Endikasyonlarına göre servikal serklaj uygulamasının perinatal ve neonatal sonuçlar üzerine etkisi

Amaç

Servikal serklaj uygulanan olgularda gebelik ve neonatal sonuçların incelenerek profilaktik, elektif ve acil serklaj olgularının karşılaştırılması amaçlandı.

Yöntem

Ocak 2014 ile Aralık 2019 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde uygulanan servikal serklaj olguları retrospektif olarak incelenerek serklaj endikasyonlarına göre profilaktik, elektif ve acil olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Olguların demografik özellikleri, gebelik ve neonatal sonuçları kaydedildi ve gruplar arasında karşılaştırma yapıldı.

Bulgular

Çalışmaya 12 ile 24. gebelik haftaları arasında tekil gebeliği olan toplam 92 olgu dahil edildi. Profilaktik serklaj grubu 48 olgu, elektif serklaj grubu 21 olgu, acil serklaj grubu ise 23 olgudan oluşmaktaydı. Miadında doğum (≥37. gebelik haftası) yapan olguların oranı acil serklaj grubunda profilaktik ve elektif serklaj gruplarına göre anlamlı olarak düşük saptandı (sırasıyla %26.1, %70.8 ve %66.7). Erken preterm doğum (<32. gebelik haftası) oranları açısından profilaktik ve elektif serklaj olguları arasında anlamlı fark izlenmezken, acil serklaj olgularında diğer iki gruba göre erken preterm doğum oranı anlamlı olarak yüksek saptandı (sırasıyla %10.4, %9.5 ve %43.5; p=0.005). Acil serklaj olgularının ortalama doğum haftası profilaktik ve elektif serklaj gruplarına göre anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla 31.7, 36.7 ve 36.5 hafta; p<0.001). Serklaj - doğum haftası arasındaki ortalama süre profilaktik serklaj olgularında en yüksek, acil serklaj olgularında en düşüktü (sırasıyla 22.8 ve 9.7 hafta; p<0.001). Yenidoğan ölüm oranı acil serklaj olgularında diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p=0.002).

Sonuç

Servikal yetmezliği olan olgularda servikal değişikliklerin ilerlemiş evresinde uygulanan acil serklajın gebelik ve neonatal sonuçlarının profilaktik ve elektif serklaja göre daha başarısız olduğu anlaşılmaktadır. Servikal yetmezliğin öykü, fizik muayene ve transvajinal servikal uzunluk ölçümü ile erken tanınması ve erken gebelik haftalarında müdahalede bulunulması gebelik ve neonatal sonuçları iyileştirebilir.

Anahtar Kelimeler

Servikal serklaj, serklaj endikasyonları, perinatal sonuçlar, neonatal sonuçlar.

Giriş

Servikal yetmezlik, ikinci trimester gebelik kayıplarının ve preterm doğumların önemli bir nedenidir ve preterm doğuma bağlı perinatal morbidite ve mortaliteye sağladığı katkıdan dolayı önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir.[1,2] İkinci trimesterde uterin kontraksiyon ve doğum eyleminin belirti ve bulguları olmaksızın serviksin gebeliğin devamını sağlamada yetersiz kalması olarak tanımlanır.[3] Gerçek servikal yetmezlik obstetrik popülasyonun %1’inden daha azında görülmektedir[4] ve tekrarlayan gebelik kayıplarının %8’inden sorumludur.[5]
Servikal yetmezliğin tanısal bir testi olmamakla birlikte öykü ve fizik muayeneye ek olarak diğer olası nedenlerin dışlanması ve son zamanlarda ultrasonografik servikal uzunluk ölçümü ile servikal yetmezlik tanısı konmaktadır.[3,4,6] Histerosalpingografi, balon traksiyon, servikal dilatatörlerin insersiyonu gibi diğer tanısal testler de söz konusu olsa da bilimsel kanıtlar servikal yetmezlik tanısında kullanımlarını desteklememektedir.[3]
Servikal yetmezlik tedavisinde etkinliği kanıtlanamayan cerrahi dışı yöntemlerin (yatak istirahati, aktivite kısıtlaması, pesser) yanı sıra McDonald ve Shirodkar tekniklerini içeren cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Transabdominal servikoistmik serklaj ise transvajinal serklajın uygulanamadığı durumlarda kullanılan diğer bir cerrahi prosedürdür.[1,3,4]
Bu çalışmamızda hastanemizde uygulanan servikal serklaj işlemlerinin kayıtları incelenerek serklaj endikasyonlarına göre oluşturulan grupların gebelik ve neonatal sonuçlarının incelenmesi amaçlandı.

Yöntem

Bu çalışmada Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Ocak 2014 ile Aralık 2019 tarihleri arasında servikal serklaj uygulanan ve tekil gebeliği olan 92 olgunun kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmanın etik kurul onayı 70904504/417 karar numarası ile Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan alındı. Serklaj uygulanan hastalar 12 ile 24. gebelik haftaları arasında idi ve tüm hastalara uygulanması daha kolay ve hızlı olması sebebiyle McDonald serklaj tekniği[7] tercih edilerek ve mersilen tape (Ehicon, West Somerville, MA, ABD) kullanılarak genel anestezi altında servikal serklaj uygulandı. Doğum eylemi ve ablasyo plasenta bulguları olmaksızın ağrısız servikal dilatasyon ile ilişkili bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı veya önceki gebeliklerinde servikal serklaj öyküsü olan olgular öykü endikasyonlu profilaktik serklaj grubunu oluştururken, fizik muayenede servikal açıklığı 2 cm ve üzerinde ancak 4 cm ve altında saptanan olgular ise acil serklaj grubuna dahil edildi. Transvajinal ultrasonografi kullanılarak servikal uzunlukta azalma (<25 mm) saptanan ve preterm doğum öyküsü olan olgular ise elektif serklaj grubunu oluşturdu.[3] Tüm olgulara yatak istirahati ile birlikte perioperatif 1 gram ampisilin 6 saatte bir 48 saat süre ile profilaktik olarak uygulanırken profilaktik serklaj grubu hariç olgulara işlem öncesi 100 mg indometazin rektal yolla, işlem sonrası 25 mg indometazin oral yolla 6 saatte bir 24 saat süre ile tokolitik tedavi olarak uygulandı. İşlem sonrası tüm olgulara günlük 200 mg vajinal progesteron önerildi. Membran rüptürü ile başvuran, klinik ve laboratuvarda koryoamniyonit şüphesi olan, uterin kontraksiyonu, vajinal kanaması ve çoğul gebeliği olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Olgulardan işlem öncesi rutin servikal kültür alınmadı. Hastaların demografik özellikleri, gebelik sonuçları ve neonatal sonuçları kaydedildi.
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS paket programı versiyon 23 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, ABD) kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma, medyan (minimum–maksimum) ve sayı (yüzde) olarak verildi. Sürekli değişkenlerin normal dağılımları Kolmogorov-Smirnov testi ile sınandı. Normal dağılıma uymayan sayısal değişkenler gruplar arasında Kruskal-Wallis testini takiben Dunnett çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırıldı. Gruplar arasında kategorik değişkenler ki kare testi ve Bonferroni düzeltmesi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0.05 olarak belirlendi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen toplam 92 olgunun 48’i (%52.2) profilaktik serklaj grubunu, 21’i (%22.8) elektif serklaj grubunu, 23’ü (%25) ise acil serklaj grubunu oluşturmaktaydı. Olguların ortalama maternal yaşı 30.5±4.7 ve ortalama gebelik haftası 17±3.9 idi. Gruplar arasında maternal yaş, gravida ve abort sayıları açısından anlamlı fark saptanmazken (sırasıyla p=0.610, p=0.06 ve p=0.223), acil serklaj grubunda profilaktik serklaj grubuna göre parite sayısı anlamlı olarak düşük saptandı (p=0.016). Acil serklaj grubunda medyan servikal açıklık 3 cm idi (2–4 cm). Serklaj uygulanan ortalama gebelik haftası açısından gruplar arasında anlamlı fark saptandı (p<0.001). Hastanede yatış süresinde, profilaktik ve elektif serklaj olguları arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmaz iken, acil serklaj grubunda profilaktik serklaj grubuna göre hastanede yatış süresi anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001). Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Profilaktik serklaj grubundaki olguların %70.8’i miadında (≥37. gebelik haftası) doğum yaparken, bu oran elektif serklaj grubunda %66.7 ve acil serklaj grubunda %26.1 idi. Miadında doğum yapan olguların oranı acil serklaj grubunda diğer iki gruba göre anlamlı olarak düşük saptandı (p=0.005). Gruplar arasında gebelik kaybı oranları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Gruplar erken preterm doğum (<32. gebelik haftası) oranları açısından karşılaştırıldığında profilaktik serklaj olguları ve elektif serklaj olguları arasında anlamlı fark izlenmezken, acil serklaj olgularında diğer iki gruba göre erken preterm doğum oranları anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0.005) (Tablo 2).
Ortalama doğum haftası ve doğum ağırlığı açısından profilaktik serklaj ve elektif serklaj grupları arasında anlamlı fark saptanmazken, acil serklaj grubundaki olguların ortalama doğum haftası diğer iki gruba göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.001). Gruplar arasında APGAR skorları açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0.320). Serklaj uygulanan gebelik haftası ve doğum haftası arasındaki ortalama süre açısından gruplar arasında anlamlı fark saptandı (p<0.001). Serklaj - doğum haftası arasındaki ortalama süre profilaktik serklaj olgularında en yüksek, acil serklaj olgularında en düşüktü. Canlı doğan olgular incelendiğinde acil serklaj grubunda 6 olguda (%31.6) yenidoğan döneminde kayıp izlendi ve yenidoğan ölüm oranı acil serklaj grubunda diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p=0.002) (Tablo 3).

Tartışma

Neonatal morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni olan preterm doğumun önlenmesine yönelik birçok çalışma yapılmaktadır. Servikal serklaj işlemi servikal yetmezlik ve buna bağlı preterm doğumun önlenmesinde kullanılan tedavi yöntemlerinden biridir.[1,2] 1955 yılında Shirodkar[8] ve hemen ardından McDonald[7] yineleyen ikinci trimester kayıplarında servikal serklajı cerrahi bir tedavi yöntemi olarak sunmuşlardır. Servikal serklaj, 60 yılı aşkın süredir kullanıma girmesiyle uygun popülasyonda preterm doğumun önlenmesi, perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılmasına önemli katkı sağlamıştır.[1,9] Son dekadlarda servikal serklaj uygulamasının canlı doğumlardaki insidansı %0.3–0.4 arasında değişmektedir.[10]
Servikal yetmezlik tanımında farklılıklar olmakla birlikte servikal serklaj endikasyonu olarak 3 farklı klinik durum kullanılır. Birincisi kontraksiyon, doğum eylemi ile ilişkisi olmayan ağrısız servikal dilatasyonun olduğu yineleyen 2. trimester gebelik kayıplarına bağlı obstetrik öykü nedenli serklaj endikasyonu (profilaktik) iken ikincisi fizik muayenede servikal dilatasyon saptanmasına bağlı fizik muayene nedenli serklaj (acil) endikasyonudur.[1,11] İkinci trimesterde kısa serviks uzunluğunun servikal yetmezliğin bir öncüsü olabileceği ve bunun da preterm eylem ve doğum için hazırlayıcı bir faktör olabileceği düşünülmektedir.[12] Bu nedenle servikal uzunluğun kısaldığı durumlarda (<25 mm) serklaj uygulanması ultrason endikasyonlu (elektif) serklaj uygulamasını oluşturur.[1,11] Biz de kliniğimizde benzer endikasyonlar ile uyguladığımız serklaj olgularını üç gruba ayırarak retrospektif olarak inceledik.
Stupin ve ark., 17–26. gebelik haftalarındaki servikal dilatasyonu olan olgularda yapmış oldukları çalışmada, acil servikal serklaj uygulanan grupta konservatif tedavi (yatak istirahati, tokoliz, antibiyoterapi) uygulanan grup ile karşılaştırdıklarında canlı doğum oranlarını anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır (%72’ye karşı %25). Aynı zamanda serklaj uygulanan grupta tanı-doğum intervalini ve doğum ağırlığını anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır.[13] Ciavattini ve ark. benzer şekilde acil serklaj uygulanan olgularda konservatif yaklaşıma göre ortalama doğum haftası, serklaj-doğum intervali ve term doğum oranlarını anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır.[14] Zhu ve ark., 158 acil serklaj olgusunda %82 canlı doğum, %10 miad doğum, %29 erken preterm doğum (<32 hafta) bildirirken serklaj-doğum intervalini 52 gün, ortalama doğum haftasını 30 hafta, ortalama doğum ağırlığını ise 1934 gram olarak saptamışlar ve acil serklajin gebeliğin uzatılmasında ve neonatal sonuçların iyileştirilmesinde etkili olduğunu bildirmişlerdir.[15] Bizim acil serklaj olgularımızda benzer şekilde canlı doğum oranı %82, ortalama doğum haftası 31.7, ortalama doğum ağırlığı 1922 gram iken miad doğum oranı %26, 32 hafta öncesi preterm doğum oranı %43, abort oranı ise %17 idi. Olgularımızın sonuçları incelendiğinde acil serklaj grubunda verilerin literatür ile uyumlu olduğu görüldü. Literatür ve bizim çalışmamızın verileri ışığında fizik muayenede servikal dilatasyon saptanan olgularda uygun hasta seçimi yapıldıktan sonra uygulanacak olan acil servikal serklaj işleminin perinatal sonuçlara katkısı olabileceği sonucuna varılabilir.
Karaca ve ark., uyguladıkları 54 serklaj olgusunu endikasyonlarına göre inceledikleri çalışmalarında profilaktik serklaj grubunda hem elektif serklaj grubuna göre hem de acil serklaj grubuna göre daha uzun serklaj-doğum intervali saptarken özellikle acil serklaj grubunda bu sürenin anlamlı olarak kısa olduğunu bildirmişlerdir. Profilaktik serklaj grubu ile elektif serklaj grubunda benzer doğum haftaları saptanırken acil serklaj grubundaki doğum haftası anlamlı olarak düşük bulunmuştur.[16] Chan ve ark.’nın, serklaj olgularını karşılaştırdıkları çalışmalarında serklaj-doğum intervalini, doğum ağırlığını profilaktik serklaj ve elektif serklaj uygulanan grupta acil serklaj uygulanan gruba göre anlamlı olarak yüksek saptamıştır. Profilaktik serklaj grubu ile elektif serklaj grubu arasında doğum haftası ve doğum ağırlığı açısından fark saptanmazken serklaj-doğum intervali profilaktik grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.[17] Benzer şekilde Karahasanoğlu ve ark., profilaktik ve elektif serklaj grubunda benzer doğum haftası bildirirken acil serklaj grubunda doğum haftasını daha düşük saptamışlar ancak aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Term doğum oranlarını ise profilaktik serklaj grubunda %75, elektif serklaj grubunda %70, acil serklaj grubunda %37 olarak bildirirken acil serklaj grubunda abortus oranlarını profilaktik ve elektif serklaj grubuna göre anlamlı olarak yüksek saptamışlardır.[18] Bizim olgularımızda gruplar incelendiğinde term doğum oranları profilaktik ve elektif serklaj grubunda benzer iken (%70’e karşı %66) acil serklaj grubunda anlamlı olarak düşük (%26) olduğu saptandı. Erken preterm doğum (<32 hafta) oranları profilaktik ve elektif serklaj grubunda acil serklaj grubuna göre anlamlı olarak düşüktü. Canlı doğum oranları profilaktik serklaj grubunda en yüksek olmakla birlikte gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Serklaj-doğum intervali profilaktik grupta en yüksek iken acil serklaj grubunda en düşüktü ve tüm gruplar arasında anlamlı fark saptandı. Bu sonuçlar literatür ile uyumlu idi ve genel olarak bakıldığında profilaktik ve elektif serklaj grubunun gebelik sonuçlarının acil serklaj grubuna göre daha iyi olduğu görüldü. Özellikle servikal yetmezliği olan hastalarda acil serklaja ihtiyaç duyulmadan mümkün olduğunca müdahalenin daha erken aşamada yapılmasının gebelik sonuçlarına olumlu katkı sağlayacağı düşünüldü. Çalışmamızın retrospektif dizaynı ve gruplara ait hasta sayısının azlığı kısıtlılık olarak göz önüne alınmalıdır.
Berghella ve ark., yaptıkları meta-analizde daha önce preterm doğum öyküsü olan ve transvajinal ultrasonda kısa serviks saptanan tekil gebeliklerde servikal serklajın preterm doğum oranını %30 azalttığını göstermiştir.[19] Preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda ultrason endikasyonlu serklajın faydası net gösterilememekle birlikte; Berghella ve ark., yapmış oldukları bir meta-analizde ultrasonda kısa serviks saptanan ancak daha öncesinde preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda 10 mm altındaki servikal uzunluk varlığında servikal serklajın preterm doğum riskinin azaltılmasında faydalı olduğunu bildirmişlerdir.[20]

Sonuç

Riskli gebelerde öykünün iyi sorgulanması, fizik muayenenin dikkatli yapılması ve transvajinal ultrasonografinin servikal uzunluk ölçümünde kullanılması ile servikal yetmezliğin erken tanınarak uygun müdahalenin daha erken gebelik haftalarında yapılması servikal yetmezliğe bağlı gebelik sonuçlarını iyileştirebilir. Hatta öyküsü olmayan gebelerde de ikinci trimester fetal anomali taraması esnasında rutin servikal uzunluk ölçümü yapılmasının preterm doğum oranlarının azaltılmasında etkili olabileceği düşünülebilir.

Kaynaklar

1. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:1313–27. [PubMed] [CrossRef] 


2. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJK, Curtin SC, Matthews TJ. Births: final data for 2014. Natl Vital Stat Rep 2015;64:1–64. [PubMed] 


3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2014;123:372–9. [PubMed] [CrossRef] 


4. Brown R, Gagnon R, Delisle MF. No. 373-Cervical insufficiency and cervical cerclage. J Obstet Gynaecol Can 2019;41:233–47. [PubMed] [CrossRef] 


5. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003253. [PubMed] [CrossRef] 


6. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, Nicolaides KH.  Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:200–3. [PubMed] [CrossRef] 


7. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346–50. [PubMed] [CrossRef] 


8. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. The Antiseptic 1955;52:299–300.  


9. Berghella V, Keeler SM, To MS, Althuisius SM, Rust OA. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:468–73. [PubMed] [CrossRef] 


10. Friedman AM, Ananth CV, Siddiq Z, D’Alton ME, Wright JD. Trends and predictors of cerclage use in the United States from 2005 to 2012. Obstet Gynecol 2015;126:243–9. [PubMed] [CrossRef] 


11. Boelig RC, Berghella V. Current options for mechanical prevention of preterm birth. Semin Perinatol 2017;41:452–60. [PubMed] [CrossRef] 


12. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996;334:567–72. [PubMed] [CrossRef] 


13. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;139:32–7. [PubMed] [CrossRef] 


14. Ciavattini A, Delli Carpini G, Boscarato V, Febi T, Di Giuseppe J, Landi B. Effectiveness of emergency cerclage in cervical insufficiency. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:2088–92. [PubMed] [CrossRef] 


15. Zhu LQ, Chen H, Chen LB, Liu YL, Tian JP, Wang YH, et al. Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases. Med Sci Monit 2015;21:1395–401. [PubMed] [CrossRef] 


16. Karaca İ, Yapça ÖE, Delibaş İB, İngeç M. Cervical incompetence: Comparison the prophylactic and therapeutic procedures. Perinatal Journal 2013;21:7–11. [CrossRef] 


17. Chan LLK, Leung TW, Lo TK, Lau WL, Leung WC. Indications for and pregnancy outcomes of cervical cerclage: 11-year comparison of patients undergoing history-indicated, ultrasound-indicated, or rescue cerclage. Hong Kong Med J 2015;21:310–7. [PubMed] [CrossRef] 


18. Karahasanoğlu A, Çilingir IU, Deregözü A, Akın H, Hocagil Z, Yücel O. Cervical cerclage complications: eight years of experience. Perinatal Journal 2014;22:99–104.[CrossRef] 


19. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;117:663–71. [PubMed] [CrossRef] 


20. Berghella V, Ciardulli A, Rust OA, To M, Otsuki K, Althuisius S, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50:569–77. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Olguların demografik özellikleri.
	Tablo 2. Olguların gruplara göre gebelik sonuçları.
	Tablo 3. Canlı doğum ile sonuçlanan olguların perinatal sonuçları.