Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api, Resul Arısoy

Preterm Prematür Erken Mebran Rüptürü Olan Olgularda Koryoamniyonit Tanısında C-reaktif protein ve Prokalsitonin Önemi

cuma taşın, Ayhan COŞKUN

Künye

Preterm Prematür Erken Mebran Rüptürü Olan Olgularda Koryoamniyonit Tanısında C-reaktif protein ve Prokalsitonin Önemi. Perinatoloji Dergisi 2020;28(3):- DOI: 10.2399/prn.20.0283010

Yazar Bilgileri

cuma taşın,
Ayhan COŞKUN

  1. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi perinatoloji mersin TR
Yazışma Adresi

cuma taşın, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi perinatoloji mersin TR, [email protected]

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 07 Temmuz 2020

Kabul Edilme Tarihi: 03 Ekim 2020

Erken Baskı Tarihi: 03 Ekim 2020

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Amacımız PPROM tanısı ile kliniğimize yatan hastalardan klinik koryoamniyonit gelişen ve gelişmeyen olguların klinik biyokimyasal belirteçlerini karşılaştırmaktır. Bu amaçla klinik koryoamniyonit tanısında enfeksiyon belirteçlerinin ortalama değerlerinin anlamlılık düzeyi, duyarlılık-özgüllükleri ve ayrıca bu belirteçlerin birbirleri ile olan korelasyon ilişkileri araştırıldı.
Yöntem
Mersin Üniversite Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine PPROM ön tanısı ile yatırılarak takip ve tedavi edilen 81 tekil gebeliği olan olgular alındı. klinik koryoamniyonit gelişen olgular ve gelişmeyen 48 hastanın değerleri karşılaştırıldı.
Bulgular
Koryoamniyonit tanısı alan olguların doğum sırasındaki WBC, CRP ve prokalsitonin ortalaması ve  yatış sırasındaki prokalsitonin ortalama değeri koryoamniyonit tanısı almayan gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. 
Sonuç
PPROM tanısı ile takip edilen olgularda hasta yatışındaki prokalsitonin ve doğum zamanındaki WBC, serum CRP ve prokalsitoninin klinik koryoamniyonit olgularında önemli olduğu görüldü. Çalışmamızdan bu enfeksiyon belirteçlerinin sadece hastanın yatışı esnasında değil hasta takibinde de düzenli aralıklarla bakılarak koryoamniyonitin erken tanısında kullanılabileceği (özellikle prokalsitonin) sonucuna varildi.
Anahtar Kelimeler

PPROM, CRP, Prokalsitonin

Giriş
      Preterm Prematür erken membran rüptürü (PPROM), gebeliğin 37. haftasından önce uterus kasılmaları oluşmadan anmiotik mebranın rüptürüne denir. PPROM gebeliklerin en sık görülen ciddi komplikasyonlarından biri olup gebeliklerin yaklaşık %3’ünde görülür (1). Yönetimindeki temel amaç, erken doğumun önlenmesi ve takip sırasında oluşacak komplikasyonların azaltılmasıdır. Erken doğumu engelleyerek gebelik haftasının artırılması  prematüriteye  bağlı komplikasyonların azaltmanın temel yoludur (2,3). PPROM'lu gebelerin yaklaşık % 15-25'i prepartum dönemde enfeksiyon bulguları gösterir iken bu bunların da yaklaşık % 15-20'sinde doğum sonrası klinik enfeksiyon belirtileri oluşur (4,5).  PPROM’lu hastalar 34. gebelik haftasına veya  klinik enfeksiyon bulgusu gösterinceye kadar takip edilir (6). Hastanın takibi sırasında  koryoamniyonit tanı ve tedavisinde gecikme enfeksiyon oluşmasına bu da  , maternal ve neonatal inflamatuvar yanıta, fetal hipoksi ve artmış serebral palsi riskine neden olur (7). Bu nedenle, gebelik takibini yönetmek ve ortaya çıkan komplikasyonları önlemek için PPROM ile komplike olan gebeliklerde koryoamniyonit varlığını erken tahmin etmek çok önemlidir.
     Günümüzde kesin olarak koryoamniyonit tanısını ortaya koyabilecek bir test yoktur. Koryoamniyonit  hastalarında gelişen taşikardi, artmış vücut ısısı ve fundal hassasiyet gibi klinik enfeksiyon belirtileri bu hastalığa spesifik değildir (8). Daha önceki çalışmalarda bazı belirteçler araştırılmış olmasına rağmen, bunların hiçbirinin yeterince doğru olduğu gösterilememiştir (9,10). PPROM’lu hastalarda koryoamniyonit öngörüsünde en çok çalışılan parametreler, Beyaz Kan Hücreleri (WBC), amniyotik mayide glukoz , maternal serum C-reaktif protein (CRP), interlökin-6 (IL-6) ve prokalsitonindir (11,12). Bu parametrelerin spesifik olmaması ve gebelik fizyolojisindeki değişikliklerden dolayı koryoamniyonit tanısında sınırlı değere sahiptir.
       Bu çalışmadaki amacımız PPROM tanısı ile kliniğimize yatan hastalardan klinik koryoamniyonit gelişen ve gelişmeyen olguların klinik biyokimyasal belirteçlerini karşılaştırmaktır. Bu amaçla klinik koryoamniyonit tanısında enfeksiyon belirteçlerinin ortalama değerlerinin anlamlılık düzeyi, duyarlılık-özgüllükleri ve ayrıca bu belirteçlerin birbirleri ile olan korelasyon ilişkileri araştırıldı.
Yöntem
Çalışmamıza 1 Ocak 2010 ve 31 Aralık 2019  tarihleri ​​arasında Mersin Üniversite Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine PPROM ön tanısı ile yatırılarak takip ve tedavi edilen 81 tekil gebeliği olan olgular alındı.  Çalışma için Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Komitesinden yazılı onam alındı ( 22/01//2020,no 11664). Olguların son adet tarihine veya birinci trimester ultrason ölçümleri ile belirlenen gestasyonel haftalar 24 ile 34 arasında değişmekteydi. Mevcut gebeliğinde fetal anomali, erken doğum için risk faktörü (ikiz gebelik, erken doğum veya serklaj öyküsü vb) gestasyonel diabetes mellitus, gestasyonel hipertansiyon, kalp hastalığı, plasenta dekolmanı veya plasenta previası olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalardan kan biyokimyası, hemogram, tam idrar tetkiki, idrar kültürü ve steril spekulum muayenesi ile servikal kültür alındı. Tüm olguların beta grubu streptokok profilaksisi için 48 saat boyunca her 6 saatte bir ampisilin 2 gram (IV) ve bir kez 1 gram (PO)  azitromisin ve takiben 5 gün boyunca 8 saatte bir amoksisilin 500 mg (PO) verildi. Olgulara ayrıca fetal akciğer maturasyonu için betametazon ve 32 hafta altında nöroprotektif amaçlı magnezyum sülfat infüzyonu yapıldı. Olguların takibinde günde dört kez ateş, nabız ve tansiyon ölçüldü. Ayrıca günlük WBC,  üç gün arayla maternal serum CRP ve haftalık prokalsitonin bakıldı (takip esnasında korioamnionit yönünden klinik veya laboratuar değerler şüpheli durumlarda bakılma sıklığı artırıldı). Takipte  ateş ( >37,8 °C), vajinal akıntı, maternal taşikardi (> 100 atım/dk) ve fetal taşikardi (> 160 atım/dk), karın ağrısı, uterus hassasiyeti  ve lökositoz saptanan 33 olguya klinik koryoamniyonit tanısı konuldu ve “Grup 1” olarak kabul edildi.  Klinik koryoamniyonit gelişmeyen ve 34. gebelik haftasından sonra doğuran 48 olguya da “Grup 2” denildi. Tüm olguların veriler SPSS 18.0 sürümü (IBM, Armonk, NY, ABD) kullanılarak analiz edildi.  Tüm veriler ortalama ± SD veya sayı (yüzde) olarak sunuldu.  İki grubun verilerinin ortalama ±SD , sıklıklarını ve cut off değerlerini karşılaştırmak için  Student T Testi, Mann Whitney U Testi ve ROC testi kullanıldı. İki taraflı P <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
       Çalışmamıza PPROM tanısı alan toplam 81 olgu alındı. Takip sırasında olguların 33 tanesinde (% 40,7) klinik koryoamniyonit gelişti. Klinik koryoamniyonit tanısı alan 33 olgunun (grup 1) ve almayan 48 olgunun (grup 2) özellikleri tablo 1 de gösterildi.

         Her iki gruptaki olguların yaşları ve doğum haftaları benzerdi (p değerleri sıra ile 0,88 ve 0,88). Koryoamniyonit tanısı alan Grup 1’deki olguların yatış sırasındaki prokalsitonin ortalama değeri koryoamniyonit tanısı almayan gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Yine grup 1’deki olgularda yatış sırasındaki WBC, Nötrofil, Lenfosit sayısı, maternal serum CRP değerleri diğer grup olgularından yüksek olmasına rağmen farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Koryoamniyonit tanısı alan grupta doğum sırasındaki WBC, CRP ve prokalsitonin ortalaması diğer gruptan daha yüksekti. Fetus serum CRP ve fetus WBC değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.
     Tablo 2’de koryoamniyonit tanısı alan olgularda enfeksiyon belirteçlerinin duyarlılık ve özgüllükleri gösterildi. Koryoamniyonit tanısın için duyarlılığı en yüksek olan belirteç hastanın yatışı sırasındaki maternal serum CRP ve doğum sırasındaki prokalsitonin değeri (% 69), özgüllüğü en yüksek olan belirteç ise doğum zamanındaki prokalsitonin (%84) ve negatif prediktif değeri en yüksek olan parametre ise yatış zamanındaki maternal serum CRP değerleridir (%92).
 
Tartışma
             PPROM olgularında koryoamniyonit erken tanı kriterleri tartışmalı bir konu olmasına rağmen koryoamniyonitin tanısının erken konularak erken tedaviye başlanması maternal ve fetal komplikasyonları azaltması yönünden çok önemlidir. PPROM, preterm doğumların % 30’undan sorumlu olup  yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatışların en sık nedeni oluşturur (13). Bu doğumlarda uzun süreli mebranların rüprüre olması postpartum endometrit sıklığını da beraberinde getirir (14). PPROM’lu annelerin bebeğinde aynı zamanda Respiratuar Distres Sendromu, intraamniotik enfeksiyon ve intraventriküler kanamaya bağlı olarak yenidoğanda mortalite ve morbidite artışına daha fazla görülür (14). PPROM eken tanısı için günümüze kadar bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda WBC, Maternal serum CRP, Amniotik mayide glukoz ve prokalsitonin gibi belirteçler çalışılmıştır. Fakat bu belirteçlerin hiçbiri kesin  olarak koryoamniyonit tanısını koyamamaktadır. Bu belirteçlerin tanıda sınırlı değer sahip olması belirteçin kendisinden yada gebelik fizyolojisinden kaynaklanabilir. WBC’in gebelikte fizyolojik olarak ve steroid uygulanmalarından sonra artışı PPROM’lu  hastaların takibinde değerini sınırlar. Aynı şekilde gebeliğin geç döneminde görülen fizyolojik değişikliklerden dolayı maternal serum CRP’nin etkinliği sınırlandır. Maternal serum CRP değeri sağlıklı bireylerde kan konsantrasyonu 5 ila 10 mg / L arasında değişir.  Bununla birlikte, gebelerde hafif iltihaplanma ve virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar da 10-40 mg/L’ye kadar yükselebilir[Gebelerde orta ile şiddetli iltihaplanma, bakterileriyel enfeksiyon gibi durumlarda 40 mg / L’nin üzerine çıkar(15)]. Diğer bir enfeksiyon belirteci olan prokalsitonin normal serum konsantrasyonu 0,01 mg/mL’nin altındadır (16). Prokalsitonin PPROM'lu hastalar da koryoamniyonit öngörmedeki rolünü araştıran çalışmaların sonuçları birbiri ile çelişkilidir (12,17,18).
      Thornburg ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada klinik koryoamniyonit gelişen hastalarda doğum zamanı prokalsitonin ve maternal serumda CRP değerlerinin her ikisinin de yüksek olduğu saptanmış (12). Torbé’nin yaptığı bir çalışmada ise maternal plazma prokalsitonin değerinin hem PPROM hem de matür membran rüptürlerin de artığını gösterilmiş (19,20). Sreepapong ve ark. bir çalışmalarında koryoamniyonit ile maternal serum CRP, WBC ve nötrofil sayısı arasında zayıf bir ilişki saptadılar (21). Bizim çalışmamızda hastaneye ilk yatışta ki prokalsitonin değeri ve doğum zamanında WBC, maternal serum CRP ve prokalsitonin değerleri koryoamniyonit gelişen olgulardan daha yüksek olduğu görüldü (Tablo 1). Sonuçlarımız daha önce yapılan çalışmalar ile benzerdi. Çalışmamızda nötrofil sayısı koryoamniyonit olgularında yüksek olmasına rağmen daha önceki çalışmalar olduğu gibi anlamlı ilişki bulunmadı. özellikle doğum zamanı prokalsitoninin değeri diğerlerinden anlamlı olarak daha yüksekti.
        Koryoamnionitin ilk dönemlerinde enfeksiyon ve inflamasyonun koryonik ve amniyotik membranlarla sınırlıdır ve buralar dan IL-6 salınımı başlar. Zamanla maternal kanda da artan IL-6 maternal dolaşımda CRP düzeylerini de artırır. Bunun sonucunda vücutta enfeksiyona karşı sistemik doğal bir cevap oluşmaktadır. Oluşan enflamasyon ve akut faz reaktanları savunma hücrelerini onlarda enfeksiyon belirteçlerini artırır. Enfeksiyon durumlarında prokalsitonin ve CRP’nin ikisi de enfeksiyona yanıt olarak artar fakat ikisinin yanıtı biri birinden farklıdır. Vücutta oluşan enflamasyona cevap olarak serum CRP yaklaşık 4-6 saat sonra en yüksek değere ulaşır (27) ve yarılanma ömrü ise yaklaşık 19 saattir (29). Prokalsitonin de 4-6 saatte pik düzeye ulaşmasına rağmen 25-30 saat gibi uzun bir yarı ömre sahiptir (24). CRP’nin çabuk indüklenmesi ve iyi bir yarı ömre sahip olması hasta takibinde onu önemli kılar. Bu da PPROM’lu hastaların tanı ve takibinde maternal serum CRP’nin prokalsitonine göre üstün olmasını sağlar. Diğer taraftan prokalsitoninin bu dezavantajının haricinde immünoassay ile değerlendirilmesi diğer bir dezavantajıdır (19). Simon ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada bakteriyel enfeksiyonlarda prokalsitonin CRP den daha iyi belirteç olduğu sonucuna varılmış (22). Başka bir çalışmada bakteriyel enfeksiyonun olduğu durumlar ve enflamasyon durumlarında maternal serum CRP prokalsitoninden daha duyarlı bir belirteç olarak kullanılmasına rağmen prokalsitonin bakteriyel enfeksiyonlara daha spesifik bir belirteç olduğu sonucu çıkarılmış (19). Çalışmamızda yatış sırasında maternal serum CRP’nin koryoamniyonit grubunda duyarlılığı ve özgüllüğü diğer belirteçlerden daha fazlaydı (Tablo 2). Bu da enflamasyon durumunda CRP’nin erken indüklenmesinden kaynaklanır. Bu dönemdeki duyarlılığı yüksek olan CRP’nin koryoamniyonit ön görüsünde kullanılabilecek olan negatif prediktif değeri (NPD) de % 92 olarak diğer belirteçlerden daha yüksek bulundu (Tablo 2). Klinik koryoamniyonit bulguları (ateş, maternal taşikardi, fetal taşikardi gibi)  vücudun enfeksiyon etkenine sistemik cevabından kaynaklanır. Oluşan bu cevap aynı zamanda enfeksiyon belirteçlerinin artışına neden olur. Oluşan bu enfeksiyon ( daha çok bakteriyel) maternal kanda WBC,  CRP ve prokalsitonin artışına neden olur. Oluşan bu bakteriyel enfeksiyon maternal kanda CRP’yi artırsa da prokalsitonin bakteriyel enfeksiyona daha duyarlıdır. Tablo 1 de görüleceği gibi bizim klinik koryoamniyonitli olgularımızın saptanmasında duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek olan prokalsitonindir.  Prokalsitoninin bu sonuçları daha önceki çalışmalar ile uyumludur.
           Diğer bir enfeksiyon belirteci olan WBC’de,  CRP ve prokalsitonin gibi enfeksiyona oluşan cevap ile maternal kanda artar. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda WBC’nin aynı maternal serum CRP gibi klinik koryoamniyonitli olgularda arttığı saptanmış (25). Aynı çalışmada maternal serum CRP’nin WBC’den daha duyarlı olduğu tespit edilmiş. Diğer bir çalışmada ise gebede vücutta enflamasyon olması durumunda hem maternal serum CRP hem de WBC’nin arttığı ve maternal serum CRP’nin akut koryoamniyonit tanısında WBC’ye göre daha özgül bir belirteç olduğu saptanmıştır (26). Bizim çalışmamız da klinik koryoamniyonitli olgularda CRP’nin duyarlılık ve özgüllüğü WBC’den daha fazla olduğu görüldü (Tablo 2).
Sonuç
PPROM tanısı ile yatan hastaların doğum kararının zamanında verilmesi önemlidir. Erken doğurtulma durumunda fetal prematürüriteye ve bunun sonucunda yenidoğanda morbidite artışına neden olur. Hastaların geç doğurtulması durumunda da koryoamniyonit oluşumu ve bunun sonucunda da maternal ve fetal mortalite ve morbidite artışı ile karşılaşılır. Bu dengenin sağlanması için PPROM tanısı ile yatan hastaların enfeksiyon belirteçlerinin yakın takibi önemlidir. Bu belirteçlerin ne zaman ve hangisinin daha önemli olduğu konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Biz bu çalışmamamızda PPROM tanısı ile takip edilen olgularda hasta yatışındaki prokalsitonin ve doğum zamanındaki WBC, serum CRP ve prokalsitoninin klinik koryoamniyonit olgularında önemli olduğu görüldü. Çalışmamızdan bu enfeksiyon belirteçlerinin sadece hastanın yatışı esnasında değil hasta takibinde de düzenli aralıklarla bakılarak koryoamniyonitin erken tanısında kullanılabileceği (özellikle prokalsitonin) sonucuna varildi.
1. Brian M Mercer. Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Sep;32(3):411-28.
2. Tsakiridis I, Mamopoulos A, Chalkia-Prapa EM, Athanasiadis A, DagklisT. Preterm premature rupture of membranes: A review of 3 nationalguidelines. ObstetGynecolSurv. 2018;73:368–375.
3. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 188: Pre labor rupture of membranes. ObstetGynecol.2018;131:e1–e14.
4. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database SystRev. 2010;(12):CD001058.
5. Seliem W, Sultan AM. Presepsin as a predictor of early onset neonatal sepsis in the umbilical cord blood of premature infants with premature rupture of membranes. Pediatr Int. 2018;60:428–432.
6. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis.Clin Perinatol. 2010;37:339–354.
7. Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. Fetal exposure to an intraamnioticin flammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:675–681.
8.  Newton ER. Chorio amnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet Gynecol. 1993;36:795–808.
9. Czikk MJ, McCarthy FP, Murphy KE. Chorioamnionitis: From pathogenesis to treatment. ClinMicrobiolInfect. 2011;17:1304–1311.
10. Practice bulletins no. 139: Premature rupture of membranes. ObstetGynecol. 2013;122:918–930.
11. Cakar E, Cakar SE, Tasan HA, et al. Diagnostic and prognostic value of presepsin for subclinical chorioamnionitis in pregnancies between 23-28 week with preterm premature rupture of the membranes.Balkan Med J. 2016;33:668–674.
12. Thornburg LL, Queenan R, Brandt-Griffith B, Pressman EK. Procalcitonin for prediction of chorioamnionitis in preterm premature rupture of membranes. J MaternFetalNeonatalMed. 2016;29:2056–2061
13. Arias R, Tomich P. Etiology and outcome of low birth weight and preterm infants. Obstet Gynecol 1982; 60:277-81.
14. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: Premature rupture of the membranes. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstet Gynecol 2007; 109:1007-19.
15. Chew KS. What'snew in emergencies trauma and shock? C-reactive protein as a potential clinical biomarker for influenza infection:Morequestions than answers. J EmergTrauma Shock.2012;5:115–117. 
16. Assumma M, Signore F, Pacifico L, Rossi N, Osborn JF, Chiesa C. Serum procalcitonin concentrations in term delivering mothers and their healthy off spring: A longitudinal study. ClinChem. 2000;46:1583–1587. 
17. Cetin O, Aydin ZD, Verit FF, et al. Is maternal blood procalcitonin level a reliable predictor for early onset neonatal sepsis in pretermprematurerupture of membranes? GynecolObstetInvest. 2017;82:163–169.
18. Oludag T, Gode F, Caglayan E, Saatli B, Okyay RE, Altunyurt S. Value of maternal procalcitonin levels for predicting subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of membranes. J ObstetGynecolRes. 2014;40:954–960
19. Samsudin I, Vasikaran SD. Clinical utility and measurement of procalcitonin. ClinBiochemRev. 2017;38:59–68.
20. Torbé A. Maternal plasma procalcitonin concentrations in pregnancy complicated by preterm premature rupture of membranes. MediatorsInflamm. 2007;2007.
21. Sereepapong W, Limpongsanurak S, Triratanachat S, Wannakrairot P,Charuruks N, Krailadsiri P. The role of maternal serum C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of chorioamnionitisin women with premature rupture of membranes. J MedAssoc Thai.2001;84(Suppl.1):S360–S366
22. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: A systematic review and meta-analysis. ClinInfectDis. 2004;39:206–217
23. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: A critical update. J ClinInvest. 2003;111:1805–1812.
24. Oberhoffer M, Vogelsang H, Meier-Hellmann A, et al. Antikatacalcin-antibody reaction in different types of human leukocytes indicates procalcitonin content. Shock 1997;7:123.
25. Aggarwal A, Pahwa S. Evaluation of the role of CRP as an early predictor of chorioamnionitis in PPROM. Int J ReprodContraceptObstetGynecol. 2018;7:1351–1356.
26. Rewatkar M, Jain S, Jain M, Mohod K. C-reactive protein and white blood cell count as predictors of maternal and neonatal infections in prelabour rupture of membranes between 34 and 41 weeks of gestation. J ObstetGynecol. 2018;38:622–628. 
Dosya / Açıklama
Tablo-1
Klinik Koryoamniyonit Tanısı Alan ve Almayan Hastaların Özelliklerini
Tablo-2
Klinik Koryoamniyonit ile İlişkili Belirteçlerin Duyarlılık ve Özgüllükleri