Doğum sonrası gelişen ender bir komplikasyon: Septik pelvik tromboemboflebit

Amaç

Bu olgu bildiriminde, geçirilmiş sezaryen öyküsü olan ve vajinal yolla 30. haftada intrauterin ölü doğum yapmış bir hastada, 20 gün sonra tespit edilen septik pelvik tromboemboflebit (SPT) olgusunun tartışılmasını amaçladık.

Olgu

24 yaşında, ateş ve sağ alt karın ağrısı ile acil servise başvuran ve bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesinde sağ ovaryen ven duvarında 4 cm ebatında segmente trombüs ile uyumlu görünüm raporlanan hasta takip ve tedavi amacıyla yatırıldı. Geniş spektrumlu antibiyoterapi ve antikoagülan tedavisi sonrası kontrol tomografi görüntüsünde trombüsü gerileyen hasta 10. gün taburcu edildi. Takiplerinde komplikasyon gelişmeyen hastanın tedavisi şifa ile sonuçlandı.

Sonuç

Sonuç olarak, SPT hem obstetrik hem de jinekoloji pratiğinde oldukça ender rastlanan bir komplikasyondur. SPT, geç tanının ölümcül sonuçlar doğurabildiği ancak erken tanı ile de yüz güldürücü sonuçlar alınabilen bir hastalıktır. Doğum veya operasyon sonrası karın ağrısı ve ateş bulguları olan her olguda mutlaka akla gelmelidir.

Anahtar Kelimeler

Septik pelvik tromboemboflebit, gebelik, ateş.

Giriş

Septik pelvik tromboemboflebit (SPT), pelvik enfeksiyon sonrası görülen oldukça nadir ancak önemli bir komplikasyondur. Genellikle doğum sonrası endometrite bağlı oluşmakla birlikte, malignite ve pelvik inflamatuvar hastalıklar sebebi ile de oluşabilmektedir.[1–3] Ovaryen ven tromboflebiti (OVT) ve derin septik pelvik tromboflebit (DSPT) olmak üzere iki ayrı klinik formu bulunmaktadır. SPT, 3000 doğumda bir gözlenmekte ve sezaryen doğumlarda daha sık gözlenmektedir.[4] Risk faktörleri; sezaryen, doğum anında koryoamnionit olması, indüklenmiş abortlar, çoğul gebelikler ve maternal yaşın 20’den düşük olmasıdır.[3,5] Olguların çoğunda doğumdan 48–96 saat sonra gözlenen alt karın ağrısı ve ateş gözlenmektedir.[6] Nadiren de antibiyoterapiye rağmen geçmeyen ateş ve alt karın ağrısı şeklinde bulgu verebilir. Hastalık tanısında görüntüleme yöntemlerinin kullanımı söz konusu olsa da başarı oranları görece sınırlıdır. Bazen başlanan antikoagülan tedaviye yanıt da SPT tanısını koydurabilmektedir. Günümüzde antibiyotik ve antikoagülan ile tedavi edilebilmektedir. Bu hastalıkta önemli olan böyle bir klinik durumun olabileceğini düşünüp akla getirmektir. Hastalık tanıda geç kalındığında ölümcül seyredebilmektedir.
Bu olgu bildiriminde tanı konulması esnasında tedavi ile yüz güldürücü sonuçlar alınan ancak tanıda geç kalındığında ise morbidite ve mortalite potansiyeli taşıyan bir SPT olgusunu tartışmayı ve bu hastalık üzerine farkındalık oluşturmayı amaçladık. Bu sebeple bu olgu sunumunda, geçirilmiş sezaryen öyküsü olan ve vajinal yolla 30. haftada intrauterin ölü doğum yapmış bir hastada, 20 gün sonra tespit edilen SPT olgusunu tartıştık.

Olgu Sunumu

24 yaşında, ateş ve sağ alt karın ağrısı ile acil servise başvuran ve bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesinde sağ ovaryen ven duvarında 4 cm ebatında segmente trombüs ile uyumlu görünüm olması üzerine kliniğimizde yatırılarak takip ve tedaviye başlandı (Şekil 1). Hastanın hikâyesinde; daha önce bir sezaryen ameliyatı olduğu, tek taraflı işitme kaybının bulunduğu ve 20 gün önce dış merkezde 30. haftada intrauterin ölü bebeği vajinal yolla doğurduğu öğrenildi. Yapılan abdominopelvik muayenede sağ alt kadranda hassasiyet izlendi. Diğer sistemlerde yapılan muayenelerde patoloji saptanmadı. Başvuru esnasında ateşi en yüksek 37.8ºC, arteryel tansiyon ve nabzı normal aralıkta olduğu gözlendi. Laboratuvar değerlendirilmesinde; Hgb: 12.2 g/dL, Wbc: 9.2 K/mm3, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal, CRP: 8.20 mg/L saptandı. Prokalsitoninin <0.5 µg/L olduğu gözlendi. Hastadan vajinal serviks kültürü için örnek alındı. Yapılan bilateral alt ekstremite Doppler USG’de ise alt ekstremitelerde trombüsle uyumlu görünüm izlenmedi. Antibiyoterapi (intravenöz [İV] ampisilin-sulbaktam 1g 4¥1) ve antikoagülan tedavi (subkutan enoksaparin 4000 IU 2¥1) başlandı.
Tedavinin 24. saatinden itibaren hastanın pelvik ağrısı ve ateşi normal seviyelere geriledi. Yedinci günde çekilen pelvik MR’da venöz hattın net değerlendirilememesi üzerine radyoloji önerisi ile bilgisayarlı tomografi (BT) tekrarlandı. Trombüsün oldukça gerilediği raporlandı (Şekil 2). Yapılan laboratuvar analizinde WBC ve CRP’nin normal sınırlarda olması ve serviks kültüründe üreme olmaması üzerine hasta oral antibiyoterapi ve antikoagülan tedavi ile 10. gün taburcu edildi. Ayrıca antikoagülan tedavinin altı haftaya tamamlanması önerildi. Hastadan tıbbi verilerinin bilimsel çalışmalarda kullanılabilmesi için onam alındı.

Tartışma

SPT obstetrik hasta popülasyonunda nadir görülmesine rağmen, mortalitesi %4.4 olarak bildirilmiştir.[7,8] SPT’nin patogenezi Virchow triadı ile açıklanmaktadır. Doğum veya cerrahi işlemlere bağlı olarak doğrudan veya enfeksiyon ile oluşan endotel hasarı, gebelikte oluşan venöz dilatasyon ve azalmış venöz basınç sonucu oluşan venöz staz ya da gebeliğe ikincil olarak hiperkoagülopati ile oluşmaktadır. Ayrıca sol overdeki sigmoid kolon varlığı, sağ ovaryen venin daha uzun olması ve uterusun gebelikte sağa daha fazla baskı uygulaması sebebi ile SPT en sık sağ overde gözlenmektedir.[9] Olgumuzda da başvuru esnasında sağ ovaryen vende trombüs gözlenmiştir. Ayrıca doğum sonrası 20. günde gözlenmiş olması da doğuma bağlı etkilerin olaya katkı sunduğunu düşündürmektedir.
SPT’nin OVT ve DSPT şeklindeki iki ayrı formu klinik bulgular ve tanı açısından farklılık göstermektedir. OVT’de doğum ya da cerrahiden bir hafta sonra görülen ateş ve sağ alt kadran ağrısı mevcut olup, bazı olgularda sağ alt kadranda kitle de palpe edilebilmektedir. Olguların %20’sinde sağ ovaryen ven trombüsü görüntüleme yöntemleri ile görülebilir.[8,10,11] DSPT’de ise doğum veya cerrahiden birkaç gün sonra ve çoğunlukla taburcu olmadan önce antibiyotiklere dirençli ateş ile kendini gösteren gürültülü bir klinik tablo mevcuttur ve genellikle ağrı yoktur.[6] Bu olgularda genellikle görüntülemede trombüs gözlenmez.[8,10,11] OVT ve SPT’nin daha ileri hali olan DPST olgularında kültürde üreme olmaması durumu sık görülmekle birlikte; 158 postpartum OVT olgusunu içeren seride, %22 olguda kültürde üreme görülmüş ve büyük çoğunluğunda streptokok üremiştir.[12] Olgumuzda eşlik eden yüksek ateş izlenmediğinden kan kültürü çalışılmamış, serviks kültüründe ise herhangi bir üreme olmamıştır. Olgumuzun vajinal doğum ile 20 gün önce ölü doğum yapmış olması da risk faktörü olarak doğum sonrası geçirmiş olduğu bir enfeksiyon sonrası OVT geçirdiğini düşündürmektedir.
SPT’nin septik pulmoner emboli (SPE) (%13) ve metastatik apse oluşumu gibi en önemli iki komplikasyonu bildirilmiştir.[13] Ayrıca oluşmuş pıhtının ters akım ile iliofemoral veya renal veni tıkanması gibi komplikasyonlar da rapor edilmiştir.[14,15] Ek olarak, septik trombüsler ve emboliler bakteremi kaynağıdır ve tedavi edilmezse ölümcül olabilmektedir.[15]
Antibiyotik tedavisine rağmen ateşinde düşme olmayan şüpheli olgularda 48 saat antikoagülan sonrası ateş yanıtının alınması tanı için kullanılabilir.[8] SPT tanısı, eksploratuar laparotomide palpe edilebilen intravenöz trombüs ve pürülan sıvının bulunmasıyla kesin olarak yapılabilir, ancak bu nadiren kullanılmaktadır. Hastalığın tedavisinde, olası bakterileri içine alan geniş spektrumlu antibiyoterapiye antikoagülan tedavinin eklenmesi uygun görülmektedir.[16] Antikoagülan tedavinin ne olacağı ve ne kadar süreceği ile ilgili literatürde yerleşmiş bir kullanım olmamakla birlikte sıklıkla anfraksiyone heparin ile düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılmaktadır. Olgumuzda 1 mg/kg dozunda 12 saat arayla düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılmış ve radyolojik olarak trombüs doğrulandığı için altı hafta tedavi sürdürülerek hastanın şikâyetlerinin tamamen gerilediği gözlenmiştir. Daha önce çekilen kontrol tomografisinde belirgin gerilemenin gözlenmesi, MRG’nin bu hastanın tanısında etkili olamaması ve hastayı tekrar radyasyon maruziyetinden korumak amacıyla klinik bulguların tamamen gerilemesi şifa olarak kabul edilmiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, SPT hem obstetrik hem de jinekoloji pratiğinde oldukça ender rastlanan bir komplikasyondur. SPT, geç tanının ölümcül sonuçlar doğurabildiği ancak erken tanı ile de yüz güldürücü sonuçlar alınabilen bir hastalıktır. Olgumuz genel olarak atipik seyir göstermiş ve tesadüfen saptanmıştır. Olgumuzda da görüldüğü gibi doğum sonrası dönem ateş ve karın ağrısı olan olgularda SPT tanısının da akla gelmesi ve dışlanması elzemdir. Oldukça nadir gözlenen bu hastalığın maalesef ciddi sonuçları olmakta ve her daim ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

Kaynaklar

1. Yıldız K, Soyalp C. The cause of persistent fever after the caesarean section: ovarian vein thrombosis. [Article in Turkish] Van Tıp Dergisi 2017;24:47–9. [CrossRef] 


2. Çintesun E, Gül A, Şahin G, Bayramoğlu D, Uysal E, Çelik Ç. Ovarian vein thrombophlebitis after pelvic inflammatory disease: a case report. [Article in Turkish] Ege Tıp Dergisi 2019;58:313–5. [CrossRef] 


3. Collins CG, MacCallum EA, Nelson EW, Weinstein BB, Collins JH. Suppurative pelvic thrombophlebitis. I. Incidence, pathology, and etiology; a study of 70 patients treated by ligation of the inferior vena cava and ovarian vessels. Surgery 1951;30:298–310. [PubMed] 


4. Wysokinska EM, Hodge D, McBane RD 2nd. Ovarian vein thrombosis: incidence of recurrent venous thromboembolism and survival. Thromb Haemost 2006;96:126–31. [PubMed] [CrossRef] 


5. Dotters-Katz SK, Smid MC, Grace MR, Thompson JL, Heine RP, Manuck T. Risk factors for postpartum septic pelvic thrombophlebitis: a multicenter cohort. Am J Perinatol 2017;34:1148–51. [PubMed] [CrossRef] 


6. Eser A, Aday G, İnegöl İ, Sürgit Ö, Karataş G, Gonca MO. Septic pelvic thrombophlebitis in differential diagnosis of postpartum acute abdomen: case report. [Article in Turkish] Türkiye Klinikleri Journal of Clinical Obstetrics & Gynecology 2015;25:287–91. [CrossRef] 


7. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 24e. New York, NY: Mcgraw-Hill; 2014.


8. Kır M, Üstün C, Kökçü A, Çokşenim Ş. Septic pelvic thrombophlebitis: a case report. [Article in Turkish] Journal of Experimental and Clinical Medicine 1992;9:283–5.


9. Hodgkinson C. Physiology of the ovarian veins during pregnancy. Obstet Gynecol 1953;1:26–37. [PubMed] 


10. Kadanalı A, Karagöz G. Puerperal enfeksiyonlar. In: Çiçek NM, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A, editörler. Kadın hastalıkları ve doğum bilgisi. Vol 1. 3rd ed. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2012. p. 323–8.


11. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis and management. Infect Dis Obstet Gynecol 2006:15614. [PubMed] [CrossRef] 


12. Dunnihoo DR, Gallaspy JW, Wise RB, Otterson WN. Postpartum ovarian vein thrombophlebitis: a review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:415–27. [PubMed] [CrossRef] 


13. Nezhat C, Farhady P, Lemyre M. Septic pelvic thrombophlebitis following laparoscopic hysterectomy. JSLS 2009;13:84–6. [PubMed] 


14. Hassen-Khodja R, Gillet JY, Batt M, Bongain A, Persch M, Libo L, et al. Thrombophlebitis of the ovarian vein with free-floating thrombus in the inferior vena cava. Ann Vasc Surg1993;7:582–6. [PubMed] [CrossRef] 


15. Witlin AG, Sibai BM. Postpartum ovarian vein thrombosis after vaginal delivery: a report of 11 cases. Obstet Gynecol 1995;85:775–80. [PubMed] [CrossRef] 


16. Josey WE, Staggers SR Jr. Heparin therapy in septic pelvic thrombophlebitis: a study of 46 cases. Am J Obstet Gynecol 1974;120:228–33. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. (a) Aksiyel kontrastlı BT görüntüde sağ ovaryen vende çap artışı ve içerisindeki trombüs (beyaz/açık renk ok) ve (b) inferior vena kava içerisindeki trombüs (kırmızı/koyu renk ok) izlenmektedir.
	Şekil 2. (a) Kontrol kontrastlı aksiyel BT görüntülerde sağ ovaryen ven çapının normale döndüğü, sağ ovaryen ven (beyaz/açık renk ok) ve (b) inferior vena kava (kırmızı/koyu renk ok) içerisindeki trombüsün kısmen gerilediği izlenmektedir.