların bulunduğu Konya’daki bir üniversite hastanesinde gerçekleştirildi. Çalışma Üniversite Etik Kurulu tarafından onaylandı (Karar no: 2020/2808); Helsinki Bildirgesi ve iyi klinik uygulamalarına uygun olarak gerçekleştirildi. Ocak 2016 ile Mayıs 2020 tarihleri arasında gerçekleşen tüm doğumlar elektronik veri tabanında analiz edildi. Gebeliğin 24. haftasından önce doğum yapan, doğumu vajinal olarak gerçekleştirilen ve verileri eksik olan tüm hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bunlara ek olarak, biri vajinal yolla diğeri ise sezaryen ile doğan ikizlere gebe olan 3 hasta da çalışmaya dahil edilmedi.
Gestasyonel yaş son adet tarihine göre hesaplandı ve 12. haftadan önce erken aşama ultrason ile teyit edildi. Tüm hastalar için yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), gebelik haftası, obstetrik geçmiş, preoperatif ve postoperatif hemoglobin değerleri ve perioperatif kan nakli yapılıp yapılmadığı gibi bilgiler, operasyondan önceki en fazla yedi gün içinde yapılan tam kan sayımıyla birlikte kaydedildi. En az sekiz saat önce sezaryen kararı veren hastalar “elektif sezaryen” olarak tanımlandı. Tüm diğer sezaryenler ise “acil sezaryen” olarak tanımlandı. Preoperatif olarak birden fazla tam kan sayımı yapıldıysa, doğum zamanına en yakın olan değerler kaydedildi. Anemi, 11 g/dL’nin altındaki hemoglobin değeri olarak tanımlandı.[10,11] Trombositopeni ise 100 k/µL’nin altındaki trombosit değeri olarak tanımlandı. Sadece uterin fibroidi 5 cm’den büyük olan gebeler uterin fibroid kriterine dahil edildi. Preeklampsi tanısı, son American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) bülteninde belirtilen kriterlere göre konuldu.[12]
Gebeliğin 20. haftasından sonra yeni başlangıçlı hipertansiyonu ve proteinürisi olan gebeler preeklampsi olarak tanımlandı. Ayrıca, proteinürisi olmasa da yeni başlangıçlı hipertansiyonu ve uç organ hasarı olan gebeler de bu gruba dahil edildi. Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) için American Diabetes Association kriterlerine göre tanı konuldu.[13] Buna göre tanı, 24. ve 28. haftalar arasında tek adımlı 75 g OGTT veya iki adımlı 100 g OGTT testleriyle konuldu.
Plasenta previa, plasenta akreta spektrumu (PAS) ve polihidramniyos tanıları, Samsung H70 (Hampshire, Birleşik Krallık) veya Voluson E8 (GE Healthcare, Chicago, IL, ABD) ultrason cihazları ile konuldu. Plasenta previa, tüm internal osu kaplayan plasenta olarak tanımlandı. PAS tanısı, ultrasonda görülen çoklu plasental lakünlere, mesane hattının kesilmesine, net bölge kaybına, miyometriyal incelmeye, anormal vaskülariteye ve plasental çıkıntıya göre konuldu. Bu tanılar, perioperatif veya patolojik olarak teyit edildi.[14] Polihidramniyos, ≥8 cm uzunluğunda en derin tek cep ölçümü olarak tanımlandı.
Kontrol hemoglobin değerleri, çalışmanın gerçekleştirildiği klinikteki sezaryen operasyonundan yaklaşık 24 saat sonra ölçüldü. Kan nakli kararı, hastanın hayati bulgularına, tahmini perioperatif kanama miktarına ve intraoperatif hemoglobin seviyeleri veya 7 g/dL’nin altındaki postoperatif hemoglobin seviyesine göre verildi. Nakil endikasyonları operasyon esnasında bir anestezi uzmanı tarafından veya postoperatif dönemde obstetrisyenler tarafından belirlendi. Sezaryen operasyonu esnasında veya postoperatif 24 saate kadar kan nakli yapılan kadınlar “nakil grubu” olarak tanımlandı. Tüm diğer hastalar ise “nakil olmayan grup” olarak tanımlandı.

İstatistiksel analiz

Tüm veriler Statistical Package for the Social Sciences, SPSS sürüm 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) ile analiz edildi. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testiyle değerlendirildi. Kategorik verilerin analizi için ki kare testi, sürekli değişkenler için Student t testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Düzeltilmiş olasılık oranı ve %95 güven aralıkları, potansiyel karıştırıcı faktörler için lojistik regresyon ile hesaplandı. 0.05 seviyesindeki p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Post hoc güç analizi için G* Power 3.1 programı (Düsseldorf, Almanya) kullanıldı. Çalışmanın a hata olasılığı, etki boyutu ve gücü sırasıyla 0.05, 0.5 ve 0.99 idi.

Bulgular

Çalışmada toplam 4303 uygun hasta değerlendirildi. Nakil olmayan grupta 4115 (%95.6) hasta mevcutken, nakil grubunda 188 (%4.4) hasta mevcuttu (Şekil 1). Kan nakli miktarı 1 ile 6 ünite arasındaydı. En yüksek nakledilen kan sıklığı 2 (%60.6) olarak belirlendi (Şekil 2).
Nakil grubu daha düşük ortalama yaşa sahipti (29.0±6.0’a karşılık 27.9±6.0, p=0.007). Ayrıca, çoğul gebelik oranları nakil grubunda daha yüksekti (%3.7’ye karşılık %7.4, p=0.010). Preoperatif hemoglobin ve hematokrit değerleri nakil grubunda daha düşüktü (p değerleri sırasıyla <0.001 ve <0.001). Gruplar, VKİ, gravida, parite, daha önceki sezaryen sayısı ve endikasyonlar bakımından homojen şekilde dağılmıştı (Tablo 1).
İki grup arasında GDM, preeklampsi, PROM, acil sezaryen, genel anestezi ve doğum ağırlığı bakımından anlamlı fark yoktu. Plasenta previa, PAS, ablasyo plasenta ve 4500 gramın üzerindeki bebeklerin oranları nakil grubunda daha yüksekti (p değerleri sırasıyla <0.001, <0.001, <0.001 ve 0.043). Nakil grubundaki gebeler, daha erken gebelik haftasında doğum yaptı (medyan değeri 38.0’a karşılık 37.6, p<0.001) (Tablo 2).
Lojistik regresyon analizinde, nakil olasılığı plasenta previa, PAS, trombositopeni, preoperatif anemi, 4500 gramın üzerinde makrozomi ve çoğul gebelik durumunda daha yüksek bulundu [düzeltilmiş OR değerleri (%95 CI); sırasıyla 10.58 (aralık: 4.75–23.57), 7.75 (aralık: 3.22– 18.61), 7.85 (aralık: 3.46–17.79), 5.71 (aralık: 4.21–7.74), 4.22 (aralık: 1.21–14.67) ve 2.10 (aralık: 1.18–3.72)]. Makrozomi (>4000 g), uterin fibroid, preeklampsi, PROM, daha önceki sezaryen doğumlar ve GDM durumunda nakil olasılığında artış yoktu (Tablo 3).

Tartışma

Bu çalışma, kan nakli olma olasılığını artıran durumların bazılarını net bir şekilde belirlemektedir. Preoperatif anemi, plasenta previa, PAS, trombositopeni, 4500 gramın üzerinde makrozomi ve çoğul gebelikler, yüksek kan nakli olma riskine sahip olduğunu tespit ettiğimiz hastalardaki endikasyonlardır.
Sezaryen ile ilişkili nakil oranları, farklı çalışmalarda %0.53 ila %20 arasında büyük oranda değişmektedir.[6,7,9,15] Bunun nedeni, çalışmanın gerçekleştirildiği ülkelerdeki sosyo-ekonomik durum, anemi oranları veya hekimlerin nakil için farklı yönelimleri gibi faktörler olabilir. Nakil yaklaşımının klinisyenler arasında büyük ölçüde değiştiği gösterilmiştir.[16] Çalışmamızda nakil oranları %4.4 olarak bulundu. Preoperatif anemi, kan nakli riskini artıran en önemli faktörlerden biridir ve gebelik boyunca anemi ile mücadelenin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda, preoperatif anemisi olan gebelerde kan nakli olasılığı 5.7 kat artmıştır. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Birleşik Krallık) ve Fransız College of Gynecologists and Obstetricians, gebelerde hemoglobin seviyesinin 8 g/dl ve üzerinde olması gerektiğini önermiştir.[17] Preoperatif aneminin tedavi edilmesi, sezaryen operasyonlarında kan naklini azaltmak için alınacak en önemli tedbirlerden biridir.
Cerrahi prosedürlerden önce hemoglobin sayısının 100 k/µL’nin (bazı çalışmalara göre 70 k/µL’nin) altında olmasının hemoraji riskini artırdığı bilinmektedir.[18,19] Tahmin edileceği üzere, çalışmamızda trombositopenili hastalarda nakil olasılığını 7.8 kat daha yüksek bulduk.
Tüm uterusun genişlemesinin nedenlerinden biri olduğundan, çoğul gebeliklerin postpartum hemoraji için bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir.[4,5] Çalışmamızda, nakil olasılığının çoğul gebeliklerde daha yüksek olduğunu belirledik (düzeltilmiş OR=2.10; %95 CI 1.18–3.72). Plasental yatak boyutu çoğul gebeliklerde daha büyük olduğundan, atoni olmasa da daha fazla kanama olması şaşırtıcı olmayacaktır. Ancak Akinlusi ve ark. çalışmalarında çoğul gebeliklerin, sezaryen operasyonlarında kan nakli yapılması olasılığını artırmadığını bildirmiştir (kaba OR=1.25; %95 CI 1.25–4622.06).[9] Artmış uterus hacminin bir diğer nedeni olan polihidramniyos da atoni için bir risk faktörüdür. Ancak çalışmamızda polihidramniyoslu gebelerde kan nakli olasılığında bir artış tespit etmedik.
Uterus hacmindeki artışın bir diğer sebebi, gestasyonel yaştan bağımsız olarak 4000 veya 4500 gramın üzerindeki doğum ağırlığı olarak tanımlanan makrozomidir.[20] Yapılan bir çalışmada, makrozomik fetüslere sahip gebelerde postpartum hemoraji riskinde artış tespit edilmiştir (OR 3.18; %95 CI 2.47–4.10);[21] bu nedenle, 4500 gramın üzerindeki bebeklerin sezaryenle doğumunda nakil riski daha yüksek bulunmuştur. Fakat 4000–4500 gram ağırlığındaki makrozomik bebeklere sahip gebelerde nakil riskinde artış saptanmamıştır.
Daha önceki sezaryen sayısında artışın kan nakli üzerindeki etkisi bakımından literatürde çelişkili çalışmalar mevcuttur. Rouse ve ark. 2006 yılında yaptıkları çalışmada, sezaryen doğum sayısı arttıkça nakil riskinin arttığını bulmuştur.[6] Abdelazim ve ark., ikinci kez sezaryen doğum yapan gebelere kıyasla üçüncü kez sezaryen doğum yapan gebelerde kan nakli riskini 4.7 kat daha yüksek bildirmiştir.[2] Bazı çalışmalarda, daha önceki sezaryen sayısında artışın postpartum kanama riskini artırmadığı bulunmuştur.[15,22] Çalışmamızda, sezaryen doğum sayısının nakil riskini artırdığına yönelik hiçbir kanıt bulmadık. Daha önceki sezaryen doğum sayısının yüksek olduğu ülkelerde, obstetrisyenlerin deneyimi ve kliniğin nakil alışkanlıkları bu farklılıklarda etkili olabilir.
Çok merkezli bir çalışmada, uterin fibroidlerin sezaryen doğum ve gebelerde postpartum hemoraji riskini artırdığı bildirilmiştir.[23] Fibroidlerin boyutunun ve konumunun belirleyici olduğu bazı çalışmalarda, 5 cm’nin üzerinde olan uterin fibroidlerde kan nakli olasılığında artış bulunmuştur.[24] Çalışmamızda, uterin fibroidleri 5 cm veya üzerinde olan gebelerde sezaryen operasyonu yapıldığında kan nakli olasılığında herhangi bir artış yoktu. Fibroidlerin konumu, sayısı ve insizyon bölgesine olan mesafesi gibi çok sayıda karıştırıcı faktör nedeniyle fibroidli gebelerde kanama riskini belirlemek güçtür.
Sezaryen ve normal vajinal doğumların birlikte değerlendirildiği bir çalışmada, peripartum kan nakli riski hipertansiyon varlığında daha yüksek bulunmuştur (OR=2.41; %95 CI 2.29–2.53).[25] Bizim çalışmamızda ise nakil oranı preeklamptik hastalarda artmamıştır. Bunun nedeni, çalışmamızda sadece sezaryen ile doğum yapan kadınları değerlendirmemiz olabilir.
Kan nakli yapılan hastaların açlık glikoz seviyeleri yüksek bulunmuş olsa da, bu konuyla ilgili yeterli çalışma mevcut değildir.[25] Çalışmamızda GDM’nin kan nakli riskini artırmadığını belirledik.
Bu çalışmanın güçlü yanı, üçüncü basamak bir merkezde birçok karıştırıcı faktör (polihidramniyos, PROM, miyoma uteri, makrozomik vb.) yönünden yeterli sayıda olguda sezaryen ile ilişkili nakil yapılan hastaların değerlendirilmiş olmasıdır.
Çalışmamızın kısıtlamaları da vardır. Bu kısıtlamalar; tek merkezli, retrospektif olması ve kan nakli yapılan hastaların alt gruplara ayrılmaması ve nakledilen miktara göre analiz edilmemesidir. Cerrahın deneyiminin de kanamada bir rol oynadığı bilinmektedir. Bu nedenle, farklı ekiplerin gerçekleştirdiği cerrahi işlemlerin olası karıştırıcı etkisinin de kısıtlamalar arasında olduğu düşünülebilir.[26]

Sonuç

Sonuç olarak, sezaryen operasyonlarında kan nakli riski ülkeler arasında büyük ölçüde değişiklik göstermektedir. Plasenta previa, PAS, trombositopeni, preoperatif anemi, >4500 g makrozomik ve çoğul gebeliği olan gebeler, bir sezaryen operasyonu öncesinde kan nakli için hazırlanmalıdır. Gebelik boyunca anemi ile mücadele etmek, sezaryen ile ilişkili nakil oranlarını azaltacaktır.

Kaynaklar

1. Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017;130:e168–e86. [PubMed] [CrossRef] 


2. Abdelazim I, Alanwar A, Shikanova S, Kanshaiym S, Farghali M, Mohamed M, et al. Complications associated with higher order compared to lower order cesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med 2020;33:2395–402. [PubMed] [CrossRef] 


3. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet 2018;392:1341–8. [PubMed] [CrossRef] 


4. Blitz MJ, Yukhayev A, Pachtman S, Reisner J, Moses D, Greenberg M, et al. 230: Factors associated with postpartum hemorrhage requiring blood transfusion in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2018;218:S150–S151. [CrossRef] 


5. Blitz MJ, Yukhayev A, Pachtman SL, Reisner J, Moses D, Sison CP, et al. Twin pregnancy and risk of postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal Med 2020;33:3740–5. [PubMed] [CrossRef] 


6. Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, Varner MW, Leveno KJ, Moawad AH, et al.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Blood transfusion and cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006;108:891–7. [PubMed] [CrossRef] 


7. Bao Y, Xu C, Qu X, Quan S, Dong Y, Ying H. Risk factors for transfusion in cesarean section deliveries at a tertiary hospital. Transfusion (Paris) 2016;56:2062–8. [PubMed] [CrossRef] 


8. Anorlu RI, Orakwe CO, Abudu OO, Akanmu AS. Uses and misuse of blood transfusion in obstetrics in Lagos, Nigeria. West Afr J Med 2003;22:124–7. [PubMed] [CrossRef] 


9. Akinlusi FM, Rabiu KA, Durojaiye IA, Adewunmi AA, Ottun TA, Oshodi YA. Caesarean delivery-related blood transfusion: correlates in a tertiary hospital in Southwest Nigeria. BMC Pregnancy Childbirth 2018;18:24. [PubMed] [CrossRef] 


10. Pavord S, Daru J, Prasannan N, Robinson S, Stanworth S, Girling J; BSH Committee. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol 2020;188:819–30. [PubMed] [CrossRef] 


11. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:201–7. [PubMed] [CrossRef] 


12. ACOG Practice Bulletin No. 202: gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2019;133:e1–e25. [PubMed] [CrossRef] 


13. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes–2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S14–S31. [PubMed] [CrossRef] 


14. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96. [PubMed] [CrossRef] 


15. Abbas S, Mughal S, Hussain SNF, Hossain N. Blood transfusion and high-order cesarean delivery; report from a developing country. Pak J Med Sci 2019;35:1520–5. [PubMed] [CrossRef] 


16. Matot I, Einav S, Goodman S, Zeldin A, Weissman C, Elchalal U. A survey of physicians’ attitudes toward blood transfusion in patients undergoing cesarean section. Am J Obstet Gynecol 2004;190:462–7. [PubMed] [CrossRef] 


17. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, Tzabazis A, Shander A, Goodnough LT, et al. National and international guidelines for patient blood management in obstetrics: a qualitative review. Anesth Analg 2017;124:216–32. [PubMed] [CrossRef] 


18. Fogerty AE. Thrombocytopenia in pregnancy: mechanisms and management. Transfus Med Rev 2018;32:225–9. [PubMed] [CrossRef] 


19. Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, Perneger TV, de Moerloose P. Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold. Obstet Gynecol 2000;95:29–33. [PubMed] [CrossRef] 


20. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol 2020;135:e18–e35. [PubMed] [CrossRef] 


21. King JR, Korst LM, Miller DA, Ouzounian JG. Increased composite maternal and neonatal morbidity associated with ultrasonographically suspected fetal macrosomia. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1953–9. [PubMed] [CrossRef] 


22. Butwick AJ, Ramachandran B, Hegde P, Riley ET, El-Sayed YY, Nelson LM. Risk factors for severe postpartum hemorrhage after cesarean delivery: case-control studies. Anesth Analg 2017;125:523–32. [PubMed] [CrossRef] 


23. Zhao R, Wang X, Zou L, Li G, Chen Y, Li C, et al. Adverse obstetric outcomes in pregnant women with uterine fibroids in China: a multicenter survey involving 112,403 deliveries. PLoS One 2017;12(11):e0187821. [PubMed] [CrossRef] 


24. Shavell VI, Thakur M, Sawant A, Kruger ML, Jones TB, Singh M, et al. Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids. Fertil Steril 2012;97:107–10. [PubMed] [CrossRef] 


25. Ouh Y-T, Lee K-M, Ahn KH, Hong S-C, Oh M-J, Kim H-J, et al. Predicting peripartum blood transfusion: focusing on pre-pregnancy characteristics. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19:477. [PubMed] [CrossRef] 


26. Dairo MD, Lawoyin TO, Onadeko MO, Asekun-Olarinmoye EO, Adeniji AO. HIV as an additional risk factors for anaemia in pregnancy: evidence from primary care level in Ibadan, Southwestern Nigeria. Afr J Med Med Sci 2005;34:275–9. [PubMed] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Olgu seçimi.
	Şekil 2. Nakledilen kan ünitelerinin dağılımı (pRBC: Paketlenmiş kırmızı kan hücresi).
	Tablo 1. Grupların temel özellikleri.
	Tablo 2. Obstetrik sonuçlar yönünden grupların karşılaştırılması.
	Tablo 3. Kan nakli için olasılık oranları.