Gestasyonel diabetes mellituslu gebelerde anksiyete seviyelerinin değerlendirilmesi

Amaç

Bu çalışmanın amacı, farklı tedavi yöntemleri sonrasında gestasyonel diabetes mellituslu (GDM) gebelerde anksiyete seviyelerini araştırmaktı.

Yöntem

Çalışmamız, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde gebelik takipleri yapılan 141 olgu ile gerçekleştirildi. 75 g oral glikoz tolerans testi (OGTT) ile GDM taraması yapılan olgular 3 gruba ayrıldı. Grup 1 (kontrol grubu) 75 g OGTT bulguları normal aralık içinde olan 50 olgudan, Grup 2 anlamlı 75 g OGTT bulguları olan ve diyet uygulayan 50 olgudan (A1) ve Grup 3 ise 75 g OGTT sonucunda GDM tanısı alan ve tıbbi tedavinin yanı sıra diyet uygulanan 41 olgudan (A2) oluşmaktaydı. Beck anksiyete ölçeği (BAÖ) Grup 1’deki olgulara 24. haftada, Grup 2 ve 3’teki olgulara ise sırasıyla 24. ve 32. haftalarda uygulandı.

Bulgular

Hastaların ilk değerlendirmesinde, kontrol grubunun BAÖ puanları istatistiksel olarak anlamlı şekilde GDM’li olgulardan daha düşük bulundu (p=0.001). GDM tanısı alan hastalar arasında BAÖ puanları yönünden anlamlı bir fark yoktu ve her iki grupta yüksek anksiyete puanları bulundu. Tedavi sonrasında Grup 2 ve 3’te anksiyete seviyelerinde anlamlı bir düşüş gözlemlendi (p<0.01). Grup 2 ve Grup 3’te BAÖ puanlarının sırasıyla 51.76±4.47’den 45.62±3.65’e ve 51.73±5.27’den 41.48±3.29’a düştüğü gözlemlendi (p<0.001).

Sonuç

Hastalığın kendisinin sebep olduğu metabolik bozukluklara ek olarak GDM, hastalarda anksiyete seviyelerini artırarak çeşitli sorunlara yol açabilir. Glisemik kontrol için etkili bir tedavi ile hastaların anksiyete seviyeleri azaltılabilir.

Anahtar Kelimeler

Anksiyete, gestasyonel diabetes mellitus, Beck anksiyete ölçeği.

Giriş

Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) gebeliğin en önemli metabolik hastalıklarından biridir.[1] Ülkemizde GDM insidansı %6.9 ile %8.9 arasında değişmektedir.[2] GDM çok önemlidir, çünkü olumsuz maternal etkilerin yanı sıra fetüs üzerinde de olumsuz etkilere sahiptir ve postpartum dönemde komplikasyonlara da yol açabilir.[3] Annenin bebeğiyle ilgili artan anksiyetesinin yanı sıra hastalığın sebep olduğu tıbbi sorunlar nedeniyle de bu dönemde depresyon ve anksiyete bozuklukları ortaya çıkabilir.[4]
Sosyal ilişkilerde ve aile içindeki rollerde ortaya çıkan değişikliklerle birlikte gebelik, vücut algısında değişikliklere de yol açmaktadır.[2] Hormonal değişikliklere ek olarak sosyal yaşamdaki rollerde görülen değişiklikler gebelikte ve jinekoloji alanındaki diğer prosedürlerde anksiyeteye yol açar.[5–7] Gebelerin yaşadığı mutsuzluk, karamsarlık, bitkinlik, keyifsizlik ve uyku bozuklukları genellikle gebeliğin doğası olarak görülmektedir ve sıklıkla görmezden gelinebilir.[8–10] Yapılan çalışmalarda, antenatal depresyon oranları %9.9 ile %45 arasında ve anksiyete oranları ise %6.6 ile %75 arasında bildirilmiştir.[11,12] Anksiyete ve depresyonun prematüre doğuma, düşük doğum ağırlığına ve gebelik esnasında beslenme bozukluklarına yol açtığını gösteren birçok çalışma bulunmaktadır.[13,14]
Çalışmamızda, GDM tanısı alan ve farklı tedavi yöntemleriyle yönetilen gebelerin anksiyete durumlarını incelemeyi amaçladık.

Yöntem

Çalışmamız, gebelik takipleri Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yapılan 141 olgu ile gerçekleştirildi. Çalışmanın etik onayı Koru Ankara Hastanesinin Etik Kurulundan alındı (Etik Kurul protokol kodu: 13/11/2018-17). GDM taraması, 75 g OGTT ile tek seferde yapıldı. 75 g OGTT için Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma Grupları Cemiyetinin (IADPSG) referans değerleri (açlık kan şekeri: 92 mg/dl, 1. saat tokluk kan şekeri: 180 mg/dl, 2. saat tokluk kan şekeri: 153 mg/dl) temel alındı. Tek bir yüksek değer, GDM için tanılayıcı kabul edildi.[15] Tüm olgular 3 gruba ayrıldı. 75 g OGTT sonuçları normal olan Grup 1 (kontrol grubu) 50 olgudan oluşmaktaydı. Grup 2, anlamlı 75 g OGTT sonuçları olup GDM tanısı almış ve herhangi bir tıbbi tedavi görmeksizin diyet uygulayan 50 olgudan (A1) oluşmaktaydı. Grup 3 ise, 75 g OGTT sonuçları nedeniyle GDM tanısı almış ve tıbbi bir tedavinin (insülin tedavisi) yanı sıra diyet uygulayan 41 olgudan (A2) oluşmaktaydı. GDM’li tüm hastalar, Endokrin ve Metabolik Hastalıklar ve Psikiyatri Poliklinikleri danışmanlığında multidisipliner bir yaklaşımla takip edildi.

Veri toplama araçları

Sosyo-demografik verilerin kaydedildiği hasta poliklinik anamnez bilgileri ekranı, ana ölçüm aracı olarak kullanıldı. Hastaların yaş, gravida ve parite sayıları, eğitim durumu, çalışma durumu ve vücut kitle indeksi (VKİ) bilgileri sosyo-demografik veri formuna kaydedildi. İkincil ölçüm aracı olarak Beck anksiyete ölçeği kullanıldı. Formlar, ilgili haftadaki antenatal gebelik takibi esnasında dolduruldu.
Beck ve ark. tarafından 1988’de geliştirilen Beck anksiyete ölçeği (BAÖ), anksiyete semptomlarının sıklığını belirlemek için kullanılmaktadır.[16] Ölçek 21 maddeden oluşmaktadır, dörtlü Likert tiptedir ve her madde 0–3 arasında bir puanla değerlendirilmektedir. Ölçeğin Türkçe validasyon ve geçerlilik çalışması 1998 yılında Ulusoy ve ark. tarafından yapılmıştır.[17] Ölçekten alınabilecek en yüksek puan 63’tür. Toplam puanın yüksek olması, anksiyetenin veya şiddetin seviyesinin yüksek olduğunu göstermektedir.

Araştırma başvurusu

Her 3 grup için 1. anket çalışması, 75 g OGTT’nin sonuçlanmasından hemen sonraki gebelik vizitinde gerçekleştirilmiştir. Grup 1 için takip eden bir anket değerlendirmesi yapılmamıştır. Grup 2 ve 3’teki GDM’li hastalar da bir psikiyatrist tarafından değerlendirilmiş ve takibe alınmıştır. Takipleri ve tedavileri endokrin ve metabolik hastalıkları uzmanı tarafından planlanan Grup 2 ve 3’teki tüm gebelere uygulanan 2. anket, GDM tanısını takiben 8. haftada (gebeliğin yaklaşık 32. haftası) yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen Grup 2 ve 3’teki tüm GDM’li olgularda glisemik takipler normaldi ve 2. anketin uygulanması esnasında hiçbir ek fetal veya maternal soruna rastlanmadı.

Çalışmaya dahil olma ve çalışma dışı bırakma kriterleri

OGTT sonucuna göre GDM tanısı alan ve çalışma dışı bırakma kriterlerini taşımayan hastalar çalışmaya dahil edildi. Düşük riskli grupta olan (gebelik öncesinde normal kiloda olan, 25 yaşından küçük olan, birinci derece yakınlarında bilinen DM olmayan, kötü obstetrik geçmişi olmayan) ve OGTT yapılmayan hastalar, anamnezlerinde psikiyatrik hastalık geçmişi olanlar ve gebelik takipleri esnasında anksiyeteye sebep olabilecek fetal (oligohidramniyos, polihidramniyos, büyüme kısıtlılığı, makrozomi, etkilenmiş Rh uyuşmazlığı vb.) veya maternal (miyom, prematüre doğum geçmişi, sigara kullanımı, geç dönem abortus veya fetal kayıp geçmişi, tekrarlayan gebelik kaybı geçmişi, kan basıncı, pregestasyonel DM vb.) diğer stres etkenlerine sahip olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

İstatistiksel analiz

Tüm istatistiksel analizler SPSS v. 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile test edildi. Yaş dışındaki hiçbir veri grubunun normal dağılıma sahip olmadığı gözlemlendi. İkiden fazla bağımsız grubun olması ve bunların normal dağılıma uygun olmaması nedeniyle, gruplar arasındaki fark Kruskal-Wallis H testiyle analiz edildi. Normal dağılım sergiledikleri için yaş gruplarını değerlendirmek için tek yönlü ANOVA testi kullanıldı. Farkın anlamlı olduğu durumlarda, çoklu testler için Bonferroni düzeltmesi uygulandıktan sonra ikili karşılaştırmalar yapıldı. Yirmi dördüncü ve 32. haftalarda anksiyete puanlarını karşılaştırmak için Wilcoxon testi kullanıldı. Uygun durumlarda her değişken için sıklık, ortalama, medyan, mod ve dağılım (aralık, varyans, maksimum, minimum) değerlerini hesaplamak için tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Gruplar arasında BAÖ sonuçlarını değerlendirmek için Mann-Whitney U testi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 141 hastanın 50’si GDM tanısı almamış gebe, 91’i ise GDM’li gebeydi. Hastaların sosyodemografik verileri Tablo 1’de sunulmaktadır. Maternal yaş-gebelik ve doğum sayısı, vücut kitle indeksleri ve eğitim durumu karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05).
Hastaların ilk değerlendirmesinde, kontrol grubunun (Grup 1) BAÖ puanları GDM’li hastaların puanlarından anlamlı şekilde daha düşük bulundu (Kruskall-Wallis testi p<0.001). Bu fark, Grup 1 ile 2 (MWU testi p=0.001) arasında ve Grup 2 ile 3 (MWU testi p=0.001) arasında gözlemlendi. GDM tanısı alan hastalar (Grup 2 ve Grup 3) arasında BAÖ puanları yönünden hiçbir anlamlı fark yoktu ve her iki grupta da yüksek anksiyete puanları bulundu (MWU testi p=0.997). GDM tanılı grup, kan şekeri diyetle regüle edilen grup (Grup 2) ve ayrıca insülin regülasyonlu grup (Grup 3), tedavi sonrasında anksiyete seviyelerinde anlamlı azalma sergiledi. Yirmi dördüncü ve 32. haftalar kıyaslandığında, diyet uygulayan grubun (Grup 2) BAÖ puanlarının 51.76±4.47’den o 45.62±3.65’e, diyet ve insülin tedavisi uygulan grubun (Grup 3) BAÖ puanlarının ise 51.43±5.29’dan 41.48±3.29’a düştüğü gözlemlendi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (Wilcoxon testi p=0.001). Hastaların anksiyete seviyelerinin detayları Tablo 2’de sunulmaktadır.

Tartışma

GDM, tüm dünyada sıklığı artan bir durumdur ve maternal ve fetal sağlık üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.[18] GDM’ye ek olarak tedavi kaynaklı sorunlar, olası komplikasyonlar, geleceğe yönelik anksiyete ve başkalarına bağımlı olma anksiyetesi, gebelerin bilişsel ve sosyal yaşamlarında sorunlara yol açabilir.[19] Gebelerde fetüsle ilgili kaygılar, fetüs gelişimine yönelik artmış endişeler ve olası sorunlar da hastaların anksiyete seviyelerinde artışa yol açmış olabilir.[20] Bu durum, GDM’li ve GDM’siz annelerdeki anksiyete seviyeleri arasındaki farkı açıklamaktadır. Bu çalışmada, GDM tanısı almış gebelerdeki anksiyete seviyelerini araştırmayı ve tedavi yönteminin anksiyete seviyeleri üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Çalışmamızda GDM tanısı almış gebelerin sosyo-demografik verilerini GDM tanısı almamış gebeler ile karşılaştırırken iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı hiçbir fark gözlemlemedik. Yaptıkları çalışmada Lao ve ark., artmış maternal yaşın GDM için bir risk faktörü olduğunu bildirmiştir.[21] GDM prevalansının 25 yaşından küçük kişilerde %0.4 ile %0.8 arasında olduğunu bildirilirken, bu oran 25 yaş üzerindeki grupta %4.3 ile %5.5 arasında bildirilmektedir.[21] Çalışmamıza dahil ettiğimiz tüm gebelerin, yaş nedeniyle GDM riski olan grupta bulunduklarını gördük.
Yapılan birçok çalışmada GDM’nin antenatal depresyon ve anksiyeteye neden olabildiği bildirilmiştir.[9,20,22–25] Daniells ve ark.’nın çalışmasında, tanı esnasında GDM’li kişilerde anksiyete ve depresyon seviyeleri yüksek bulunsa da, yazarlar bu farkın takiplerde anlamlılığını yitirdiğini ve GDM’li ve GDM’siz olgular arasında anksiyete seviyesi yönünden hiçbir fark olmadığını bildirmiştir.[20] Ayrıca çalışmamızda, Grup 2 ve Grup 3’teki hastaların anksiyete seviyeleri zaman geçtikçe azalmıştır. Ancak kontrol grubuna (Grup 1) anksiyete ölçeğini tekrar uygulamadık. Bu durum çalışmamızın bir kısıtlamasıdır. Ferrari ve ark. tarafından yapılan çalışmada, GDM’li hastaların %13’ünün orta-şiddetli seviyede depresyon semptomları olduğu ve bu grupta vücut kitle indeksi, kan basıncı ve viseral yağ hacmi değerlerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur.[24] Ülkemizde 281 gebe ile gerçekleştirilen Orbay ve ark.’nın çalışmasında ise, anksiyete puanları GDM’li olgularda daha yüksek bildirilmiştir.[26] Ancak bu çalışmada Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) ölçeği kullanılmış ve GDM tanısı alan hastalar gruplara ayrılmamıştır. Çalışmamızda, bilinen psikiyatrik hastalığı olan olguların çalışma dışı bırakılması, olguların kendi bildirimlerini temel alan ölçek yardımıyla hastalardaki hafif-orta seviyede anksiyete semptomlarının tespit edilmesini sağlamıştır.
Gebeliğin kendisi, annenin birçok fiziksel ve zihinsel değişiklik yaşadığı ve hem kendisi hem de bebeği için oldukça kaygılı olabileceği bir dönemdir.[27] Felice ve ark. tarafından yapılan çalışmada, gebelikteki psikiyatrik bozukluk insidansının yaklaşık %19.2 olduğu ve bu oranın %14.8’inin ise gebelik anksiyetesi ve depresyonu olduğu bulunmuştur.[28] Gebelik anksiyetesi ve depresyonu, düşük doğum ağırlığı, prematüre doğum ve yenidoğan beslenme sorunları ile ilişkilendirilmiştir.[27,29] Çalışmamızda, yüksek anksiyete puanlarına sahip hastaların antenatal dönemde multidisipliner şekilde takip edildiğini, fakat postnatal sonuçların değerlendirilmediğini gözlemledik. Bu da çalışmamızın bir diğer sınırlamasıdır.
Çalışmamızda, GDM tanısı almış anneler endokrin ve metabolik hastalıklar ve psikiyatri polinikliniklerine sevk edilerek multidisipliner bir tedavi yaklaşımı uygulanmıştır. Hastalar diyabet hakkında bilgilendirildi ve bazıları sadece diyet ile takip edilirken bazı hastalar diyet ve insülin tedavisi ile takip edildi. Hastalar bir psikiyatrist tarafından değerlendirildi ve psiko-eğitimin yanı sıra destekleyici görüşmeler ile takip edildi. Hastaların yüksek anksiyete puanlarına rağmen işlevselliklerinde hiçbir anlamlı bozulmanın olmaması, tıbbi tedavi olmaksızın takip edilebilmelerine imkan tanıdı. Süreç boyunca kan şekeri seviyelerinde elde edilen iyileşme nedeniyle anksiyete seviyelerinde anlamlı bir azalma bulduk (Tablo 2, p<0.01). Tedavi yöntemine bakılmaksızın hastalarda kan şekeri regülasyonunun yanı sıra psiko-eğitim ve destekleyici görüşmelerin de hastaların anksiyete seviyelerinde azalmaya katkı sağladığını düşünüyoruz. GDM’li gebelerde stresle başa çıkma yöntemlerini araştıran bir çalışmada yazarlar, strese karşı daha iyimser ve makul bir yaklaşım sergileyen olgularda HbA1c seviyelerinin daha düşük olduğunu bulmuştur.[2] Hastaların başa çıkma mekanizmalarını artırmak, genel olarak gebelikle ilişkili sorunların yan ısıra diyabet ve ilişkili sorunlarla daha iyi başa çıkmalarına yardımcı olabilir. Ancak GDM’li kadınlarda eğitsel videoların anksiyete ve glisemik kontrol üzerindeki etkilerinin incelendiği yakın tarihli bir çalışmada, gruplar arasında bir fark bulunmamıştır.[30]

Sonuç

Bu çalışmada, sadece hastaların anksiyete seviyelerini değerlendirdik. Depresyon semptomlarını değerlendirmek için herhangi bir ölçüm yöntemi kullanmadık. Hastaların anksiyete seviyeleri ile klinik değişkenler arasındaki ilişkiyi değerlendirmemiş olmamız, çalışmamızın önemli kısıtlamaları arasındadır. Bu alanda daha uzun hasta takipleriyle prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Guariguata L, Linnenkamp U, Beagley J, Whiting DR, Cho NH. Global estimates of the prevalence of hyperglycaemia in pregnancy. Diabetes Res Clin Pract 2014;103:176–85. [PubMed] [CrossRef] 


2. Surucu HA, Besen DB, Duman M, Yeter Erbil E. Coping with stress among pregnant women with gestational diabetes mellitus. J Caring Sci 2018;7:9–15. [PubMed] [CrossRef] 


3. Mitanchez D. Foetal and neonatal complications in gestational diabetes: perinatal mortality, congenital malformations, macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, neonatal complications. Diabetes Metab 2010;36:617–27. [PubMed] [CrossRef] 


4. Trutnovsky G, Panzitt T, Magnet E, Stern C, Lang U, Dorfer M. Gestational diabetes: women’s concerns, mood state, quality of life and treatment satisfaction. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:2464–6. [PubMed] [CrossRef] 


5. Ross LE, McLean LM. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. J Clin Psychiatry 2006;67:1285–98. [PubMed] [CrossRef] 


6. Kinci MF, Yesilcinar I, Acavut G, Kinci OS, Karasahin KE. The opinions and thoughts of the women who had undergone hysterosalpingography for the first time: a qualitative study. International Journal of Caring Sciences 2020;13:683–91. [;


7. Lopez LM, Bernholc A, Zeng Y, Allen RH, Bartz D, O’Brien PA, et al. Interventions for pain with intrauterine device insertion. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD007373. [PubMed] [CrossRef] 


8. Kaya Zaman F, Özkan N, Toprak D. Gebelikte depresyon ve anksiyete. Konuralp Tıp Dergisi 2018;10:20–5. [CrossRef] 


9. Yeşilcinar I, Yavan T, Karasahin KE, Yenen MC. The identification of the relationship between the perceived social support, fatigue levels and maternal attachment during the postpartum period. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:1213–20. [PubMed] [CrossRef] 


10. Demirel Guler ZC, Guler AE, Kıncı MF, Aktürk E. Does parity and labor influence anxiety levels of pregnant women? Perinatal Journal 2019;27:43–8. [CrossRef] 


11. Eskici L DrA, Atasoy N, Arıkan İ, Harma M. Gebelerde depresyon ve anksiyete bozukluğunun obstetrik sonuçları ve yenidoğan üzerine etkileri. Anatolian Journal of Clinical Investigation 2012;6:10–6. 


12. Vesga-Lopez O, Blanco C, Keyes K, Olfson M, Grant BF, Hasin DS. Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States. Arch Gen Psychiatry 2008;65:805–15. [PubMed] [CrossRef] 


13. Wadhwa PD, Sandman CA, Porto M, Dunkel-Schetter C, Garite TJ. The association between prenatal stress and infant birth weight and gestational age at birth: a prospective investigation. Am J Obstet Gynecol 1993;169:858–65. [PubMed] [CrossRef] 


14. McMahon, MJ, Ananth CV, Liston RM. Gestational diabetes mellitus. Risk factors, obstetric complications and infant outcomes. J Reprod Med 1998;43:372–8. [PubMed] 


15. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel; Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–82. [PubMed] [CrossRef] 


16. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988;56:893–7. [PubMed] [CrossRef] 


17. Ulusoy M, Sahin N, Erkmen H. Turkish version of Beck Anxiety inventory: psychometric properties. Journal of Cognitive Psychotherapy 1998;12:163–72. 


18. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, Bischoff KJ, Hamman RF, McDuffie RS, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Diabetes Care 2005;28:579–84. [PubMed] [CrossRef] 


19. Byrn M, Penckofer S. The relationship between gestational diabetes and antenatal depression. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015;44:246–55. [PubMed] [CrossRef] 


20. Daniells S, Grenyer BF, Davis WS, Coleman KJ, Burgess JA, Moses RG. Gestational diabetes mellitus: is a diagnosis associated with an increase in maternal anxiety and stress in the short and intermediate term? Diabetes Care 2003;26:385–9. [PubMed] [CrossRef] 


21. Lao TT, Ho L-F, Chan BC, Leung W-C. Maternal age and prevalence of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29:948–9. [PubMed] [CrossRef] 


22. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014;160:414–20. [PubMed] [CrossRef] 


23. Lawson EJ, Rajaram S. A transformed pregnancy: the psychosocial consequences of gestational diabetes. Sociology of Health and Illness 1994;16:536–62. [CrossRef] 


24. Ferrari U, Banning F, Freibothe I, Tröndle K, Sacco V, Wichmann C, et al. Depressive symptoms, impaired glucose metabolism, high visceral fat, and high systolic blood pressure in a subgroup of women with recent gestational diabetes. J Psychiatr Res 2018;97:89–93. [PubMed] [CrossRef] 


25. Hui AL, Sevenhuysen G, Harvey D, Salamon E. Stress and anxiety in women with gestational diabetes during dietary management. Diabetes Educ 2014;40:668–77. [PubMed] [CrossRef] 


26. Orbay E, Tüzün S, Çınkıt B, Ölmez MB, Sinem Tekin EP, Bulut S, et al. Antenatal anxiety in pregnant women with gestational diabetes mellitus. Ankara Medical Journal 2017;17:1–8. [CrossRef] 


27. Anniverno E, Bramante A, Mencacci C, Durbano F. Anxiety disorders in pregnancy and the postpartum period. In: Durbano F, editor. New insights into anxiety disorders. Rijeka: InTech; 2013. pp. 259–85. 


28. Felice E, Saliba J, Grech V, Cox J, Calleja N. Antenatal psychiatric morbidity in Maltese women. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:501–5. [PubMed] [CrossRef] 


29. Muzik M, Marcus SM, Heringhausen JE, Flynn H. When depression complicates childbearing: guidelines for screening and treatment during antenatal and postpartum obstetric care. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36:771–88, ix–x. [PubMed] [CrossRef] 


30. Draffin CR, Alderdice FA, McCance DR, Maresh M, Harper R, Patterson CC, et al. Impact of an educational DVD on anxiety and glycaemic control in women diagnosed with gestational diabetes mellitus (GDM): a randomised controlled trial. Diabetes Res Clin Pract 2017;126:164–71. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Grupların demografik özellikleri.
	Tablo 2. Grupların anksiyete seviyelerinin değerlendirilmesi.