İnflamatuar belirteç olan hematolojik parametrelerin yenidoğan düşük Apgar skorları ile ilişkisi

Amaç

Uzamış gebelik nedeni ile indüklenen olgularda bakılan yenidoğan 5. dakika Apgar skoru ile nötrofillerin lenfositlere oranı (NLR) ve trombositlerin lenfositlere oranı (PLR) arasındaki ilişkiyi araştırmak ve bu parametrelerin düşük Apgar skorlarında prognostik belirteç olarak katkılarını incelemektir.

Yöntem

2017–2018 yılları arasında 41. gebelik haftasını tamamlayarak uzamış gebelik nedeniyle indüksiyon ile doğum kararı alınan 169 primigravid olgu çalışmaya dahil edildi. Tüm olgular kabul anında ayrıntılı öykü alma, servikovajinal muayene, fetal biyometri ve amniyotik sıvı değerlendirmesi için obstetrik ultrason ve hemoglobin düzeyi, toplam beyaz küre sayımı, diferansiyel lökosit sayısı ve trombosit sayımı dahil tam kan sayımlarına tabi tutuldu. NLR ve PLR sırasıyla nötrofil sayısının lenfosit sayısına oranı ve trombosit sayısının lenfosit sayısına oranı olarak hesaplandı. Yenidoğanın değerlendirilmesinde Apgar skorları doğumdan bir ve beş dakika sonra olağan kriterlere göre tayin edildi. Verilerin analizinde bağımsız örneklem t testi, Mann-Whitney U ve ki-kare testleri kullanıldı.

Bulgular

Hastaların ortalama NLR değerleri 4.8±2.8, PLR değerleri 148.8±74.9 olarak saptandı, 108 (%64) hasta vajinal yolla doğum yaparken, 61 (%36) hastada sezaryen ile doğum gerçekleşti. 142 (%84) hastada Apgar skoru >7 iken, 27 (%16) hastada <7 olarak belirlendi. Apgar <7 olan grupta NLR ve PLR değerleri Apgar ≥7 olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.

Sonuç

NLR ve PLR’deki yükselmeler, sağlıklı gebeliğin olağan bir parçasıdır ancak aşırı artmış inflamasyon, çok çeşitli popülasyonlarda olumsuz doğum ve gelişimsel sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. Sonuç olarak, bu belirteçler kötü obstetrik sonuçları öngörmede klinisyenlere yardımcı olan parametreler olarak kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler

İnflamasyon, nötrofil lenfosit oranı, trombosit lenfosit oranı.

Giriş

Postterm gebelik, son adet döneminin başlangıcından bu yana 294 günden veya 42 haftadan uzun süren gebelik, uzamış gebelik ise 287 günden veya 41 haftadan fazla süren gebelik olarak tanımlanır. Uzamış gebelik, fetal ve neonatal morbidite ve mortalite riskinde artış ile ilişkilidir.[1] Bu nedenle, uluslararası yönergeler, 41–42 haftalık gebelikte doğum eylemi indüklenmesini önermektedir.[2]
Apgar testi, doğumdan hemen sonra yenidoğanın fiziksel durumunu, sağlığını hızlı şekilde değerlendirmek ve ekstra bakım için herhangi bir acil ihtiyacı belirlemek için kullanılan basit ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Bebeğin durumunu değerlendirmek için beş faktör kullanılır ve her faktör 0 ila 2 ölçeğinde puanlanır, 2 puan her biri için en iyi puandır. Skor kalp atış hızı, solunum çabası, ten rengi, kas tonusu ve refleks irritabilite ölçümlerine dayanmaktadır.[3] Elde edilen puanlar 0 ile 10 arasındadır, 10 mümkün olan en yüksek puandır. Toplam 7–10 skoru “normal” olarak kabul edilir ve düşük Apgar skoru depresif canlılığı gösterir. Apgar skorlaması, doğumdan bir dakika sonra ve doğumdan 5 dakika sonra olmak üzere iki kez yapılır. Nadiren yenidoğanın durumu ile ilgili endişeler varsa ve ilk iki skor 7’den az ise, skorlama doğumdan 10, 15 ve 20 dakika sonra da tekrar yapılır.[4,5] 1. dakika Apgar skoru ani resüsitasyon ihtiyacına işaret edebilir ve doğumdan 5 dakika sonra ölçülen Apgar skoru yenidoğan mortalitesinin ve çeşitli nörolojik sonuçların bir göstergesidir. Annenin sedasyonu ya da anestezisi, doğum sırasındaki gebelik yaşı, makat doğum, düşük doğum ağırlığı, konjenital malformasyonlar, maternal hipertansif bozukluklar gibi komorbid durumların varlığı ve gözlemciler arasındaki farklı değerlendirmeler gibi Apgar skorunu etkileyen çok sayıda faktör vardır.[6]
Nötrofillerin lenfositlere oranı (NLR) ve trombositlerin lenfositlere oranı (PLR), basit bir kan sayımından kolayca hesaplanabilen inflamatuar oranlardır. Çeşitli tıbbi disiplinlerde sıklıkla prognostik faktörler olarak raporlanır ve test edilir. Çok sayıda yayın, bu oranları kardiyoloji, onkoloji, cerrahi ve gastroenterolojide araştırmış ve bunları sıklıkla prognostik algoritmaya dahil etmiştir.[7–10] Jinekoloji ile ilgili literatürde, NLR ve PLR jinekolojik kanserlerde ve ovaryen hiperstimülasyon sendromu, prematür ovaryen yetmezlik ve endometriozis gibi üreme morbiditelerinde değerlendirilmiştir.[11–14] Obstetride, hiperemezis gravidarum, gestasyonel diyabet, preeklampsi, gebelikle ilişkili intrahepatik kolestaz ve diğer hastalıklarda NLR’nin arttığı bildirilmiştir.[15–18] Bu çalışmalardan hareketle gebelikte yüksek değerlerin yorumu önem kazanmaktadır.
Bu çalışmanın amacı, uzamış gebelik nedeni ile indüklenen olgularda bakılan yenidoğan 5. dakika Apgar skoru ile basit kan sayımı parametreleriyle hesaplanan NLR ve PLR değerleri arasındaki ilişkiyi ve düşük Apgar skorlarında prognostik belirteç olarak katkılarını araştırmaktır.

Yöntem

Çalışmamıza 2017–2018 yılları arasında 41. gebelik haftasını tamamlayarak uzamış gebelik nedeniyle indüksiyon ile doğum kararı alınan primigravid olgular dahil edildi. Gestasyonel yaş, son adet döneminin ilk gününe göre hesaplandı ve 14 haftalık gebelikten önce yapılan bir ultrasonda saptanan baş-popo mesafesi (CRL) ölçümü ile doğrulandı.
Gebelik haftası kesin olmayan, siklusları düzensiz ve ilk trimester ultrason incelemesi yapılmamış olgular ile mevcut gebelikte çoğul gebelik, fetal anomali, fetal büyüme kısıtlılığı, pozitif indirekt Coombs testi, fetüse bulaşabilen enfeksiyöz bir hastalığa belgelenmiş maruziyet, yüksek tansiyon ve gestasyonel diyabet gibi nedenlerle yüksek riskli olarak sınıflandırılan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Tüm olgular kabul anında ayrıntılı öykü alma, servikovajinal muayene, fetal biyometri ve amniyotik sıvı değerlendirmesi için obstetrik ultrason ve hemoglobin düzeyi, toplam beyaz küre sayımı, diferansiyel lökosit sayısı ve trombosit sayımı dahil tam kan sayımlarına tabi tutuldu. Tüm kan sayımları, aynı otomatik bilgisayarlı teknoloji (Autoslide ile Siemens ADVIA 2120i Hematoloji Sistemi, Erlangen, Almanya) kullanılarak tek bir laboratuvar tarafından gerçekleştirildi. NLR ve PLR sırasıyla nötrofil sayısının lenfosit sayısına oranı ve trombosit sayısının lenfosit sayısına oranı olarak hesaplandı.
Yenidoğanın cinsiyeti ve ağırlığı, doğum şekli, sezaryen uygulanma nedenleri, neonatal yoğun bakım gereksinimi kaydedildi. Yenidoğanın değerlendirilmesinde Apgar skorları doğumdan bir ve beş dakika sonra olağan kriterlere göre tayin edildi. Doğum indüksiyonu sırasında ateş yüksekliği, koryoamniyonit şüphesi olan olgular ile yine Apgar skoruna etki edebilecek fetal sıkıntı, ablasyo previa gibi endikasyonlar ile acil sezaryen doğum tercih edilen olgular ile sezaryen sırasında genel anestezi uygulananlar çalışmadan dışlandı. Yerel etik kurul tarafından onaylanan (etik kurul no: 07.01.2017-01) çalışmaya dahil edilen tüm olgulardan aydınlatılmış onam alındı.
İstatistiksel yöntem: Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde bağımsız örneklem t testi ve Mann-Whitney U testi uygulandı. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare testi kullanıldı. Analizler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 22.0 programı (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) ile yapıldı.

Bulgular

Toplamda 236 hasta değerlendirmeye alındı. Dışlama kriterleri sonrası 169 hasta çalışmaya dahil edilebildi. Hastaların ortalama NLR değerleri 4.8±2.8, PLR değerleri 148.8±74.9 olarak saptandı; 108 (%64) hasta vajinal yolla doğum yaparken, 61 (%36) hastada sezaryen ile doğum gerçekleşti. Sezaryen doğum endikasyonları baş-pelvis uyumsuzluğu ve ilerlemeyen eylem idi. 142 (%84) hastada Apgar skoru >7 iken, 27 (%16) hastada <7 olarak belirlendi (Tablo 1). Apgar skoru <7 olan 27 olgunun %33.3’ü vajinal, %66.7’si sezaryen ile doğan yenidoğanlarda gözlendi. Bebek ağırlığı, bebek cinsiyeti, kullanılan servikal dilatasyon prosedürü açısından gruplar arasında anlamlı farklılık izlenmedi (p>0.05). Apgar <7 olan grupta sezaryen oranı, Apgar ≥7 olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. Apgar <7 olan grupta NLR ve PLR değerleri, Apgar ≥7 olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti (Tablo 2 ve Şekil 1).

Tartışma

Son yıllarda, ilk savunma hattını başlatan aktif nonspesifik inflamatuar aracıyı temsil eden nötrofillerin/inflamasyonun düzenleyici veya koruyucu bileşenini temsil eden lenfositlere oranını gösteren nötrofil/lenfosit oranına (NLR) odaklanılmıştır.[19] Bu oran, konvansiyonel risk faktörlerinin ötesinde subklinik inflamasyon hakkında prognostik ve diagnostik bilgi sağlar. Çeşitli klinik koşullarda düşük dereceli inflamasyonun güvenilir bir göstergesidir. Trombositler ve lenfositler bağışıklık sürveyansı ile ilgili önemli kan parametreleridir ve trombosit/lenfosit oranı (PLR) sitokine bağımlı bağışıklık yanıtında önemli bir rol oynar.[16] PLR’nin çeşitli durumlarda sistemik inflamasyonun hassas bir belirteci olduğu öne sürülmüştür.[17] Güney Kore’de yapılan bir çalışmada sağlıklı reprodüktif dönemdeki kadınlarda hesaplanan NLR değerleri 1.73±1.55, PLR değerleri ise 133.7±85.6 olarak saptanmıştır.[20] Gebelikte bir nomogram çıkarmak amacıyla yapılan diğer bir çalışmada ise ortalama NLR ve PLR değerleri birinci trimesterde sırasıyla 2.6±1, 136.3±44.3, ikinci trimesterde sırasıyla 4.0±1.4, 144.6±47.1 ve üçüncü trimesterde sırasıyla 3.5±1.2, 118.1±42 bulunmuştur. Hem NLR hem de PLR’nin ikinci trimesterde maksimum değerlere ulaştığı ve gebelik yaşı ile pozitif korelasyonu gösterildi.[19] Önceki araştırmalarda görüldüğü üzere gebelikte NLR ve PLR değerlerindeki hafif yükselmeler doğal seyrin parçasıdır.
NLR ve PLR daha önce yaygın gebelik komplikasyonlarının prediktörleri olarak test edilmiş, ancak sonuçlar arasında tutarsızlık olduğu görülmüştür.[16,17,21,22] Örneğin, NLR’nin gebeliğe bağlı hipertansiyon için prediktif olmadığı,[22] ancak preeklampsili hastalarda anlamlı olarak arttığı bulunmuştur. Gestasyonel diyabetli gebelerde de NLR ve PLR’yi test eden çalışmalarda da benzer çelişkiler bildirilmiştir.[16,21] NLR ayrıca gebeliği komplike eden inflamatuar durumlarda da değerlendirilmiş ve gebelikte akut pankreatitin erken bir belirteci ve hastalık şiddeti için olası bir belirteç olarak önerilmiştir.[23] Plasental inflamatuar yanıt durumunda, NLR’nin maternal serum C reaktif proteinden (CRP) daha iyi tanı performansına sahip olduğu gösterilmiştir. Yüksek NLR, normal CRP düzeylerinde bile erken doğumun öngörülmesini sağlamıştır.[24] Bu araştırmalar, gebelik sırasında tanı zorluklarında NLR’yi değerlendirmenin potansiyel katkısını vurgulamaktadır.
İnflamasyondaki hafif artışlar sağlıklı gebeliğin olağan bir parçasıdır, ancak hamilelik sırasında daha yüksek inflamasyon seviyeleri olumsuz doğum sonuçları ile ilişkilidir.[25,26] Örneğin, dolaşımdaki CRP konsantrasyonları sağlıklı gebe kadınlar arasında hafifçe yükselir,[27,28] ancak üçüncü trimesterde normalden daha yüksek konsantrasyonlar; düşük doğum ağırlığını, erken doğum, kronik plasental villit ve preeklampsiyi öngörebilir.[29–32] Gebelik sırasında artmış inflamasyon ayrıca gestasyonel diyabet[33] ve neonatal nörodavranış bozukluğu riski ile ilişkilidir.[34] Çalışmamızda komorbid durumu olmadığı halde uzamış gebelik nedeniyle indüklenen olguların yenidoğanlarından Apgar <7 olan grupta NLR, PLR gibi inflamatuar belirteçler artmış bulundu. Bu durum tarafımızca klinik olarak predikte olmayan düşük dereceli bir inflamasyona sekonder olabilir şekilde yorumlanmıştır.
Kronik inflamasyonun gebelik komplikasyonlarının oluşumuna yol açan etki mekanizmaları araştırılmaktadır. Aslında, düşük dereceli kronik inflamasyon durumu, polikistik over sendromlu (PKOS) kadınlarda trofoblastik invazyon ve plasentasyona izin veren maternal immünolojik baskılanmayı azaltan ve immün aracılı plasental patolojilerin sıklığında ve derecesinde bir artış ile gebelik sırasında anormal bir bağışıklık düzenlemesinin ifadesi olabilir.[35,36] Bu bağlamda, son zamanlarda PKOS’li kadınlarda kronik villit ve intervillosit gibi mikroskobik analizde plasental lezyon insidansında artış gözlenmiştir.[36] Palomba ve ark., gebe PKOS’li kadınlarda artmış WBC, CRP ve ferritin seviyelerinin düşük dereceli kronik inflamasyona sekonder olduğunu ve bu belirteçlerin varlığında gebelik kaynaklı hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet, antepartum hemoraji ve doğum ağırlığının gebelik yaşına göre büyük ve/veya küçük olması gibi obstetrik/neonatal komplikasyonlar için artmış bir risk olduğunu saptamıştır.[36] Obezitenin de tıpkı PKOS hastalarında olduğu gibi kronik inflamasyona yol açarak kötü obstetrik etkilere ve neonatal komplikasyonlara sebep olduğu düşünülmektedir. Çintesun tarafından yapılan çalışmada inflamasyonla doğrudan ilişkili olan WBC, nötrofil ve lenfosit değerleri erken gebelik döneminde obez grupta anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.[37] Artmış WBC’nin bozulmuş glukoz metabolizması, insülin direnci ve tip 2 diyabet ile ilişkili olduğu ve erken gebelikte WBC yüksekliğinin gestasyonel diyabete yol açtığı bildirilmiştir.[38] Düşük dereceli bir inflamatuar yanıtı başlatan ve sürdüren PKOS ve obezite dışında faktörler de vardır. Bunlar yaşlanma, dengesiz beslenme ve sigara içmeyi içerir. NLR-PLR düzeyleri artmış olan hasta grubumuzda bu faktörler etken olabilir. Bulgularımızın klinik sonuçları açık değildir ve ek araştırmalar gerektirecektir.
Çalışmamızın en önemli limitasyonu Apgar skoruna etki edebilecek her değişkenin dışlanamamış olması olabilir. Maternal NLR-PLR değerlerine etki edebilecek obezite, PKOS gibi faktörlere ait maternal veriler ile neonatal sonuçlar da dahil edilememiştir. Bunun dışında hastaların kronik inflamasyonla ilişkili olabilecek ileri maternal yaş, beslenme durumları-kolesterol düzeyleri ile kronik sigara içiciliği sorgulanmamıştır. Kan numunelerinin alımı ile doğuma kadar geçen süre ile NLR, PLR oranlarının ilişkisi değerlendirilmemiş ve bu süreçte ek bir hemogram ölçümü yapılmamıştır.
NLR, PLR’deki yükselmeler, sağlıklı gebeliğin olağan bir parçası[19] olmakla birlikte aşırı artmış inflamasyon, çok çeşitli popülasyonlarda olumsuz doğum ve gelişimsel sonuçlarla ilişkili bulunmuştur.[25,26]

Sonuç

Sonuç olarak, bu belirteçler kötü obstetrik sonuçları öngörmede klinisyene yardımcı olabilir, üstelik teknik olarak ucuz ve uygulanabilir parametrelerdir. Ancak kesin bir yargıya varmadan önce daha geniş bir hasta grubuyla ileri analizlere ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:169–73. [PubMed] [CrossRef] 


2. NICE. Induction of labour: Guideline CG70. London: NICE; 2008.


3. Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, Grunewald C. How often is a low Apgar score the result of substandard care during labour? BJOG 2010;117:968–78. [PubMed] [CrossRef] 


4. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med 2001;344:467–71. [PubMed] [CrossRef] 


5. Papile LA. The Apgar score in the 21st century. N Engl J Med 2001;344:519–20. [PubMed] [CrossRef] 


6. Committee on Obstetric Practice American Academy of Pediatrics - Committee on Fetus and Newborn. Committee Opinion No. 644: the Apgar score. Obstet Gynecol 2015;126:e52–5. [PubMed] [CrossRef] 


7. Chen J, Qu X, Li Z, Zhang D, Hou L. Peak neutrophil-to-lymphocyte ratio correlates with clinical outcomes in patients with severe traumatic brain injury. Neurocrit Care 2019;30:334–9. [PubMed] [CrossRef] 


8. Seropian IM, Romeo FJ, Pizarro R, Vulcano NO, Posatini RA, Marenchino RG, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio as predictors of survival after heart transplantation. ESC Heart Fail 2018;5:149–56. [PubMed] [CrossRef] 


9. Lee SK, Lee SC, Park JW, Kim SJ. The utility of the preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting severe cholecystitis: a retrospective cohort study. BMC Surg 2014;14:100. [PubMed] [CrossRef] 


10. Haram A, Boland MR, Kelly ME, Bolger JC, Waldron RM, Kerin MJ. The prognostic value of neutrophil-to-lymphocyte ratio in colorectal cancer: a systematic review. J Surg Oncol 2017;115:470–9. [PubMed] [CrossRef] 


11. Ethier JL, Desautels DN, Templeton AJ, Oza A, Amir E, Lheureux S. Is the neutrophil-to-lymphocyte ratio prognostic of survival outcomes in gynecologic cancers? A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2017;145:584–94. [PubMed] [CrossRef] 


12. Verit FF, Cetin O, Yildirim O, Keskin S, Yucel O, Yalcinkaya S. Neutrophil to lymphocyte ratio is superior to platelet to lymphocyte ratio as an early predictor of moderate/severe ovarian hyperstimulation syndrome. J Obstet Gynaecol 2014;34:639–43. [PubMed] [CrossRef] 


13. Ilhan G, Atmaca FFV, Altan E, Zebitay AG, Sozen H, Akyol H, et al. Evaluation of neutrophil-lymphocyte ratio, platelet-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width-platelet ratio for diagnosis of premature ovarian insufficiency. J Family Reprod Health 2016;10:211–6. [PubMed] 


14. Tokmak A, Yildirim G, Öztaş E, Akar S, Erkenekli K, Gülşen P, et al. Use of neutrophil-to-lymphocyte ratio combined with CA-125 to distinguish endometriomas from other benign ovarian cysts. Reprod Sci 2016;23:795–802. [PubMed] [CrossRef] 


15. Kurt RK, Güler A, Silfeler DB, Ozçil MD, Karateke A, Hakverdi AU. Relation of inflammatory markers with both presence and severity of hyperemesis gravidarum. Ginekol Pol 2014;85:589–93. [PubMed] [CrossRef] 


16. Sargin MA, Yassa M, Taymur BD, Celik A, Ergun E, Tug N. Neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratios: are they useful for predicting gestational diabetes mellitus during pregnancy? Ther Clin Risk Manag 2016;12:657–65. [PubMed] [CrossRef] 


17. Serin S, Avci F, Ercan O, Kostu B, Bakacak M, Kiran H. Is neutrophil/lymphocyte ratio a useful marker to predict the severity of pre-eclampsia? Pregnancy Hypertens 2016;6:22–5. [PubMed] [CrossRef] 


18. Kirbas A, Biberoglu E, Daglar K, Iskender C, Erkaya S, Dede H, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a diagnostic marker of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;180:12–5. [PubMed] [CrossRef] 


19. Hershko Klement A, Hadi E, Asali A, Shavit T, Wiser A, Haikin E, et al. Neutrophils to lymphocytes ratio and platelets to lymphocytes ratio in pregnancy: a population study. PLoS One 2018;13(5):e0196706. [PubMed] [CrossRef] 


20. Lee JS, Kim NY, Na SH, Youn YH, Shin CS. Reference values of neutrophil-lymphocyte ratio, lymphocyte-monocyte ratio, platelet-lymphocyte ratio, and mean platelet volume in healthy adults in South Korea. Medicine (Baltimore) 2018;97:e11138. [PubMed] [CrossRef] 


21. Aktulay A, Engin-Ustun Y, Ozkan MS, Erkaya S, Kara M, Kaymak O, et al. Gestational diabetes mellitus seems to be associated with inflammation. Acta Clin Croat 2015;54:475–8. [PubMed] 


22. Yucel B, Ustun B. Neutrophil to lymphocyte ratio, platelet to lymphocyte ratio, mean platelet volume, red cell distribution width and plateletcrit in preeclampsia. Pregnancy Hypertens 2017;7:29–32. [PubMed] [CrossRef] 


23. Ilhan M, Ilhan G, Gok AFK, Bademler S, Verit Atmaca F, Ertekin C. Evaluation of neutrophil-lymphocyte ratio, platelet-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width-platelet ratio as early predictor of acute pancreatitis in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1476–80. [PubMed] [CrossRef] 


24. Kim MA, Lee YS, Seo K. Assessment of predictive markers for placental inflammatory response in preterm births. PloS One 2014;9(10):e107880. [PubMed] [CrossRef] 


25. Challis JR, Lockwood CJ, Myatt L, Norman JE, Strauss JF, Petraglia F. Inflammation and pregnancy. Reprod Sci 2009;16:206–15. [PubMed] [CrossRef] 


26. Romero R, Gotsch F, Pineles B, Kusanovic JP. Inflammation in pregnancy: its roles in reproductive physiology, obstetrical complications, and fetal injury. Nutr Rev 2007;65:194–202. [PubMed] [CrossRef] 


27. Watts DH, Krohn MA, Wener MH, Eschenbach DA. C-reactive protein in normal pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:176–80. [PubMed] [CrossRef] 


28. Kuzawa CW, Adair LS, Borja J, McDade TW. C-reactive protein by pregnancy and lactational status among Filipino young adult women. Am J Hum Biol 2013;25:131–4. [PubMed] [CrossRef] 


29. Lowe LP, Metzger BE, Lowe WL Jr, Dyer AR, McDade TW, McIntyre HD. Inflammatory mediators and glucose in pregnancy: results from a subset of the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:5427–34. [PubMed] [CrossRef] 


30. Sorokin Y, Romero R, Mele L, Wapner RJ, Iams JD, Dudley DJ, et al. Maternal serum interleukin-6, C-reactive protein, and matrix metalloproteinase-9 concentrations as risk factors for preterm birth <32 weeks and adverse neonatal outcomes. Am J Perinatol 2010;27:631–40. [PubMed] [CrossRef] 


31. Ernst LM, Grobman WA, Wolfe K, Huang MH, McDade TW, Holl JL, et al. Biological markers of stress in pregnancy: associations with chronic placental inflammation at delivery. Am J Perinatol 2013;30:557–64. [PubMed] [CrossRef] 


32. Teran E, Escudero C, Calle A. C-reactive protein during normal pregnancy and preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2005;89:299–300. [PubMed] [CrossRef] 


33. Retnakaran R, Hanley AJG, Raif N, Connelly PW, Sermer M, Zinman B. C-reactive protein and gestational diabetes: the central role of maternal obesity. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3507–12. [PubMed] [CrossRef] 


34. Ponzio NM, Servatius R, Beck K, Marzouk A, Kreider T. Cytokine levels during pregnancy influence immunological profiles and neurobehavioral patterns of the offspring. Ann N Y Acad Sci 2007;1107:118–28. [PubMed] [CrossRef] 


35. Vanky E, Salvesen KA, Asberg A, Carlsen SM. Haemoglobin, C-reactive protein and androgen levels in uncomplicated and complicated pregnancies of women with polycystic ovary syndrome. Scand J Clin Lab Invest 2008;68:421–6. [PubMed] [CrossRef] 


36. Palomba S, Russo T, Falbo A, Di Cello A, Amendola G, Mazza R, et al. Decidual endovascular trophoblast invasion in women with polycystic ovary syndrome: an experimental case-control study. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2441–9. [PubMed] [CrossRef] 


37. İncesu Çintesun FN. The association between obesity and hematologic inflammatory markers in the first trimester pregnancies. Perinatal Journal 2020;28:17–22. [CrossRef] 


38. Pattanathaiyanon P, Phaloprakarn C, Tangjitgamol S. Comparison of gestational diabetes mellitus rates in women with increased and normal white blood cell counts in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:976–82. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Demografik veriler.
	Tablo 2. Verilerin Apgar skorlarına göre karşılaştırması.
	Şekil 1. NLR-PLR dağılım grafiği.