Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN
1305-3132

Kuruluş
1993

Editor-in-Chief
​Cihat Şen, ​Nicola Volpe

Editors
Daniel Rolnik, Mar Gil, Murat Yayla, Oluş Api

Düşük riskli gebelerde servikal uzunluğun değerlendirilmesinde transvajinal ve transabdominal ultrason ve mesane doluluğu incelemesi

Feyza Nur İncesu Çintesun

Künye

Düşük riskli gebelerde servikal uzunluğun değerlendirilmesinde transvajinal ve transabdominal ultrason ve mesane doluluğu incelemesi . Perinatoloji Dergisi 2021;29(2):165-172 DOI: 10.2399/prn.21.0292012

Yazar Bilgileri

Feyza Nur İncesu Çintesun

  1. Konya City Hospital, University of Health Sciences Department of Obstetrics and Gynecology SELÇUKLU TR
Yazışma Adresi

Feyza Nur İncesu Çintesun, Konya City Hospital, University of Health Sciences Department of Obstetrics and Gynecology SELÇUKLU TR, [email protected]

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 10 Temmuz 2021

Kabul Edilme Tarihi: 02 Ağustos 2021

Erken Baskı Tarihi: 02 Ağustos 2021

Yayınlanma Tarihi: 10 Eylül 2021

Çıkar Çakışması

Fon Desteği: Bu çalışma herhangi bir resmi, ticari ya da kar amacı gütmeyen organizasyondan fon desteği almamıştır.
Etik Standartlara Uygunluk: Yazarlar bu makalede araştırma ve yayın etiğine bağlı kalındığını, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na ve fikir ve sanat eserleri için geçerli telif hakları düzenlemelerine uyulduğunu ve herhangi bir çıkar çakışması bulunmadığını belirtmiştir.

Amaç
Servikal uzunluk, servikal yetersizliği ve preterm doğumu öngörmede kullanılan önemli bir ultrasonografi belirtecidir. Bu çalışmadaki amacımız, transabdominal ve transvajinal servikal uzunlukları üç trimesterde karşılaştırmak ve mesane doluluğunun transabdominal ölçümler üzerindeki etkisini araştırmaktı.
Yöntem
Bu çalışma, prospektif kesitsel bir çalışma olarak planlandı ve hastaneye başvuran ve gebeliğin 11–37. haftaları arasında olan düşük riskli gebeler çalışmaya dahil edildi. Hastalar trimesterlerine göre üç gruba ayrıldı ve hastaların servikal uzunlukları, önce dolu ve ardından boş mesaneyle, önce transabdominal, ardından transvajinal ultrason ile değerlendirildi.
Bulgular
Ortalama servikal uzunluk birinci trimesterdeki hastalarda 45.6±7.0 cm, ikinci trimesterdeki hastalarda 42.8±7.0 cm ve üçüncü trimesterdeki hastalarda 41.0±8.5 cm olarak ölçüldü. Transvajinal servikal uzunluk üç trimesterde de en uzun olmasına rağmen, mesane doluyken transvajinal ve transabdominal ultrason arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Mesane boşken transabdominal ultrason ile transvajinal ultrason karşılaştırıldığında, transvajinal ölçümlerin her trimester istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun olduğu bulundu (p<0.05). Parite sayısının, fetal prezentasyonun ve obezitenin mesane doluyken transabdominal veya transvajinal değerlendirmeyi etkilemediği bulundu (p>0.05).
Sonuç
Mesane doluyken transabdominal ve transvajinal değerlendirme, üç trimesterde de benzer bulunmuştur. Mesane doluyken transabdominal ultrason, düşük riskli hastalarda her trimesterde servikal uzunluğu ölçümü için güvenle kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler

Servikal uzunluk, preterm doğum, transabdominal, transvajinal, ultrason.

Giriş
Preterm doğum, gebelik esnasında hastaneye yatışın en yaygın nedenlerinden biridir. Preterm doğum insidansı, ileri maternal yaş, yardımcı üreme teknikleri ve çoklu gebelik prevalansı nedeniyle son yıllarda artış göstermiştir.[1] Bu durumun doğru şekilde tespit edilmesi önemlidir, çünkü prematürite perinatal morbidite ve mortalitenin temel nedenidir.[2] Servikal uzunluk, preterm doğum tehdidiyle ters orantılıdır; servikal uzunluk kısaldıkça prematürite riski artar.[3] Servikal uzunluk, transvajinal (TV), transabdominal (TA) veya transperineal ultrasonografi ile ölçülebilir. Uygulama kolaylığı ve yüksek hasta konforu nedeniyle TA yaklaşımı öne çıkmaktadır, fakat servikal uzunluk ölçümü için TV sonografi TA sonografiye kıyasla yüksek frekanslı prob ile serviksin net görüntülenmesi avantajına sahiptir.
Yapılan çalışmalar, TV ultrason ile servikal uzunluk ölçümünün TA ultrasondan üstün olduğunu bildirmektedir; ancak servikal tarama için en iyi yaklaşıma yönelik bir fikir birliği bulunmamaktadır. Ayrıca, literatürde genel kapsamlı tarama hakkında çelişkili veriler mevcuttur. Bazı uzmanlar genel kapsamlı taramayı desteklerken, bazı uzmanlar ise servikal taramanın bir TA değerlendirmede ilk trimesterde kısa serviksli kadınlar ile kısıtlandırılması gerektiğini öne sürmektedir.[4–7] Birinci trimesterde servikal uzunluğun TA değerlendirmesi hassasiyetinin kısa serviks varlığında %10 olarak bildirildiği dikkate alındığında,[8] bu yöntem ile kısa serviksli bazı hastalar gözden kaçırılacaktır. Bir çalışmada, TA ultrasonun kısa serviksli hastaların %57’sinde fazla tahmin edildiği (<25 mm) bildirilmiştir.[9] Bu nedenle American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), preterm doğum geçmişi olan gebeler için ikinci trimesterin başlangıcında TV ultrason ile rutin servikal uzunluk taraması önermektedir.[10] Preterm doğum öncesi gebelerde servikal uzunluk taraması yapmak tartışmalıdır ve genel kapsamlı servikal uzunluk taraması yapmaya karar veren hekimlerin katı kurallara uyması gerekir.[4]
TV ultrason ile servikal uzunluk ölçümü özellikle yüksek riskli hastalarda daha güvenilir görünse de, hastanın gizlilik yönünden hassas olması veya muayene için kısıtlı süre olması durumunda TA ultrason da tercih edilebilir. Literatürde, TA ve TV yöntemleri genellikle aynı trimesterdeki gebelerde karşılaştırılmıştır.[1,3,8,11] Endoservikal kanalın daha görünür olması nedeniyle doğru TA değerlendirme için mesane doluluğunun önemli olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.[12] Ancak, aşırı dolu mesanenin servikse baskı uygulayarak servikal uzunluğu artırabileceğini[13] veya mesane doluluğunun servikal uzunluk ölçümlerini etkilemediğini[1,14] gösteren çalışmalar da mevcuttur. Ayrıca, mesane doluluğunun servikal uzunluk üzerindeki etkisini araştıran çalışmalar tek bir trimester ile sınırlandırılmıştır. Düşük riskli hastalarda gebelik boyunca servikal uzunluğu ölçmek için hangi yöntemin tercih edilmesi gerektiği veya mesane doluluğunun TA taramalarda gerekli olup olmadığı konusunda literatürde çelişkili veriler mevcuttur. Çalışmamızda amacımız, TA ve TV ultrason kullanarak servikal uzunluk ölçümlerini ve gebeliğin tüm trimesterlerinde mesane doluluğunun TA ölçümler üzerindeki etkisini araştırmaktı.
Yöntem
Çalışma tasarımı ve hasta seçimi
Bu prospektif kesitsel çalışma, Nisan 2021 ve Haziran 2021 tarihleri arasında Konya Şehir Hastanesine başvuran düşük riskli gebelerle gerçekleştirildi. Çalışmanın onayı yerel etik kurulundan alındı (İzin no: 2021/3212). Tüm katılımcılar çalışma hakkında bilgilendirildi ve yazılı aydınlatılmış onamları alındı. Çalışmaya dahil etme kriterleri şöyleydi: 18 ile 40 yaş arasında olan ve gebeliğin 11 ile 37. haftaları arasındaki tekil gebelikler. Plasenta previa, alt yerleşimli plasenta, kısa serviks (<25 mm), servikal serklaj ve gömülü ovül, progesteron kullanımı, preterm doğum geçmişi ve mevcut gebelik esnasında preterm doğum tehdidi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastalar, 11–14., 15–28. ve 29–37. gebelik haftası olarak üç gruba ayrıldı. Tüm hastalardan detaylı öykü alındı ve vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplandı. VKİ değeri >30 kg/m2 olan hastalar obez kabul edildi. Fetüsün gestasyonel yaşı son adet tarihine veya birinci trimester ultrasonuna göre belirlendi.
Servikal uzunluk ölçümü
Servikal uzunluk ölçümleri daha önceki çalışmalarda açıklanan protokole göre gerçekleştirildi.[15] Tüm olgularda serviks önce TA ve ardından TV ultrason ile değerlendirildi. TA ölçümler bir kez dolu mesane (Şekil 1a) ve bir kez de boş mesane (Şekil 1b) ile olmak üzere supin pozisyonda iki kez yapıldı. Servikal uzunluğun TA değerlendirmeleri 1–8-MHz lineer kavisli prob kullanılarak tüm internal ve eksternal os ve midsagittal düzlemde görünür olan endoservikal kanal görüntüsü ile gerçekleştirildi (Şekil 1a). Ardından, endoservikal kanal sagittal düzlemde tamamen görünür durumdayken 3-9–MHz transvajinal prob ile dorsal litotomi pozisyonunda minimum prob baskısıyla serviks uzunluğu internal ostan eksternal osa kadar ölçüldü (Şekil 1c). Serviksin bariz şekilde kavisli olduğu durumlarda endoservikal kanalın iki hatlı ölçümü yapıldı. Birinci hat internal os ile endoservikal kanalın majör ayrılma noktası arasında, ikinci hat ise bu nokta ile eksternal os arasında ölçüldü ve ardından iki ölçüm toplandı (Şekil 1d). Fetal prezentasyon (verteks/makat) kaydedildi. Tüm ölçümler, aynı ultrason cihazı (Mindray DC-70; Mindray Medical International Ltd., Shenzhen, Çin) kullanılarak aynı obstetrisyen (yazar) tarafından gerçekleştirildi. TA ve TV ölçümler arasındaki farklılık analiz edildi. Bunlara ek olarak, parite sayısı, VKİ ve servikal ölçümlerin fetal prezentasyonu gibi bazı maternal ve fetal özelliklerin etkisi karşılaştırıldı. Son olarak, her bir trimesterde mesane doluluğunun TA ölçüm üzerindeki etkisi araştırıldı.
İstatistiksel analiz
Örneklem büyüklüğü hesaplamasında, %80 güç ile 0.05 seviyesinde p değerine karşılık istatistiksel olarak anlamlı farkı tespit etmek için her trimesterde en az 35 hastanın gerekli olacağı belirlendi. Çalışmada elde edilen verilerin analiz edilmesi için IBM SPSS Statistics sürüm 22.0 yazılım paketi (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı. Veri dağılımının normalliği, histogramlar, Kolmogorov–Smirnov testi ve Shapiro-Wilk testi kullanılarak test edildi. Çalışmada toplanan verilerin analizinde yinelenen ölçümler ANOVA, bağımlı ve bağımsız örneklem t testi kullanıldı. Post-hoc analizi için Bonferoni analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık seviyesi p<0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Toplam 110 hastanın 36’sı gebeliğin 11 ile 14. haftaları arasında, 39’u 15 ile 28. haftaları arasında, 35’i ise 29 ile 37. haftaları arasındaydı. Hastaların ortalama yaşı 26.4±5.5, gravida 3 (aralık: 1–9), parite 1 (aralık: 0–5) ve VKİ 27.5±4.9 kg/m2 idi.
Gebelik haftasına göre servikal uzunluk ölçümleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Birinci trimester hastalarında ortalama servikal uzunluk 45.6±7.0 cm, ikinci trimester hastalarında 42.8±7.0 cm ve üçüncü trimester hastalarında 41.0±8.5 idi. TV servikal uzunluk değeri üç trimesterde daha uzun olsa da, mesanenin dolu olduğu TV ve TA ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Mesane doluluğunun TA servikal uzunluk ölçümleri üzerindeki etkisi gebelik haftasına göre karşılaştırıldı. İdrar sonrası TA görüntüleri tüm hastaların %97.3’ünde elde edildi. Fizibilite sorunları nedeniyle birinci trimesterdeki dört (%11.1) hastada, ikinci trimesterdeki üç (%7.6) hastada ve üçüncü trimesterdeki bir (%2.85) hastada TA servikal uzunluk ölçümleri yapmak mümkün değildi. Kalan hastalar arasında TA ölçümler bakımından, servikal uzunluğun üç trimesterde de dolu mesane ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun olduğu bulundu (p<0.05) (Tablo 1). Mesane boşken TA ultrasonda servikal uzunluk ile TV ultrasonda servikal uzunluk karşılaştırmasında, TV ölçümlerin her trimesterde istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun olduğu bulundu (p<0.05).
Tablo 2’de çeşitli maternal ve fetal özelliklerin TA ve TV servikal uzunluklar üzerindeki etkileri gösterilmektedir. Ölçülemeyecek olan olguların çalışma dışı bırakılmasından sonraki toplam 102 hastada, dolu mesane ile TA ve TV servikal uzunluklarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı hiçbir fark bulunmamıştır (p=0.970). Tüm hastalarda, dolu mesane ile TA yaklaşımında servikal uzunluk daha büyüktü (42.3±8.2 cm’ye karşı 38.5±7.1 cm; p<0.001). Üç ultrason yönteminin karşılaştırılmasında, nullipar hastalar haricinde tüm fetal ve maternal özelliklerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Dolu mesaneyle TA servikal uzunlukları ile TV servikal uzunluklarının prezentasyon, parite veya obeziteye bakılmaksızın benzer olduğu bulundu. Ayrıca, mesane doluluğunun nullipar ve obez hastalar haricinde tüm hastalarda TA yaklaşımını etkilediği ve bu hastalarda mesane doluyken serviksin daha uzun ölçüldüğü bulundu. Fetal prezentasyon, parite ve obezite sonuçları, TV servikal uzunluğunun mesane boşken TA servikal uzunluğundan anlamlı şekilde farklı olduğunu göstermiştir. İki yöntem arasındaki fark, prezentasyon, parite veya obeziteden etkilenmedi (sırasıyla p=0.202, 0.414 ve 0.570).
Tartışma
Çalışmamızda, üç trimesterde TA ve TV servikal uzunluk ölçümleri arasındaki farkı ve mesane doluluğunun TA ölçümleri üzerindeki etkisini araştırdık. TV servikal uzunluğunu her trimesterde daha uzun bulsak da, dolu mesane ile TV ve TA değerlendirmeler arasında fark yoktu. Servikal uzunluğun her trimesterde idrar sonrası TA değerlendirmelerinde idrar öncesinden daha büyük ölçüldüğünü gözlemledik. Prezentasyon, parite ve obezite gibi servikal uzunluk ölçümlerini etkileyen faktörler, ultrason yöntemini etkilemedi.
Preterm doğumun doğru ve zamanında tanısı, antenatal steroid uygulaması, B grubu streptokoksi profilaksisi ve nöro-koruyucu etkiler için magnezyum terapisi gibi neonatal sonuçları iyileştirecek girişimleri mümkün kılmaktadır. Gebeliğin 24. haftasından önce tespit edilen kısa servikal uzunluk, preterm doğum riskinin en güçlü kanıtıdır[16] ve servikal silinme internal ostan başlayıp kaudala doğru devam ettiğinden, kısa serviks sıklıkla önce ultrasonla tespit edilir. Servikal uzunluğu gebeliğin ikinci trimesterinin başlangıcında ölçerek, yüksek riskli hastalar tespit edilebilir ve girişime veya progesteron tedavisine karar verilebilir. Servikal uzunluk taramasının genel kapsamlı mı yoksa kısa serviksli hastalarla kısıtlı olması mı gerektiği konusunda uluslararası kuruluşlardan farklı öneriler sunulmaktadır. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), preterm doğum geçmişi olan tekil gebelikli kadınların gebeliğin 16–24. haftalarında TV ultrason ile taranmasını önerirken, genel kapsamlı tarama önermemektedir.[4] American Society of Obstetrics and Gynecology (ACOG), ikinci trimesterin başlangıcında yüksek riskli hastalar için TV ultrason ile tarama önermekte, genel kapsamlı taramayı hekimin takdirine bırakmaktadır.[10] International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), gebeliğin 19–24. haftalarındaki tüm gebeler için rutin TV servikal uzunluk taraması önermektedir.[17] Servikal uzunluk ölçümü üçüncü trimesterde rutin olarak önerilmese de,[4] doğum şeklini veya zamanını tahmin etmede kısa serviksli hastalarda kullanılabilir.[18] Çalışmamızda, üç trimester boyunca TA ve TV ultrason kullanarak ölçülen servikal uzunlukları karşılaştırmayı amaçladık. Böylece, ayrı ayrı her bir trimesterde uterus ve servikste gebelikle ilişkili anatomik ve pozisyonel değişikliklerin ultrason yöntemleri üzerindeki etkilerini araştırma fırsatı bulduk.
Serviks, gebelik boyunca sabit kalan bir yapı değildir. Ultrason ile, serviks görünümü trimesterlere göre değişebilir. Birinci trimesterde, uterin istmusu oluşturan miyometriyum hipertrofileşir ve ultrasonda endoservikal kanalın uzantısı olarak görülebilir. Böyle bir durumda, serviks TA ultrasonda daha uzun ölçülebilir.[19–21]] Gebelik haftası ilerledikçe, bu bölge alt uterus segmentini şekillendirir ve ultrason ile sadece endoservikal alan görünürlük kazanır. Servikal uzunluğun doğru ölçümü için istmus ve endoservikal kanalı ayırt etmek önemlidir. Prezente olan fetal kısmın gölgesi, özellikle de üçüncü trimesterde, internal servikal osu maskeleyebilir ve mesane doluluğu veya küçük uterin kontraksiyonları TA ultrason ile gerçek servikal uzunluktan daha kısa bir ölçüme neden olabilir.[8,9]
Bazı çalışmalar, maternal obeziteden, serviksin pozisyonundan veya prezente olan fetal kısmın gölgesinden etkilenmemesi nedeniyle servikal uzunluk değerlendirmesinde TV ultrasonun, TA ultrasondan daha üstün olduğunu ileri sürse de, diğer çalışmalarda iki yöntem arasında hiçbir fark olmadığı gösterilmiştir. Roh ve ark.,[1] ikinci trimesterde gebelerle gerçekleştirilen bir çalışmada servikal uzunluk ölçümünde TA ve TV yöntemler arasında hiçbir fark bulmamışlardır. Benzer şekilde, ikinci trimesterdeki hastalarda dolu mesane ile TV ve TA yaklaşımlarını karşılaştıran iki çalışmada, iki yöntem arasında fark bulunmamıştır.[14,22] Bizim çalışmamızda da üç trimesterde dolu mesane ile TA değerlendirme ve TV değerlendirme arasında fark yoktu. Çalışma grubunun düşük riskli hastalardan oluşması, mesane doluluğunun standart hale getirilmesi, servikal uzunluğun tek bir hekim tarafından ölçülmesi ve ultrason kalitesinin yüksek olması sonuçlarımıza katkıda bulunmuş olabilir. Servikal uzunluğun gebelik boyunca giderek kısaldığı bilinmektedir.[12] Çalışmamızda, en büyük ortalama servikal uzunluğu birinci trimesterdeki hastalarda, en küçük ortalama servikal uzunluğu ise üçüncü trimesterdeki hastalarda bulduk. Literatürde TA ultrasonun özellikle ikinci trimesterde serviksi 25 mm ve daha kısa olan hastalarda serviksi fazla tahmin ettiğinin gösterilmesi sonucunda, TV ultrasonun bu hastalarda daha güvenilir olduğu görülmektedir.[8,9,13,23,24] Hasta popülasyonumuz düşük riskli gebeliklerden oluştuğu için, kısa serviksli hastaları değerlendirme şansı bulamadık.
Mesane doluluğunun endoservikal kanalı TA ultrasonda daha belirgin hale getirdiği bilinmektedir.[12] Öte yandan, aşırı dolu mesanenin baskı yaparak serviksi uzattığını ve bu nedenle TA servikal uzunluk ölçümlerinde yüksek tahmine yol açtığını gösteren çalışmalar mevcuttur.[12,13] Andersen tarafından gerçekleştirilen çalışmada yazar, gebeliğin 4–40 haftaları arasında mesane boşken TA yaklaşımın fizibilitesinin %46 olduğunu ve bu oranın dolu mesane ile %96’ya yükseldiğini bildirmiştir.[12] Bir başka çalışmada, bu oran üçüncü trimesterdeki hastalarda %51 ve ikinci trimesterdeki hastalarda %80 olarak bildirilmiştir.[11] Çalışmamızda, tüm hastaların %97’sinde mesane boşken TA ultrason ile ölçüm yapabildik. TA servikal uzunluk, her bir trimesterde dolu mesane ile daha büyüktü. Boş bir mesane ile TV ve TA ultrason karşılaştırmasında, TV serviks ölçümleri TA yaklaşımından daha yüksekti. Verilerimiz ve daha önceki çalışmalar temel alındığında, TA değerlendirmelerde mesane doluluğu önemlidir. Roh ve ark., dolu mesanenin maksimum dikey derinliği ile ikinci trimester gebeliklerde TA ve TV değerlendirmelerindeki fark arasında bir ilişki bulmamıştır.[1] SCOPE çalışmasında Stone, 19–20. haftalardaki nullipar düşük riskli gebeliklerde serviksin boş mesane ile TA ultrasonda daha kısa olduğunu bulmuş ve idrar sonrası TA ultrasonun kısa servikslerde bile güvenli olduğu sonucuna varmıştır.[24] Benzer şekilde başka bir çalışmada, 31–34 haftalık gebelerde boş mesane ile gerçekleştirilen TA ve TV servikal ölçümleri arasında fark bulmamıştır. Yazarlar, idrar sonrası TA ultrasonun sadece hastaların %51’inde gerçekleştirilebileceğini ve çalışma sadece üçüncü trimesterdeki hastaları içerdiğinden sonuçların gebeliğin her trimesteri için genelleştirilemeyeceğini belirtmiştir.[11] Çalışmamızda hastaları mesane durumlarına göre analiz ettik ve üç trimesterden hem nullipar hem de multipar hastaları çalışmaya dahil ettik. Bu durum, daha önceki çalışmalardan farklı olan sonuçları açıklayabilir.
Literatürde, maternal yaş, parite sayısı, obezite, maternal pelvik kemik yapısı, fetal prezentasyon ve prezente olan fetal kısımla internal os arasındaki ilişki gibi servikal kanalın görüntülenmesini etkileyebilecek maternal ve fetal özellikler araştırılmıştır.[1,11,12] Anderson tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada, multipar kadınların nullipar kadınlardan 4 mm daha büyük servikal uzunluğa sahip olduğu bulunmuştur.[12] Roh ve ark.’nın çalışmasında yazarlar, primipar hastalarda ve prezente olan fetal kısım internal osun üzerini kapattığında ve TA ultrasonda sadece internal os görüldüğünde iki yöntem arasında servikal uzunluklar yönünden anlamlı farklar bildirmiştir.[1] TA tekniğin fizibilitesi bakımından, üçüncü trimesterdeki gebeliklerde verteks fetal prezentasyonlu olgularda servikal uzunluğu TA ultrasonda ölçmenin daha az olası olduğu gösterilmiştir.[11] Çalışmamızda, farklı maternal ve fetal durumlarda üç yöntem arasında önemli bir fark bulduk. Post-hoc analizde, mesane boşken TA ultrason ile ölçülen servikal uzunluğun anlamlı şekilde daha kısa olduğunu bulduk. Prezentasyon, parite ve obezite bakımından dolu mesaneyle TA ve TV arasında anlamlı fark yoktu. Her iki yöntemde nullipar hastalara kıyasla multipar hastalarda serviks daha uzun ölçülse de, istatistiksel olarak anlamlı hiçbir korelasyon tespit etmedik. Literatürde, parite ve servikal uzunluk arasında hiçbir ilişkinin olmadığı yönündeki bulgumuzu destekleyen çalışmalar mevcuttur.[25,26] Nullipar ve obez hastalar haricinde tüm hastalarda, mesanenin boş olduğu duruma kıyasla mesane doluyken TA değerlendirmede serviksi daha uzun ölçtük. Obez hastalarda serviksi TA ultrason ile ölçmenin düşük fizibilitesi ve multipar hastalara kıyasla nullipar hastaların kısa serviksleri sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. Servikal uzunluk ölçümlerinde serviksin hatalı şekilde ölçülmesine yol açan faktörler, ölçüm esnasında ultrason probunun aşırı baskısı, uterin kontraksiyonların varlığı ve birinci trimesterdeki gebeliklerde alt uterin segmenti serviksten ayırt edememe gibi durumlardır. Çalışmamızda, ölçümler tek bir hekim tarafından aynı teknik kullanılarak yapıldı ve çalışma grubu düşük riskli hastalardan oluştu. Bu durum, serviksin optimal bir şekilde ölçülmesine ve iki yöntem arasında fark olmamasına katkıda bulunmuş olabilir.
Çalışmamızın güçlü yanları ve kısıtlamaları bulunmaktadır. Ölçümler aynı kişi tarafından yapılmış ve bu da gözlemciler arası değişkenleri ortadan kaldırmıştır. Boş bir mesaneyle TA yaklaşımının fizibilitesi, daha önceki çalışmalara kıyasla bu çalışmada daha yüksekti. Ayrıca, çalışma grubu her trimesterden hastayı içermektedir. Mesane doluluğunun etkisinin ve çeşitli maternal ve fetal durumun hem TA hem de TV ultrason ile araştırılması, bu çalışmanın güçlü yanlarıdır. Bu çalışma az sayıda hasta üzerinde ve tek bir merkezin deneyimi temel alınarak gerçekleştirildi. Ayrıca, kısa serviksi olan hastalarda yöntemleri karşılaştıramadık.
Sonuç
TA ultrason, servikal uzunluğu değerlendirmede düşük riskli gebelerde güvenilir bir şekilde tercih edilebilir. Sonrasında, ölçümler TV ultrason kullanılarak yapılabilir. Bu aşamalı yaklaşım, hem hastalar hem de hekimler için daha faydalı ve uygulanabilir görünmektedir. Mesane doluluğu, servikal uzunluğun TA değerlendirmesinde önemlidir.
References
  1. Roh H-J, Ji YI, Jung CH, Jeon GH, Chun S, Cho HJ. Comparison of cervical lengths using transabdominal and transvaginal sonography in midpregnancy. J Ultrasound Med 2013;32:1721–8. [PubMed] [CrossRef

  2. Arısoy R, Erdoğdu E, Tuğrul S, Mirza T, Fındık F, Mihmanlı V, et al. The efficacy of the measurement of cervical length at 18–22 weeks of gestation for the prediction of preterm delivery in low risk asymptomatic pregnancies. Perinatal Journal 2013;21:66–71. [CrossRef

  3. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:312–7. [PubMed] [CrossRef

  4. McIntosh J, Feltovich H, Berghella V, Manuck T; Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). The role of routine cervical length screening in selected high-and low-risk women for preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol 2016;215:B2–B7. [PubMed] [CrossRef

  5. Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length ≤15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458–67. [PubMed] [CrossRef

  6. Parry S, Simhan H, Elovitz M, Iams J. Universal maternal cervical length screening during the second trimester: pros and cons of a strategy to identify women at risk of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2012;207:101– 6. [PubMed] [CrossRef

  7. Khalifeh A, Berghella V. Universal cervical length screening in singleton gestations without a previous preterm birth: ten reasons why it should be implemented. Am J Obstet Gynecol 2016;214:603.e1–e5. [PubMed] [CrossRef

  8. Westerway SC, Pedersen LH, Hyett J. Cervical length measurement: comparison of transabdominal and transvaginal approach. Australas J Ultrasound Med 2015;18:19–26. [PubMed] [CrossRef

  9. Hernandez-Andrade E, Romero R, Ahn H, Hussein Y, Yeo L, Korzeniewski SJ, et al. Transabdominal evaluation of uterine cervical length during pregnancy fails to identify a substantial number of women with a short cervix. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1682–9. [PubMed] [CrossRef

  10. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol 2012;120:964–73. [PubMed] [CrossRef

  11. Tsakiridis I, Mamopoulos A, Athanasiadis A, Dagklis T. Comparison of transabdominal and transvaginal ultrasonography for the assessment of cervical length in the third trimester of pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2019;58:784–7. [PubMed] [CrossRef

  12. Andersen HF. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound 1991;19:77–83. [PubMed] [CrossRef

  13. To MS, Skentou C, Cicero S, Nicolaides KH. Cervical assessment at the routine 23-weeks’ scan: problems with transabdominal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:292–6. [PubMed] [CrossRef

  14. Saul LL, Kurtzman JT, Hagemann C, Ghamsary M, Wing DA. Is transabdominal sonography of the cervix after voiding a reliable method of cervical length assessment? J Ultrasound Med 2008;27:1305–11. [PubMed] [CrossRef

  15. Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:358–62. [PubMed] [CrossRef

  16. Hibbard JU, Tart M, Moawad AH. Cervical length at 16–22 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Obstet Gynecol 2000;96:972–8. [PubMed] [CrossRef

  17. Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Best practice in maternal-fetal medicine. Int J Gynaecol Obstet 2015;128:80–2. [PubMed] [CrossRef

  18. Léhner G, Reif P, Avian A, Kollmann M, Lakovschek I-C, Lang U, et al. Does third trimester cervical length predict duration of first stage of labor? Wien Klin Wochenschr 2019;131:468–74. [PubMed] [CrossRef

  19. Gascón A, Goya M, Mendoza M, Gracia-Perez-Bonfils A, Higueras T, Calero I, et al. Intraobserver and interobserver variability in first-trimester transvaginal ultrasound cervical length. J Matern Fetal Neonatal Med 2020;33:136–41. [PubMed] [CrossRef

  20. Doyle NM, Monga M. Role of ultrasound in screening patients at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:125–39. [PubMed] [CrossRef

  21. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1465–72. [PubMed] [CrossRef

  22. Marren AJ, Mogra R, Pedersen LH, Walter M, Ogle RF, Hyett JA. Ultrasound assessment of cervical length at 18–21 weeks’ gestation in an Australian obstetric population: comparison of transabdominal and transvaginal approaches. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014;54:250–5. [PubMed] [CrossRef

  23. Friedman AM, Srinivas SK, Parry S, Elovitz MA, Wang E, Schwartz N. Can transabdominal ultrasound be used as a screening test for short cervical length? Am J Obstet Gynecol 2013;208:190.e1–e7. [PubMed] [CrossRef

  24. Stone PR, Chan EH, McCowan LM, Taylor RS, Mitchell JM, SCOPE Consortium. Transabdominal scanning of the cervix at the 20-week morphology scan: comparison with transvaginal cervical measurements in a healthy nulliparous population. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50:523–7. [PubMed] [CrossRef

  25. Zorzoli A, Soliani A, Perra M, Caravelli E, Galimberti A, Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol 1994;84:960–4. [PubMed

  26. Gramellini D, Fieni S, Molina E, Berretta R, Vadora E. Transvaginal sonographic cervical length changes during normal pregnancy. J Ultrasound Med 2002;21:227–32. [PubMed] [CrossRef
Dosya / Açıklama
Şekil 1.
Servikal uzunluk ölçümlerinin sonografi görüntüleri. (a) Dolu mesane ile transabdominal ölçüm. (b) Boş mesane ile transabdominal ölçüm. (c) Transvajinal ölçüm. (d) Transvajinal iki hatlı ölçüm.
Tablo 1.
Gebelik haftasına göre servikal uzunluk ölçümü tekniklerinin karşılaştırılması.
Tablo 2.
Ortalama servikal uzunluklar ve her bir fetal ve maternal durum için transabdominal ve transvajinal servikal değerlendirme arasındaki fark.