İzole tubal torsiyon nedeniyle miat gebelikte akut abdomen

Amaç

Nadir bir durum olan gebelikte izole tubal torsiyon olgusunu sunmak.

Olgu

Çalışmamızda, sağ alt kadranda abdominal ağrısı olan, 23 yaşında primigravida ve 37. gebelik haftasında olan bir olguyu sunduk. Klinik ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları, akut apandisit tanısına işaret etmekteydi. Acil eksploratif laparotomi ve sezaryen doğum gerçekleştirildi. Bükülmüş sağ Fallop tüpü ve Morgagni kisti gözlemlendi ve sağ salpenjektomi yapıldı.

Sonuç

Gebelikte izole tubal torsiyon nadir olsa da, gebelikte akut abdomenin ayırıcı tanısına dahil edilmelidir. Erken cerrahi müdahale, obstetrik morbiditeyi azaltacaktır.

Anahtar Kelimeler

Akut abdomen, gebelik, izole tubal torsiyon.

Giriş

Fallop tüplerinin torsiyonu, akut abdominal ağrının nadir bir nedenidir. Tubal torsiyon insidansı 1.5 milyon kadında bir olarak bildirilmiştir ve olguların yalnızca %12’si gebelik esnasında tespit edilmiştir.[1,2] Hidrosalpinks, hematosalpinks, geçmiş tubal cerrahi işlemi, Morgagni kisti, adezyonlar, tubal anomaliler, tubal mobiliteyi artıran ilaçlar (hormonlar vb.) ve tubal travma, tubal torsiyonun etiyolojisinde yer alabilir. Torsiyon, sağlıklı tüplerde de meydana gelebilir. Diğer bilinen etiyolojik faktörler arasında tüpler çevresindeki variköz venler de yer almaktadır.[3,4]
Tubal torsiyon tanısı koymak zordur, çünkü akut apandisit, pelvik enflamatuvar hastalık, over torsiyonu, renal kolik, piyelonefrit, divertikülit vb. gibi diğer akut abdominal ağrı nedenlerinden ayırt etmek güçtür. Tubal torsiyonun kesin tanısı genellikle intraoperatif olarak konulur.
Olgumuz, preterm gebelikte akut apandisit ön tanısı ile opere edilmiştir, fakat ameliyat öncesi gözlem sırasında sağ tubal torsiyonun abdominal ağrı sebebi olduğu intraoperatif olarak anlaşılmıştır.

Olgu Sunumu

Günde 10 ünite insülin detemir (uzun etkili insülin) kullanan, gestasyonel diyabet geçmişi olan 23 yaşında sağlıklı primigravida, 36 hafta 2 günlük gebe iken kliniğimize başvurdu. Vital bulguları, hemogramı ve üriner parametreleri normaldi ancak karaciğer fonksiyon parametreleri artmıştı (alanin aminotransferaz seviyesi 296 U/L’ye, aspartat aminotransferaz seviyesi 179 U/L’ye yükselmişti). Hasta, kolestaz ve gestasyonel diyabet ön tanısıyla yatan hasta servisine yönlendirildi. Sonografik muayenede, gebeliğin 37. haftasında olan ve normal amniyotik sıvı ve plasentalı canlı tek fetüs gözlemlendi. Umbilikal arter Doppler bulguları normaldi. Non-stres testinde, uterus kontraksiyonları olmaksızın fetal kalp hızında normal hızlanmalar ve değişiklikler görüldü. Yüksek seviye serum safra asitleri sonrası ursodeoksikolik asit tedavisine başlandı.
Hastaneye yatışının beşinci gününde hastada, iştah kaybı ve sağ alt kadranda abdominal ağrı şikayetleri ortaya çıktı. Fiziksel muayenede, spesifik duyarlılık olmaksızın gebelik yaşı ve kostovertebral açı hassasiyeti ile uyumlu abdominal büyüme tespit edildi. Üriner ultrason ve tam idrar analizi planlandı, ancak sağ alt kadranda lokalize ağrı, iştah kaybı ile yeni tam kan sayımında artmış C-reaktif protein ve lökositoz nedeniyle hasta, akut apandisit ön tanısıyla genel cerrahiye yönlendirildi. MRG önerildi ve yapıldı. MRG sonuçları, radyolog tarafından akut apandisit olarak yorumlandı. Hasta bilgilendirilerek acil eksploratif laparotomi ve sezaryen doğum planlandı. Sağlıklı 3000 g ve 9/10 Apgar skorlu bebeğin sezaryen doğumunun ardından, sağ Fallop tüpünün kendi çevresinde dört kez bükülmüş (Şekil 1) ve tüpün distal ucunun, 6x3 cm boyutlu bir nekrozla uterusun arkasına yapışmış olduğu gözlendi. Ayrıca, fimbriali uçlarda 20 mm’lik bir Morgagni kisti saptandı. Apandisin distal kısmı ödemli ve iltihaplı olduğundan, intraoperatif konsültasyon için genel cerrah davet edildi. Apendektomi yapıldı. Histopatolojik muayenelerde tubal hemoraji ve nekroz teyit edildi. Ancak histopatoloji raporu, apandis kısmının primer enflamasyon gösterdiğini bildirmedi (Şekil 2a ve b).
Postoperatif iyileşme sorunsuzdu ve sezaryen sonrasında insülin ve ursodeoksikolik asit tedavisi sonlandırıldı. Kan şekeri seviyeleri ve karaciğer fonksiyon testleri normaldi.

Tartışma

Tubal torsiyon, gebelik esnasında nadiren görülür. İngilizce literatürde 1936 yılından itibaren günümüze kadar gebelikte yaklaşık 31 izole tubal torsiyon olgusu bildirilmiştir.[5–8]
Olgumuzda daha önceden bilinen herhangi bir etiyolojik faktör bulunmuyordu, ancak preoperatif gözlem sırasında sağ tarafta bir Morgagni kisti tespit ettik. Morgagni kistleri, Fallop tüplerinin uç tarafında bulunan Wolf kanalı kalıntılarıdır. Bu kistler genellikle asemptomatiktir ve Fallop tüpleri ile nadiren torsiyona uğrar.[6]
Spesifik olmayan bu klinik bulgular, bir izole tubal torsiyonu preoperatif olarak tespit etmeyi güçleştirir. Bulantı, kusma ve alt kadranda abdominal ağrı, tubal torsiyonun en önemli semptomlarıdır. Bu sunumdaki olgumuzda, sağ alt kadranda abdominal ağrı ve iştah kaybı mevcuttu ve lökosit seviyeleri biraz artmıştı. Akut apandisit, over torsiyonu, rüptüre over kisti, tubo-over apse, salpenjit, ürolitiyazis, dejenere leiyomiyom ve plasenta dekolmanı, tubal torsiyonun semptom ve bulgularını taklit edebilir.[9] Akut apandisit, bu olguda olduğu gibi sıklıkla sağ tubal torsiyon ile karıştırılmaktadır. Tubal torsiyon genellikle sağ tarafta oluşur. Tubal torsiyonun olasılıkla ince bağırsağın ve apandisin kolayca hareket edebildiği sağ tarafta ortaya çıkar çünkü sol tarafta mezentere bağlı sigmoid kolon görece az hareketlidir. İkinci olası neden ise, sağ tarafta tıkanmaya neden olan yavaş venöz drenaj olabilir.[10,11]
Tubal torsiyon olgularında görüntüleme genellikle non-spesifik olsa da, tanının belirsiz olduğu olgularda, özellikle de belirsiz sonografik bulguları olan genç ve gebe hastalarda MRG yararlıdır. MRG ayrıca, yumuşak dokularda yüksek seviyede kontrasta sahip olması ve gebeler için radyasyon maruziyetine sebep olmaması nedeniyle güvenli bir seçenektir. Sunduğumuz olguda yanlış tanı koymamızın nedenlerinden birincisi, hastanın sağ alt kadrandaki ağrısı için preoperatif ultrasonografi muayenesi yapmamış olmamızdır. İkinci neden ise hastanın acil durumu nedeniyle MRG görüntülerini inceleme fırsatımızın olmamasıdır. Cerrahi müdahale sonrasında, MRG görüntülerinde sağ adneksal tarafta kistik dilatasyon tespit ettik (Şekil 3).
Cerrahi müdahaleye yönelik teknik yaklaşım da gebelerde önemli bir husustur. Ancak, gebelikte apendektomilere odaklanan yakın tarihli çalışmalarında Walsh ve ark., laparoskopik yaklaşımın güvenli olduğunu bildirmiştir.[12] Hastanın 37. gebelik haftasında olması nedeniyle açık cerrahi yaklaşımı tercih ettik. Literatürde çoğu olguda bildirildiği şekilde,[2,7] Fallop tüpü hemorajik enfarksiyon ve nekrozun yanı sıra ödemli olduğundan torsiyonun düzeltilmesi yerine salpenjektomiyi tercih ettik.

Sonuç

Tubal torsiyonda preoperatif olarak kesin tanı koymak çok güçtür. Bu tür olgularda obstetrik komplikasyonları önlemek için, erken cerrahi müdahale dahil agresif yönetime işaret edilmektedir. Görüntüleme teknikleri fikir verici olabilir, fakat kesin değildir. Bu nedenle akut abdomenli bir gebe, önce klinik bulgularla değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

1. Antoniou N, Varras M, Akrivis C, Kitsiou E, Stefanaki S, Salamalekis E. Isolated torsion of the fallopian tube: a case report and review of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol 2004;31:235–8. [PubMed] 


2. Phupong V, Intharasakda P. Twisted fallopian tube in pregnancy: a case report. BMC Pregnancy Childbirth 2001;1:5. [PubMed] [CrossRef] 


3. Comerci G, Colombo FM, Stefanetti M, Grazia G. Isolated fallopian tube torsion: a rare but important event for women of reproductive age. Fertil Steril 2008;90:1198.e23–5. [PubMed] [CrossRef] 


4. Yen CF, Lin SL, Murk W, Wang CJ, Lee CL, Soong YK et al,. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 2009;91:1895–902. [PubMed] [CrossRef] 


5. Park, Seong Nam. Isolated tubal torsion in the third trimester of pregnancy managed with simultaneous salpingectomy and cesarean section. Yeungnam Univ J Med 2019;36:59–62. [PubMed] [CrossRef] 


6. Ercan F, Bayram M, Balci O, Yildirim MA, Kucukkartallar T. Fallopian tube torsion due to Morgagni cyst in second trimester of pregnancy: a case report. Selcuk Med J 2019;35:130–2. [CrossRef] 


7. Origoni M, Cavoretto P, Conti E, Ferrari A. Isolated tubal torsion in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;46:116–20. [PubMed] [CrossRef] 


8. Ouassour S, Alami MH, Tazi Z, Filali AA, Bezad R. Isolated Fallopian tube torsion in pregnancy: an uncommon event. MOJ Clinical & Medical Case Reports 2017;7:00192. [CrossRef] 


9. Sun Y, Liu LL, D JM. Isolated tubal torsion in the third trimester of pregnancy: a case report and review of the literature. J Res Med Sci 2014;19:1106–9. [PubMed] 


10. Erdemoğlu M, Kuyumcuoğlu U, Kale A. Pregnancy and adnexal torsion: analysis of 20 cases. Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37:224–5. [PubMed] 


11. Varghese U, Fajardo A, Gomathinayagam T. Isolated fallopian tube torsion with pregnancy – a case report. Oman Med J 2009;24:128–30. [PubMed] [CrossRef] 


12. Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008;6:339–44. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Sağ Fallop tüpü kendi çevresinde dört kez bükülmüştü.
	Şekil 2. (a) Sağ tubal hemoraj ve nekrozun histopatolojik görüntüsü (H&E x100). (b) Apandisin histopatolojik görüntüsü (H&E x100). Periapandisit, peritonaeal enflamasyonla ilişkili ikinci tubal torsiyon olarak görülmektedir.
	Şekil 3. Sağ adneksal alanın dilate ve kistik yapısı (beyaz ok) cerrahi müdahale sonrası retrospektif olarak bükülmüş sağ tüp şeklinde yorumlanmıştır.