İkinci trimester korpus kallozum ölçümleri için nomogram: Nomogramlar güvenilir mi?

Amaç

Düşük riskli bir popülasyonda ikinci trimester fetal korpus kallozum (KK) uzunluğunun ve genişliğinin normal değerlerinin belirlenmesi ve sunulan nomogramların literatür ile karşılaştırılması.

Yöntem

Gebeliğin 18–22. haftalarında ikinci trimester anomali taraması yapılan tekil fetüslerin prenatal kayıtları KK genişliği ve uzunluğu yönünden retrospektif olarak analiz edildi. Yalnızca anomali taramaları tamamen normal bulunan toplam 710 fetüs çalışmaya dahil edildi. KK ile bipariyetal çap (BPÇ), baş çevresi (BÇ) ve gestasyonel yaş (GY) arasındaki korelasyonlar değerlendirildi.

Bulgular

Gebeliğin 18–22. haftasında ortalama KK uzunluğu 19.7±2.8 mm ve ortalama KK kalınlığı 1.98±0.4 mm olarak bulundu. KK uzunluğu ve kalınlığı ile BÇ, BPÇ ve GY değerleri arasındaki korelasyonların Pearson korelasyon katsayısı ile değerlendirilmesinde, KK uzunluk ölçümleri ile BPÇ, BÇ ve GY değerleri arasında güçlü bir korelasyon tespit edildi (r=0.233’e karşı r=0.505, p<0.001).

Sonuç

Rutin fetal anomali değerlendirmesinde korpus kallozumun varlığının yanı sıra uzunluğunun ve kalınlığının değerlendirilmesi, korpus kallozum ölçümleri ile belirli nörolojik bozukluklar arasındaki ilişki nedeniyle önemli olabilir. Yapılan çalışmalar, literatürde bildirilen farklı değerler nedeniyle her popülasyona özgü nomogramlar oluşturulması gerektiğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler

Korpus kallozum, nomogram, düşük riskli popülasyon, sonografi.

Giriş

İnsan beynindeki en büyük beyaz madde olan korpus kallozum (KK), iki lob arasında normal iletişim ve iş birliğinden sorumludur.[1] Bir doğum defekti olarak korpus kallozum agenezisi (KKA), 50’nin üzerinde farklı insan konjenital sendromunda ortaya çıkmaktadır.[2] KK bir süreç halinde gebeliğin 11. ile 15. haftaları arasında gelişir ve KK’nin nihai şekli yalnızca gebeliğin 20. haftasında tamamlanırken ergenlik dönemine kadar büyümeye ve gelişmeye devam eder.[3] Bu anomalilerin bildirilen prevalansı genel popülasyonda 1.8/10.000’den nörogelişimsel bozukluğu olan çocuklarda 230–600/10.000’e kadar değişmektedir.[4] Bu kişilerin bazıları davranışsal ve nöropsikiyatrik sorunlara ve dolayısıyla öğrenim güçlüklerine,[5] uyku bozukluklarına,[6] dil ve sosyal iletişim bozukluklarına[7] ve vizüospasyal ilgi eksikliklerine[8] daha duyarlıdır. Ancak, fetüste normalden daha ince veya kalın, daha uzun veya daha kısa korpus kallozum varlığının etkileri hakkında yeterli bilgi mevcut değildir.
KK anatomik olarak 4 bölgede tanımlanmaktadır: rostrum, genu, korpus ve splenium. KK anomalilerini tanımlamak için kullanılan farklı terminolojiler bulunmaktadır. En yaygın anomaliler agenezi (kısmi: örneğin, sadece rostral veya splenium bölgesinde ya da tam agenezi), hipoplazi (tamamen gelişmiş fakat daha ince), hiperplazi (tamamen gelişmiş fakat daha kalın) veya displazidir.[9]
Literatürde farklı KK nomogramları bildirilmiştir.[10–17] Bu nomogramlarda sunulan değerlerin birbirinden çok farklı olması, farklı bölgelerin/popülasyonların farklı değerlere sahip olacağını vurgulamaktadır. Aynı ölçüm tekniklerini kullanan çalışmalarda bile farklı bulguların elde edilmesi, popülasyona özel nomogram oluşturma ihtiyacını ortaya koymaktadır. Bu nedenle amacımız, normal sistemik ve nörolojik muayeneli, gebeliğin 18–22. haftasında normal anomali taramasına sahip düşük riskli bir Türk popülasyondaki fetüslerde korpus kallozum ölçümlerinin nomogramını belirlemektir. Değerler, literatürde sunulan nomogramlarla karşılaştırılmıştır.

Yöntem

Hastanemizde 2015–2018 yılları arasında doğum yapan 4728 hastanın verileri retrospektif olarak gözden geçirildi. Tekil gebeliği olan ve son adet dönemine göre gebeliğin 37. haftası veya sonrasında elektif koşullarda doğum yapan hastaların kayıtları incelendi. Doğumdan sonraki ilk sistemik ve nörolojik muayeneleri normal olan yenidoğanlar dahil edilerek, dosyaları gebelik takiplerini değerlendirmek amacıyla incelendi. Bu hastalar arasında, 18–22 hafta fetal anomali taraması dahil tüm antenatal takipleri merkezimizde yapılanlar ve fetal gelişimi 1. trimesterde tepe-makat uzunluğu (TMU) ve 2. ve 3. trimesterde biparyetal çap (BPÇ) ve baş çevresi (BÇ) ölçümleri arasında korelasyon bulunanlar çalışmaya dahil edildi. Preeklampsi ve fetal distres gibi nedenlerle acil doğum planlanan hastalar, fetal anomalisi bulunanlar, kontrol edilemeyen diyabet ve intrauterin gelişme geriliği (ultrasonda 10. persantilin altında tahmini fetal ağırlık [TFA]) tespiti nedeniyle takip edilenler ve dosyalarında KK ölçüm görselleri bulunmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Fetal değerlendirme, standart tam anatomik inceleme ve ikinci trimester anomali taramalarından oluşmaktaydı. Tüm ultrason muayeneleri transabdominal yoldan Voluson E8 cihazı (5- ila 8-MHz 3D transdüser: General Electric Healthcare, Little Chalfont, Birleşik Krallık) kullanılarak yapıldı. Fetal anatomi taraması esnasında korpus kallozumun 4 bölümü (rostrum, genu, korpus ve splenium) net olarak muayene edilemeyen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm hastaların KK görselleri dosyalarından incelendi. Midsagittal görünümünde korpus kallozum uzunluğu genunun anterior kısmından spleniumun posterior kısmına kadar, genişliği ise korpusun en kalın alanından ölçüldü (Şekil 1). Ölçümler esnasında korpus kallozumun iç sınırına çap ölçerler yerleştirildi. Her fetüs sadece bir kez dahil edildi. Fetüslerin cinsiyeti belirtilmedi.
Üniversitenin Etik Kurulu araştırma protokolünü onayladı ve çalışma, Üniversite Araştırma Fonu tarafından desteklendi (proje no: KA17/203). Çalışmanın retrospektif yapısı nedeniyle aydınlatılmış onam uygulanmadı.

İstatistiksel yöntem

Gebelikte gestasyonel yaş temel alınarak, KK uzunluğu ve kalınlığının ortalaması, ortalama için %95 güven aralığı ve minimum ve maksimum değerleri hesaplandı. Ayrıca, KK uzunluğu ve kalınlığı değerleri ile BPÇ, BÇ ve GY değerleri arasındaki korelasyonlar Pearson korelasyon katsayısı kullanılarak hesaplandı. Analiz için IBM SPSS Statistics Sürüm 20.0 paket programı (IBM, Armonk, NY, ABD) kullanıldı. Tüm testlerde 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya, dahil olma kriterlerini karşılayan, gebeliğin 18. ve 22. haftaları arasındaki toplam 710 hasta dahil edildi. Katılımcıların ortalama gestasyonel yaşı 20.0±0.9 haftaydı. Gebeliğin 18–22. haftalarında ortalama KK uzunluğu 19.7±2.8 (aralık: 11.1–29.9) mm iken ortalama KK kalınlığı 1.98 ±0.4 (aralık: 0.97–4.47) mm idi. KK uzunluğu ve kalınlığı değerleri, Tablo 1 ve 2’de verilen gestasyonel yaşı temel almıştır.
KK uzunluğu ve kalınlığı ölçümleri, lineer regresyon testlerinde BPÇ, BÇ ve GY değerleriyle karşılaştırıldı. KK kalınlığı ölçümleri ile BPÇ, BÇ ve GY değerleri arasında hiçbir anlamlı korelasyon yoktu (r<0.03). KK uzunluğu ölçümleri ile BPÇ, BÇ ve GY değerleri arasında KK kalınlığı ölçümlerine kıyasla daha güçlü korelasyon bulundu, fakat bu korelasyon yine de zayıftı (r=0.5) (Tablo 3).

Tartışma

Korpus kallozum gelişiminin ortalama büyüme modeli, normal beyin gelişimi ve olgunlaşmasının bir göstergesi olarak kabul edildiğinden önemlidir.[18] Bu nedenle, gebeliğin 18. ve 22. haftaları arasında yapılan fetal anomali taraması sırasında midsagittal düzlemde korpus kallozumun değerlendirilmesi önerilmektedir.[19,20]
Korpus kallozum görüntülemesinde en sık kullanılan teknik, transabdominal veya transvajinal yol ile midsagittal düzlemde transfrontal görüntünün metopik sütür akustik penceresidir. Üç boyutlu problarla KK görüntülemesinde, tam midsagittal düzlem gerektirmediğinden ve çok düzlemli görüntüler elde edilebildiğinden yüksek başarı oranları bildirilmiştir (2 boyutluya karşı 3 boyutlu: %74–76’ya karşı %100).[13,21] Ancak prob kullanımı için özel bir eğitim gerekmektedir ve her klinik 3 boyutlu problara sahip olmadığından fakat tümü 2 boyutlu problara sahip olduğundan, çalışmamızı 2 boyutlu ölçümlerle sınırlandırdık. KK anomalileri, tam yapısal KK eksikliği (agenezi), kısmi eksiklik, hipoplazi veya displazi şeklinde olabilir. KK anomalilerinin sonuçları öngörülemez ve oldukça değişkendir.[22] Motor kontrolü, dil ve öğrenim bozukluklarıyla birliktelik gösterebilirken, tamamen normal nörogelişimsel özelliklere sahip çocuklarda da görülebilir.[23] KK agenezisinde tanı daha kolayken, disgenezi tanısı için fetal nomogramlar gerekmektedir. Otizm, epilepsi ve hareket bozukluklarının etiyolojisinde hipoplastik KK gelişimi gösterildiğinden, nöroanatomik değerlendirme esnasında sadece tüm KK varlığını değil, aynı zamanda gelişim sürecini de değerlendirmek zorunlu hale gelmiştir.[24–26] Tablo 4’te farklı araştırmacıların hazırladığı KK nomogramları gösterilmektedir.[10–17] Tablodan da görüleceği üzere bu çalışmalarda toplumsal farklılıklar mevcuttur (Tablo 4). Bu durum farklı popülasyonlara özel nomogramlar geliştirilmesi ihtiyacının yanı sıra, nomogramların tanılayıcı doğruluğunu sorgulama gerekliliğini de ortaya koymaktadır. Nomogramlar farklı ölçümlerle güvenilir midir? Nomogramların doğruluğunu kanıtlayacak en güvenilir çalışmalar, antenatal, postnatal ve çocukluk dönemi nörolojik gelişimleri ve akademik başarıları takip edilen hastalarla gerçekleştirilecek olan çalışmalardır. Literatürdeki mevcut çalışmalar ve bizim çalışmamız, bu tür çalışmalar için sadece küçük bir başlangıç olabilir.
Zhang ve ark.’nın[14] Çin’deki bir popülasyon üzerindeki nomogram çalışmasında, GY ve KK ölçümleri arasında güçlü bir korelasyon bulunmuştur (r=0.932, p<0.001). Çalışmamızda GY ve KK ölçümleri arasında daha zayıf bir korelasyon bulmuş olmamızın, hasta grubunun gebeliğin 18. ile 22. haftaları arasında olmasından kaynaklandığına inanıyoruz (r=0.505, p<0.001). Zhang ve ark.’nın popülasyonu ise gebeliğin 16. ile 19. haftaları arasındaydı. Chasen ve ark., en büyük KK gelişimini gebeliğin 19.6 haftasında bildirmiştir.[27] Nomogramlar genellikle gebeliğin 18. ile 22. haftaları arasında elde edilirken, fetal anomalilere yönelik detaylı değerlendirmeler sıklıkla yapılmaktadır. Bir fetüsteki sonuçların yaşam sınırları içinde ve bunları temel alan terminasyon dahilinde değişken olduğu KK anomalilerinin tespiti tıbbi ve etik olarak tartışmalıyken, çalışmamızı nomogram haftaları için fetal anomali taramasının önerildiği gebeliğin 18. ve 22. haftaları arasındaki dönem ile sınırladık (Ek materyal: S-Tablo 1. Gebelik haftasına göre KK uzunluğu (mm) ölçümünün persantilleri, S-Tablo 2. Gebelik haftasına göre KK kalınlığı (mm) ölçümünün persantilleri ve S-Şekil 1. Polinominal regresyon analizi ve dağılım grafiği).
Çalışmamızın en önemli kısıtlaması, çocukların postpartum nörogelişimsel takibinin gerçekleştirilmemiş olmasıydı. Ancak KK anomalileri olan birçok çocuk benzer nöroanatomik profilleri paylaşsa da, bu çocukların nörogelişimsel sonuçları son derece değişkendir. Ayrıca, nörogelişimsel sonuçların değerlendirilmesinde heterojenlik nedeniyle çalışmalar arasında çelişkiler de mevcuttur.[23] Fetal anomali taraması normal olarak değerlendirilen ve fetal gelişimleri antenatal takipten doğuma kadar normal seyreden hastalarda KK ölçümlerinin gebeliğin 18. ve 22. haftalar arasındaki dönem ile sınırlandırılmasının nedeni, KK değerlendirmesinin tekrar yapılmayacak olmasıdır. Bu durum bizi, antenatal takibin 18 ile 22. haftaları arasındaki döneme odaklanmaya yönlendirmiştir.

Sonuç

Bu çalışma, düşük riskli bir popülasyonda, gebeliğin 18. ve 22. haftaları arasında KK ölçümlerinin normal aralıklarını vermektedir. Korpus kallozum için referans değerler, beyin gelişiminin değerlendirilmesi için önemlidir. Azalmış bir KK boyutu, çocukluk çağında düşük IQ seviyesi, zayıf motor ve dil performansı ve nöropsikolojik bozukluk ile korele olabilir. Daha önce bildirilen değerlerdeki farklılıklar nedeniyle toplulukların kendi nomogramlarını bildirmesi önemlidir.

Kaynaklar

1. Bloom JS, Hynd GW. The role of the corpus callosum in interhemispheric transfer of information: excitation or inhibition? Neuropsychol Rev 2005;15:59–71. [PubMed] [CrossRef] 


2. Norman MG, McGillivray BC, Kalousek DK, Hill A, Poskitt KJ. Congenital malformations of the brain: pathological, embryological, clinical, radiological and genetic aspects. New York, NY: Oxford University Press; 1995.


3. Edwards TJ, Sherr EH, Barkovich AJ, Richards LJ. Clinical, genetic and imaging findings identify new causes for corpus callosum development syndromes. Brain 2014;137:1579–613. [PubMed] [CrossRef] 


4. Palmer EE, Mowat D. Agenesis of the corpus callosum: a clinical approach to diagnosis. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 2004;166C:184–97. [PubMed] [CrossRef] 


5. Párraga HC, Párraga MI, Jensen AR. Cognitive, behavioral, and psychiatric symptoms in two children with agenesis of the corpus callosum: case report. Int J Psychiatry Med 2003;33:107–13. [PubMed] [CrossRef] 


6. Nielsen T, Montplaisir J, Lassonde M. Sleep architecture in agenesis of the corpus callosum: laboratory assessment of four cases. J Sleep Res 1992;1:197–200. [PubMed] [CrossRef] 


7. Paul LK, Van Lancker-Sidtis D, Schieffer B, Dietrich R, Brown WS. Communicative deficits in agenesis of the corpus callosum: nonliteral language and affective prosody. Brain Lang 2003;85:313–24. [PubMed] [CrossRef] 


8. Hines RJ, Paul LK, Brown WS. Spatial attention in agenesis of the corpus callosum: shifting attention between visual fields. Neuropsychologia 2002;40:1804–14. [PubMed] [CrossRef] 


9. Leombroni M, Khalil A, Liberati M, D'Antonio F. Fetal midline anomalies: diagnosis and counseling. Part 1: corpus callosum anomalies. Eur J Paediatr Neurol 2018;22:951–62. [PubMed] [CrossRef] 


10. Cignini P, Padula F, Giorlandino M, Brutti P, Alfò M, Giannarelli D, et al. Reference charts for fetal corpus callosum length: a prospective cross-sectional study of 2950 fetuses. J Ultrasound Med 2014;33:1065–78. [PubMed] [CrossRef] 


11. Achiron R, Achiron A. Development of the human fetal corpus callosum: a high-resolution, cross-sectional sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:343–7. [PubMed] [CrossRef] 


12. Goldstein I, Tamir A, Reece AE, Weiner Z. Corpus callosum growth in normal and growth-restricted fetuses. Prenat Diagn 2011;31:1115–9. [PubMed] [CrossRef] 


13. Malinger G, Zakut H. The corpus callosum: normal fetal development as shown by transvaginal sonography. Am J Roentgenol 1993;161:1041–3. [PubMed] [CrossRef] 


14. Zhang HC, Yang J, Chen ZP, Ma XY. Sonographic study of the development of fetal corpus callosum in a Chinese population. J Clin Ultrasound 2009;37:75–7. [PubMed] [CrossRef] 


15. Júnior EA, Visentainer M, Simioni C, Ruano R, Nardozza LMM, Moron AF. Reference values for the length and area of the fetal corpus callosum on 3-dimensional sonography using the transfrontal view. J Ultrasound Med 2012;31:205–12. [PubMed] [CrossRef] 


16. Pashaj S, Merz E, Wellek S. Biometry of the fetal corpus callosum by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:691–8. [PubMed] [CrossRef] 


17. Tsur A, Weisz B, Rosenblat O, Shai D, Derazne E, Stevenson DK, et al. Personalized charts for the fetal corpus callosum length. J Matern Fetal Neonatal Med 2019;32:3931–8. [PubMed] [CrossRef] 


18. Barkovich AJ, Norman D. Anomalies of the corpus callosum: correlation with further anomalies of the brain. Am J Roentgenol 1988;151:171–9. [PubMed] [CrossRef] 


19. Salomon L, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen S, et al.; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:116–26. [PubMed] [CrossRef] 


20. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education Committee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:109–16. [PubMed] [CrossRef] 


21. Monteagudo A, Reuss ML, Timor-Tritsch IE. Imaging the fetal brain in the second and third trimesters using transvaginal sonography. Obstet Gynecol 1991;77:27–32. [PubMed] 


22. Paul LK. Developmental malformation of the corpus callosum: a review of typical callosal development and examples of developmental disorders with callosal involvement. J Neurodev Disord 2011;3:3–27. [PubMed] [CrossRef] 


23. D’Antonio F, Pagani G, Familiari A, Khalil A, Sagies T-L, Malinger G, et al. Outcomes associated with isolated agenesis of the corpus callosum: a meta-analysis. Pediatrics 2016;138:e20160445. [PubMed] [CrossRef] 


24. Lisy J, Efremova A, Hrdlicka M. The yield of structural magnetic resonance imaging in autism spectrum disorders. Biomed Pap Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2019;163:374–8. [PubMed] [CrossRef] 


25. Wegiel J, Flory M, Kaczmarski W, Brown WT, Chadman K, Wisniewski T, et al. Partial agenesis and hypoplasia of the corpus callosum in idiopathic autism. J Neuropathol Exp Neurol 2017;76:225–37. [PubMed] [CrossRef] 


26. Margari L, Palumbi R, Campa MG, Operto FF, Buttiglione M, Craig F, et al. Clinical manifestations in children and adolescents with corpus callosum abnormalities. J Neurol 2016;263:1939–45. [PubMed] [CrossRef] 


27. Chasen S, Birnholz J, Gurewitsch E, Skupski D, Chervenak F. Antenatal growth of the corpus callosum. Am J Obstet Gynecol 1997;176(1 Pt 2):S66. [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Korpus kallozum boyunun ve genişliğinin ölçümü.
	Tablo 1. Gestasyonel yaşa göre fetal korpus kallozum uzunluğu.
	Tablo 2. Gestasyonel yaşa göre fetal korpus kallozum kalınlığı.
	Tablo 3. KK uzunluğu ve kalınlığı ölçümleri ile BÇ, BPÇ ve GY değerleri arasındaki korelasyon.
	Tablo 4. Literatürde bildirilen korpus kallozum uzunluğu ölçümleri.
	S-Tablo 1. Gebelik haftasına göre KK uzunluğu (mm) ölçümünün persantilleri.
	S-Tablo 2. Gebelik haftasına göre KK kalınlığı (mm) ölçümünün persantilleri.
	S-Şekil 1. Polinominal regresyon analizi ve dağılım grafiği.