Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api, Resul Arısoy

Plasenta previa ve plasenta akreata birlikteliğinin kısa dönem maternal morbiditeye etkileri.

Şener Gezer, Mehmet Zeki Türe, Sibel Balcı, İzzet Yücesoy

Künye

Plasenta previa ve plasenta akreata birlikteliğinin kısa dönem maternal morbiditeye etkileri.. Perinatoloji Dergisi 2020;28(3):- DOI: 10.2399/prn.20.0283006

Yazar Bilgileri

Şener Gezer1,
Mehmet Zeki Türe1,
Sibel Balcı2,
İzzet Yücesoy1

  1. Kocaeli Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Kocaeli TR
  2. Kocaeli Universitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıp Bilişimi Kocaeli TR
Yazışma Adresi

Şener Gezer, Kocaeli Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Kocaeli TR, [email protected]

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 05 Temmuz 2020

Kabul Edilme Tarihi: 25 Ağustos 2020

Erken Baskı Tarihi: 25 Ağustos 2020

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Bu çalışmada Plasenta previa (PP) ve Plasenta akreata (PA)’ nın tek başına ve birlikteliklerinde kısa dönem maternal morbiditeye etkilerini  karşılaştırmayı hedefledik.
 
Yöntem

Üçüncü basamak referans merkezinde Ocak 2010-Aralık 2018 tarihleri arasında tanısı konan PP, PA veya her ikisini birlikte içeren plasenta previa akreata (PPA) hastalarının verileri retrospektif olarak analiz edilmiştir. Hasta kayıtları yaş, gravida, parite, gestasyon haftası, geçirilmiş sezaryen, küretaj ve myomektomi öyküsü, gebelik komplikasyonları, plasenta lokasyonu, hastane ve yoğun bakım yatışı, hemoglobin düşüşü, kan ürünü transfüzyonları, kanama kontrolü için yapılan girişimler, komplikasyonlar için 3 grup arasında karşılaştırıldı.

 
Bulgular
Toplam 192 hasta içerisinden 6 hasta doğumları başka hastanelerde gerçekleştiği için çalışma dışı bırakıldı ve 186 hastanın verileri analiz edildi. Sadece PP  olan 141 (%75.8) hasta, sadece PA olan 9 (%4.8)  hasta ve PPA olan 36 (%19.4) hasta mevcuttu. Eritrosit transfüzyonu PPA hastalarında PP hastalarından anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Herhangi bir kan ürünü transfüzyonu ihtimali PP’ da diğer gruplara göre daha azdı. Yoğun bakım yatış oranı PPA grubunda daha fazla iken, hastane yatış gün sayısı PP grubunda PA (p:0.042) ve PPA gruplarından (p<0.001) anlamlı olarak daha düşüktü. Üriner komplikasyona PP hastalarında daha az rastlandı. PPA hastalarında histerektomi oranı PP ve PA hastalarına göre daha fazlaydı (p:0.004).
Sonuç
PP ve PA’ nın tek başına bulunmasına göre birlikteliklerinde kısa dönem maternal morbidite ve histerektomi oranları artmaktadır.
Anahtar Kelimeler

Plasenta previa,plasenta akreata, maternal morbidite

Giriş
Plasenta previa (PP) plasentanın servikal osu kapatacak şekilde yerleşmesidir ve plasentanın servikal osu kapatma durumuna göre üç şekilde tanımlanır; Plasenta previa totalis durumunda plasenta internal servikal osu tamamen kapatır, Plasenta previa parsiyalis durumunda plasenta internal servikal osu kısmen kapatır, Plasenta previa marjinalis durumunda plasenta internal servikal os ile ilişkilidir ama osu kapatmaz. PP prevalans oranları literatürde %0.35 ila %0.6 arasında bildirilmiştir.[1] PP için risk faktörleri geçirilmiş uterin cerrahi, maternal yaşın >35 olması, tekrarlayan düşük öyküsü, grand multiparite, infertilite tedavisi ve sigara kullanımıdır.[2]  

Plasenta akreata (PA) desidua bazalis yokluğunda plasentanın myometrium içine doğru değişik derecelerde invazyonu sonucu oluşur. İnvazyon desidual tabakada kalırsa akreata, myometriuma ulaşırsa inkreata, serozaya kadar ulaşırsa perkreata olarak adlandırılır. PA sezeryan histerektominin en sık sebeplerinden biridir.[3] Geçirilmiş sezaryen PA için önemli risk faktörü olmasının yanı sıra PA sıklığının artmasının da nedenlerinden biridir. Ayrıca PP’ da PA riskini arttırır.[4]  

PP ve PA genellikle geçirilmiş sezaryen öyküsü olan hastalarda birlikte görülebilir ve Plasenta Previa Akreata (PPA) hastaları Akreata spektrumunun en riskli hastalarıdırlar.[5]  PPA durumunda plasental doku pelvisin derinliklerine ilerleyerek tüm cerrahi sahayı kaplayarak morbiditeyi arttırabilir.[6] PP vaka serilerinde PA oranları %1.18 ila %9.3 olarak bildirilmiştir.[7,8] PP medyan prevalansının %0.56 olduğu bir metanalizde PPA prevalansı %0.07 olarak rapor edilmiştir.[9] PPA riskinin geçirilmiş sezaryen ile doğrusal olarak arttığı ve üçüncü sezaryen operasyonu geçiren PP hastalarında %40’ a varan oranlarda görülebileceği bildirilmiştir.[10]

PP veya PA’ ya göre PPA durumunda hemorajik morbidite artmaktadır, literatürde PPA yı PP [11] ile ve PPA’ yı PA ile [12] karşılaştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada tek başına PP ve PA’ nın ve iki durumun birlikte olduğu PPA kısa dönem maternal morbiditeye etkilerini  karşılaştırmayı hedefledik.
Yöntem
Bu çalışmada Ocak 2010-Aralık 2018 tarihleri arasında üçüncü basamak referans merkezinde tanısı konup, doğumu gerçekleştirilen PP, PA veya her ikisini birlikte içeren PPA hastalarının verileri retrospektif olarak analiz edilmiştir. Etik kurul onayı alınmasının ardından çalışma Helsinki Deklarasyonu'nun son değişiklikleri işlenmiş şekline ve hasta hakları yönetmeliği'ne uygun olarak gerçekleştirildi (KU GOKAEK 2018/377). Çalışmanın retrospektif niteliği göz önüne alındığında bilgilendirilmiş onam sürecinden feragat edildi. Hasta kayıtları yaş, gravida, parite, gestasyon haftası, geçirilmiş sezaryen, küretaj ve myomektomi öyküsü, gebelik komplikasyonları, plasenta lokasyonu, hastane ve yoğun bakım yatışı, hemoglobin düşüşü, kan ürünü transfüzyonları, kanama kontrolü için yapılan girişimler, komplikasyonlar için gözden geçirildi. Hasta verileri 3 grup; PP, PA ve PPA için karşılaştırıldı. Tüm hastalar antenatal dönemde Perinatoloji uzmanı tarafından Ultrasonografi ve Renkli Doppler inceleme ile değerlendirildi. PP derecesi ve sınıflaması ultrasonografi bulgularına göre yapıldı. PA tanısı sezaryen sırasında plasentanın uterus ile arasında klivaj bulunamayıp parça parça çıkarıldığında ve kanamayı kontrol etmek için plasental yatak dikildiğinde veya histerektomi yapıldığında histolojik konfirmasyon ile gerçekleştirildi. Antenatal ultrasonografide artmış plasental lakünler, hipoekoik retroplasental zonun kaybı, mesane uterus arasındaki hattın kesintiye uğraması, subplasental damarlanma artışı, irregüler köprüleşmiş damarlar, azalmış retroplasental myometrial kalınlık PA ile uyumlu bulgular olarak kabul edildi. Tanın şüpheli olduğu hastalara Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) önerildi.

Çalışmanın primer amacı PP, PA ve PPA grupları arasında maternal kısa dönem morbidite, obstetrik yönetim ve komplikasyon oranları açısından fark olup olmadığını araştırmaktı.

İstatiksel analiz
Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS for Windows sürüm 20.0 (SPSS, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Normallik varsayımını değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleri kullanıldı. Sürekli değişkenler normal dağılıma bağlı olarak ortalama ± standart sapma veya (normal dağılım olmaması durumunda) ortanca (25-75. persentil) ile sunuldu. Kategorik değişkenler sayı (yüzde) olarak gösterilmiştir. Gruplar arasındaki sürekli değişkenlerin karşılaştırmaları tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve Kruskal-Wallis testi kullanılarak yapıldı. Çoklu karşılaştırmalar için LSD testi ve Dunn testi kullanıldı. İki kategorik değişken arasındaki ilişki Ki-kare testi ile incelenmiştir. Tüm istatistiksel analizler %5 anlamlı olarak yapıldı ve iki taraflı p-değeri <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
 


 
Bulgular
Retrospektif dosya taraması sonucunda PP ve/veya PA tanısı konan 192 hasta tespit edildi. 6 hasta doğumları başka hastanelerde gerçekleştiği için çalışma dışı bırakıldı ve 186 hastanın verileri analiz edildi. Sadece PP olan 141 (%75.8) hasta, sadece PA olan 9 (%4.8)  hasta ve PPA olan 36 (%19.4) hasta mevcuttu (Şekil 1).  PPA hastalarının alt grup analizleri Tablo 1. de verilmiştir. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 2. de görülebilir. Gruplar arasında anlamlı fark çıkan değişkenler için yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda PP hastlarının yaşları PPA hastalarından anlamlı olarak daha düşüktü (p:0.002). Gravida sayısı PP hastalarında PPA hastalarından (p<0.001) anlamlı olarak daha düşüktü. Parite sayısı da PP hastalarında PA (p:0.005) ve PPA hastalarından (p<0.001) anlamlı olarak daha düşüktü. Geçirilmiş sezaryen sayısı PP hastalarında PA (p<0.001) ve PPA hastalarından (p<0.001) anlamlı olarak daha düşüktü.  Operasyon süresi PP hastlarında PPA hastalarından anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.001).

Gruplara göre morbiditelerin karşılaştırılması Tablo 3’ te verilmiştir. Gruplar arasında anlamlı fark çıkan değişkenler için yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda eritrosit transfüzyonu PPA hastlarında PP hastalarından anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Herhangi bir kan ürünü transfüzyon ihtimali PP’ da diğer gruplara göre daha azdı. Yoğun bakım yatış oranı PPA grubunda daha fazla iken, hastane yatış gün sayısı PP grubunda PA (p:0.042) ve PPA gruplarından (p<0.001) anlamlı olarak daha düşüktü.  Üriner komplikasyona PP hastalarında daha az rastlandı. PPA hastalarında histerektomi oranı PP ve PA hastalarına göre daha fazlaydı (p:0.004).
Tartışma
PP ve PA hastalarında kanama, intraoperatif ve kısa dönem postoperatif maternal komplikasyonlar plasenta yerleşim ve invazyon anomalisi olmayan hastalara göre daha fazla görülebilir. Her iki durumun da tek başına ve birlikte bulunma ihtimali geçirilmiş sezaryen oranı ile artar. Yapılan bir meta-analiz sonucunda PP için relatif risk bir geçirilmiş sezaryen ile 4.5 kat, iki sezaryen ile 7.2 kat, dört sezaryen ile 44.9 kat arttığı gösterilmiştir.[13] PPA insidansı PP olan ve 1 kez sezaryen geçiren hastalarda %11 iken 3. kez sezaryen geçiren PP hastalarında %61 olarak rapor edilmiştir. Bu risk sezaryen hikayesi yoksa %3 tür. PP yok ama 3 geçirilmiş sezaryen varlığında ise risk %1 de kalmaktadır.[4] Miller ve arkadaşları 590 PP hastasında PPA oranlarını 0, 1, 2, 3, ve 4 geçirilmiş sezaryen için sırasıyla %4, %14, %23, %35, %50 olarak bulmuşlardır.[7] Bizim çalışmamızda yaş, gravida, parite ve artan sezaryen sayısı PPA için risk faktörü olarak bulundu. Lachman ve ark.[14] ileri anne yaşını çok önemli bir faktör olarak bulmuşken Zaki ve arkadaşları yaş ve pariteyi geçirilmiş sezaryenden daha az önemli faktörler olarak tanımlamışlardır.[11] PA için geçirilen küretajlarda önemli bir faktördür, sırasıyla 0, 2 ve 3 küretajla PA insidansı %36, %58, ve %70 olarak rapor edilmiştir. [15]  Ancak biz gruplar arasında küretaj öyküsü açısından fark bulamadık.

Usta ve ark. 325 PP hastasını 22 PPA hastası ile karşılaştırdıkları çalışmada tahmini kan kaybı, transfüzyon ihtiyacı ve hastane yatışı PPA hastalarında daha fazlaydı.[8] Hipogastrik arter ligasyonu ve histerektomi sadece PPA hastalarında yapılmıştı. Lojistik regresyon analizi sonucu hipertansif hastalık ve geçirilmiş sezaryen akreata gelişimini öngörebilen faktörler olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada postpartum kanama ve histerektomi PPA grubunda PP grubuna göre anlamlı olarak daha fazla bulunmuştu.[11]  Benzer şekilde kan transfüzyonu ve hastanede kalış süresi PPA grubunda daha fazlaydı ancak perinatal sonuçlar ve fetal ağırlık açısından fark saptanmamıştı. PA hastalarındaki hemorojik morbiditenin araştırıldığı bir çalışmada PP eşlik etmesi tahmini kan kaybı ve eritrosit transfüzyonunu arttırırken, histerektomi riskini 2.7 kat yoğun bakım yatışını 3.3 kat arttırmıştır.[12]  

Genellikle PA ile komplike olan bir gebelikte ortalama kan kaybı 2.5-3 litreyi bulmaktadır. [16,17] PPA olgularında masif kanama (≥ 5000 ml tahmini kan kaybı) ve masif transfüzyon (≥ 10 unite eritrosit transfüzyonu) daha fazla gözlenmiştir.[18] Plasenta akreata spektrumuna dahil olmayan hastalarda bile tek başına PP varlığı eritrosit transfüzyonu ve histerektomi riskini arttıran bağımsız bir faktördür.[19]

PP alt tiplerinin de hemorajik morbidite üzerine etkileri farlı olmaktadır. Total ve parsiyel PP olan hastalardaki postpartum kanama ve histerektomi insidansı marjinal ve aşağı yerleşimli PP olan hastalardan anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.[20]

PA tanısı antenatal dönemde konulduğunda hemorajik morbidite önemli ölçüde azaltılabilir. Deneyimli bir kullanıcının yapacağı ultrasonografik görüntüleme ve MRİ bu hedefe ulaşmada önemli gerekiliklerdir.[21] Yakın zamanlarda yapılan bir meta-analizde spesifik ünitelerde PPA ultrasonografik tanısı için yeterlilik %90.9 olarak rapor edilmiştir.[5] Doğum öncesi konan tanı ile daha iyi bir kan hazırlığı yapılabilir, daha iyi bir operasyon takımı hazır edilebilir (Örn: girişimsel radyoloji, uyumlu hibrid ameliyathane, obstetrik anestezist, ürolog, jinekolog onkolog, damar cerrahı), üreter kataterizasyonu yapılabilir ve plasentayı yerinden ayırmak için girişimde bulunmadan planlı sezaryen histerektomi yapılabilir.[22] Bailit ve ark. yaptıkları çalışmada prenatal kanısı konan morbid plasenta yapışma anomalilerinde %33 masif kan transfüzyonu ve %92 histerektomi oranları bildirmiştir.[23] Yine başka bir çalışmada PA hastalarında %21 transfüzyon oranı ve %3.5 gibi düşük bir histerektomi oranı bildirilmiştir. Ancak bu çalışmada sadece 8 hastaya antenatal tanı konabilmiştir.[2] Bizim çalışmamızdaki histerektomi oranı PA için %33.3, PPA için %50 gibi literatür ile benzer bulundu.[9] Plasentanın invazyon derecesi perkreataya kadar ilerlerse histerektomi oranı da akreataya göre 3 kat artabilir.[24]

Üriner sistem komplikasyonu PA hastalarında %16.8 oranda görülebilir.[25] Sıklıkla plasentanın mesaneye direkt invazyonu yada serviks-mesane disseksiyonundaki güçlükler sonucunda mesane yaralanması görülür ancak yoğun kanama ve cerrahi planların kaybolması sonucunda üreter hasarı da görülebilir. Üreteral stent uygulaması hasarı engellemede yardımcı olabilir. PA hastalarında tanının antenatal dönemde konmasının üriner sistem hasarını engelleyebildiği gösterilmiştir. Bu çalışmada regresyon analizi ile antenatal tanının üriner sistem hasarını engellemede anlamlı bir öngörücü belirteç olduğu sonucuna varılmıştır.[26]  

Mevcut çalışmada maternal mortaliteye rastlanmadı ancak literatürde PA ve PPA ilişkili mortalite oranları %3 ila %10 arasında bildirilmiştir.[27] Mortalitenin olmaması bu çalışmanın üçüncü basamak referans merkezinde yapılması, kan ürünlerine ulaşımdaki kolaylık, obstetrik anestezi ve güçlü cerrahi ekibe bağlı olabilir. PA ve PPA vakalarının morbidite ve mortalitesinin azaltılması için multidisipliner planlama ve yönetim imkanının olduğu mükemmeliyet merkezlerinde yönetimi uzman kurullar tarafından da önerilmektedir.[6,28,29]

Çalışmanın güçlü yanı göreceli olarak yüksek hasta sayısıdır, zayıf yanları ise retrospektif yapısı, PP ve PA için referans bir merkezde yapılması nedeniyle sonuçların düşük riskli hastalara genellenememesi, tahmini kan kaybının hesaplanması ve transfüzyon kararında objektif kriterlerin bulunmamasıdır.
Sonuç
Çalışmamızda artan sezaryen sayısı ile birlikte PA ve PPA ihtimali artmaktaydı. Eritrosit transfüzyonu, herhangi bir kan ürünü transfüzyonu, yoğun bakım yatış oranı, toplam hastane yatış günü PPA hastalarında PP hastalarından anlamlı olarak daha fazla bulundu. Histerektomi oranı PPA hastalarında PP ve PA guruplarına göre daha fazlaydı. Sonuç olarak previa ve akreata birlikteliğinin maternal kısa dönem morbiditeyi arttırdığı sonucuna ulaşıldı.
1. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:175-90.
2. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta: summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002;23:210-4.
3. Awan N, Bennett MJ, Walters WA. Emergency peripartum hysterectomy: a 10 year review at the Royal Hospital for Women, Sydney. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011;51:210-5.
4. Silver RM, Landon MB, Rouse DC, Leveno KJ, Spong JY, Thom EA,et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32.
5. Jauniaux E, Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after caesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017;217:27-36.
6. Silver RM, Fox KA, Barton JR, Abuhamad AZ, Simhan H, Huls CK, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2015;212:561-8.
7. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4.
8. Usta IM, Hobeika EM, AA Abu Musa, Gabriel GE, Nassar AH. Placenta previa-accreta: Risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1045-9.
9. Jauniaux E‍‍, Grønbeck L, Bunce C‍‍, Langhoff-Roos J, Collins SL. Epidemiology of placenta previa accreta: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9:e031193.
10. Belfort MA. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2010;203:430-9.
11. Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerias MA. Risk factors and morbidity in patients with placenta previa-accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:391-4.
12. Mulla BM, Weatherford R, Redhunt AM, Modest AM, Hacker MR, Hecht JL, et al. Hemorrhagic morbidity in placenta accreta spectrum with and without placenta previa. Arch Gynecol Obstet 2019;300:1601-6.
13. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1071-8.
14. Lachman E, Mali A, Gino G, Burstein M, Stark M. Placenta accreta with placenta previa after previous cesarean section. A growing danger in modern obstetrics. Harefauh 2000;138:628-31.
15. Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol 2002;99:967-8.
16. Eller AG, Porter TF, Soisson AP, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009;116:648-54.
17. Pri-Paz S, Fuchs KM, Gaddipati S, Lu YS, Wright JD, Devine PC. Comparison between emergent and elective delivery in women with placenta accreta. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:1007-11.
18. Wright JD, Pri-Paz S, Herzog TJ, Shah M, Bonanno C, Lewin SN, et al. Predictors of massive blood loss in women with placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2011;205:38.e1-38.e6. 
19. Gibbins KJ, Einerson BD, Varner MW, Silver RM (2018) Placenta previa and maternal hemorrhagic morbidity. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31:494-9.
20. Bahar A, Abusham A, Eskandar M, Sobande A, Alsunaidi M. Risk factors and pregnancy outcome in different types of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31:126-31.
21. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, Benirschke K, Saenz CS, Kelly TF, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115:65-9.  
22. Balayla J, Bondarenko HD. Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatal outcomes. J Perinat Med 2013;41:141-9.
23. Bailit JL, Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Wapner RJ, Varner MW,et al. Morbidly adherent placenta treatments and outcomes. Obstet Gynecol 2015; 125: 683-9
24. Marcellin L, Delorme P, Bonnet MP, Grange G, Kayem G, Tsatsaris V,  et al. Placenta percreta is associated with more frequent severe maternal morbidity than placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2018;219:193.e1-193.e9.
25. Titapant V, Tongdee T, Pooliam J, Wataganara T. Retrospective analysis of 113 consecutive cases of placenta accreta spectrum from a single tertiary care center. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;29;1-8.
26. Tam Tam BK, Dozier J, Martin Jr JN. Approaches to reduce urinary tract injury during management of placenta accreta, increta, and percreta: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:329-34.
27. Clausen C, Lonn L, Langhoff-Roos J. Management of placenta percreta: a review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:138-43.
28. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal Morbidity in Cases of Placenta Accreta Managed by a Multidisciplinary Care Team Compared With Standard Obstetric Care. Obstet Gynecol. 2011;117:331-7. 
29. American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for the Maternal-Fetal Medicine. Obstetrics care consensus no.7: placenta accreta spectrum. Obstet Gynecol 2018;132:e259-e275.
Dosya / Açıklama
Şekil 1
Şekil 1
Telif hakkı
Telif hakkı
Tablo-1
Tablo 1. PPA alt grupların dağılımı
Tablo-2
Tablo 2. Hastaların demografik ve klinik verileri
Tablo-3
Tablo 3. Gruplara göre morbiditelerin karşılaştırılması