Kayseri bölgesi için üçlü tarama testi hormonlarının ortanca değerlerinin belirlenmesi ve bunların bölgelerarası karşılaştırmaları

Amaç

Kayseri bölgesi için ikinci trimester serum tarama testinde kullanılan hormon parametrelerinin ortanca değerlerini belirlemek ve ortanca değerleri tarama raporunda bildirilen değerlerle karşılaştırmak, yeni ortanca değerlere sahip olguların risk durumunu değerlendirmek ve Kayseri bölgesinin güncel ortanca değerlerini diğer bölgelerle karşılaştırmak.

Yöntem

Şubat 2018 ve Mayıs 2018 tarihleri arasında art arda Kayseri Doğum Kliniği’ne başvuran ve üçlü tarama testi yaptıran 1481 gebenin (gestasyonel yaş: 15–20 hafta) verilerini retrospektif olarak kaydettik.

Bulgular

Toplam beta-insan koryonik gonadotropini (tb-hCG), serbest östriol (uE3) ve alfa-fetoprotein (AFP) için gerçek ortanca değerlerin, Prisca programında önerilen değerlerden daha düşük olduğu bulundu (p<0.001). Prisca programı tarafından risksiz olarak bildirilen 29 gebe gerçek ortanca değerleriyle tekrar değerlendirildiğinde, tb-hCG MoM kesme değeri Down sendromu için artan risk ile >2.5 olarak bulundu. Risksiz olarak bildirilen 12 gebe, nöral tüp defekti (NTD) için risk içermeyerek AFP için >2.5 MoM değerine sahipti. Kayseri bölgesi için ortanca tb-hCG değerlerinin, diğer bölgelerden daha düşük olduğu bulundu (p<0.01).

Sonuç

Test amacımıza uygun olarak, testin risksiz gebeliklerde gereksiz invazif prosedürleri önermemesi ve gerçek yüksek riskli gebelikleri tespit etmesi önemlidir. Popülasyona ve laboratuvara özgü ortanca değerlerin tespiti, test performansını iyileştirecektir.

Anahtar Kelimeler

Prenatal, tanı, risk, alfa-fetoprotein, insan koryonik gonadotropini, serbest östriol.

Giriş

Üçlü tarama testi, yenidoğanın Down sendromu (trizomi 21), Edwards sendromu (trizomi 18), Patau sendromu (trizomi 13), Smith-Lemli-Opitz sendromu (SLOS) ve nöral tüp defekti (NTD) gibi konjenital anomalilere sahip olup olmadığını ortaya koyan önemli testlerden biridir.[1,2] İkinci trimester tarama testi olarak da bilinen bu test, gebeliğin 14. ile 20. haftaları arasında gerçekleştirilen serum biyokimya taramasını içermektedir ve veri olarak maternal serum toplam beta-insan koryonik gonadotropini (tb-hCG), serbest östriol (uE3), alfa-fetoprotein (AFP) değerlerini ve maternal yaşı kullanan bir programla konjenital hastalığa özel risk oranını oluşturmaya dayanmaktadır.[3–5]
Diğer biyokimyasal parametrelerde de olduğu gibi, üçlü tarama testinde bildirilen risk sonuçlarının güvenilirliği bakımından analizin gerçekleştirildiği laboratuvarın koşulları ile uygun olarak parametrelerin doğru şekilde ölçülmesi gerekmektedir. Hesaplama için kullanılan ortanca değerler; popülasyon, coğrafi bölge, etnik köken, yaş veya sigara kullanımı gibi birçok faktörden etkilenebilmektedir.[6] Bölgesel ortanca değerleri temel alan “ortancanın katları” (MoM), daha doğru risk hesaplaması için kullanılmaktadır. Belirli gebelerin sonuçlarının normal popülasyonun ortalama değerinden ne kadar uzak olduğunu gösteren MoM değeri, belirli gebelerin test sonucunu popülasyonun ortanca değerine bölerek elde edilir.[7]
Bu çalışmanın amacı, Kayseri bölgesi için ikinci trimester serum tarama testinde kullanılan hormon parametrelerinin ortanca değerlerini belirlemek ve ortanca değerleri tarama raporunda bildirilen değerler ile karşılaştırmak, yeni ortanca değerlere sahip olguların risk durumunu değerlendirmek ve Kayseri bölgesinin güncel ortanca değerlerini diğer bölgelerle karşılaştırmaktır.

Yöntem

Çalışma, Şubat 2018 ve Mayıs 2018 tarihleri arasında art arda Kayseri Doğum Kliniği’ne başvuran ve üçlü tarama testi yaptıran tekil gebelikleri (gestasyonel yaş: 15–20 hafta) içermektedir. tb-hCG, uE3 ve AFP değerleri, kemilüminesans immünolojik test tekniğini kullanan IMMULITE® 2000 XPi sistemi (Siemens Healthcare Diagnostics, Los Angeles, CA, ABD) ile ölçülmüştür.
Testlerde analitik hassasiyet, AFP için yaklaşık 0.24 ng/mL, tb-hCG için 0.4 mIU/mL ve uE3 için 0.01 ng/mL’dir. Çalışma içi varyasyon katsayısı sırasıyla yaklaşık %2.5, %7 ve %8’dir.
Gestasyonel yaş, Hadlock II yöntemine dayanan biparyetal çap (BPD) ve femur uzunluğunun (FL) sonografik ölçümleriyle belirlenmiştir.[8] Prisca programı tarafından yüksek riskli gebelik olarak bildirilenler, tb-hCG değeri ≥2.5 MoM olanlar ve tb-hCG, uE3 ve AFP değerleri <0.5 MoM olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bunlara ek olarak, gestasyonel diabetes mellitus geçmişi olan hastalar, yeni diabetes mellitus tanısı alanlar, İVF gebelikleri, ikiz gebelikler ve sigara kullananlar da çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dâhil edilen tüm gebelerin diabetes mellitus, sigara içme durumu, yaş, kilo, gestasyonel yaş, BPD ölçümü ve tb-hCG, uE3 ve AFP değerleri dâhil üçlü tarama testi parametreleri ile ilişkili verileri PRISCA 5.0 programına (Prenatal Risk Estimation Typology Software GmBH, Hamburg, Almanya) girildi.
Her gebenin demografik bilgilerinin yanı sıra tb-hCG, uE3 ve AFP değerleri, BPD ve FL ölçümleriyle belirlenen ultrasonografik gestasyonel yaşa göre kaydedildi ve MoM değerleri, Prisca programında normal popülasyonun ortanca değerlerine göre belirlendi.
Ardından, gebe popülasyonda her bir parametre için gerçek ortanca değer hesaplandı. Test değeri gerçek ortanca değerine bölünerek yeni bir MoM değeri hesaplandı. Her hasta için ortanca değerleri ve MoM değerleri, gerçek ortanca ve MoM değerleriyle karşılaştırıldı ve yüzdelik fark hesaplandı.
Kayseri bölgesi için gerçek ortanca değerler, IMMULITE 2000 analizörüyle ve benzer çalışmalardaki aynı yazılım ile İstanbul, Erzurum, Antalya, Van, Bingöl ve Eskişehir şehirlerinde elde edilen değerlerle karşılaştırıldı ve yüzde yanlılık değerleri hesaplandı.[9–14]
İstatistiksel analizler IBM® SPSS® 24.0 (Armonk, NY, ABD) ile gerçekleştirildi. Normal dağılım Shapiro-Wilk testiyle değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler, ortanca, minimum–maksimum ve çeyrekler arası açıklık (IQR) ile özetlendi. Her bir gestasyonel hafta için ortanca değerler ve yeni MoM değerleri hesaplandı. Gebelik MoM değerlerini karşılaştırmak için Wilcoxon işaretli sıra sınaması kullanıldı. Ortanca değerleri, Prisca programında diğer bölgelerden elde edilen değerlerle karşılaştırmak için parametrik olmayan sıra sınaması kullanıldı. Bölgeler arası yüzdelik farklar, Windows Excel (Redmond, Washington, ABD) ile hesaplandı. Tüm analizlerde p<0.05 seviyesi istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 1481 gebede gestasyonel haftaya göre demografik veriler Tablo 1’de verilmiştir. Gebeliğin 15. (15 hafta 0 gün) ve 20. (20 hafta 6 gün) haftaları arasında tb-hCG, uE3 ve AFP için yeni ortanca değerleri hesapladık ve Prisca programında bu yeni değerleri ortanca değerlerle karşılaştırdık (Tablo 2). Yaptığımız karşılaştırmada, 20. gebelik haftasında tb-hCG ve 15. gebelik haftasında AFP dışında Prisca programında tüm parametrelere yönelik tüm ortanca değerler bölgesel ortanca değerlerden anlamlı şekilde daha yüksekti. En yüksek yüzdelik fark tb-hCG (%23.3) değerindeyken, en düşük yüzdelik fark AFP (%11.8) değerindeydi.
Gebeliğin 15–20. haftaları için yeni MoM değerleri her hasta için hesaplandı ve Prisca programındaki değerlerle karşılaştırıldı (Tablo 3). tb-hCG için Prisca programındaki MoM değerleri, 15., 18. ve 19. gebelik haftalarında yeni hesaplanan MoM değerlerinden anlamlı şekilde daha yüksek iken (p<0.001), 16., 17. ve 20. gebelik haftalarında anlamlı şekilde daha düşüktü (p<0.001). uE3 ve AFP için Prisca programındaki MoM değerleri, tüm haftalardaki gerçek MoM değerlerinden anlamlı şekilde daha düşüktü (p<0.001). tb-hCG için gerçek MoM değerleri dikkate alındığında, MoM değeri 15. haftadaki 3 gebede, 16. haftadaki 5 gebede, 17. haftadaki 10 gebede, 18. haftadaki 7 gebede ve 20. haftadaki 4 gebede kesme değerinin (2.5) üzerinde bulundu ve daha önce tamamı (toplam 29 gebe) risksiz olarak bildirilen bu hastaların artmış Down sendromu riskine sahip olduğuna karar verildi. Gebeliğin 19. haftası için hesaplanan tb-hCG MoM değerleri, Down sendromunun risk katmanlaşmasında değişime yol açmadı. Prisca programına göre NTD için yüksek riskli olduğu bildirilen 8 gebe mevcuttu; ancak daha önce tamamı risksiz olarak bildirilmiş ek 12 gebede AFP için gerçek MoM değerlerine göre MoM değeri >2.5 MoM idi (toplam 20 gebe). Daha önce SLOS için yüksek riskli olduğu ve uE3 için <0.5 MoM değerine sahip olduğu bildirilen iki hasta, gerçek MoM değerlerine göre risksiz bulundu. Kayseri bölgesi için ortanca tb-hCG değerleri diğer bölgelerin değerleriyle karşılaştırılmıştır (Tablo 4 ve Şekil 1a–c).

Tartışma

Üçlü testin bir tarama aracı olduğu ve fetal problemlerle ilgili tanımlayıcı sonuçlar çıkarmadığı iyi bilinse de, bildirilen sonuçlar hem hasta hem de klinisyen için gebeliğin yönetiminde önemli bir rol oynamaktadır. Kromozomal defektle ilişkili hastalıkların ciddi sonuçları olduğu ve şu an bu tür bir hastalıkta sadece semptomatik fayda elde edilebileceği düşünüldüğünde, prenatal üçlü tarama testlerine yönelik yoğun bir ilgi mevcuttur.
Üçlü test analiti olan tb-hCG ekspresyonu, somatik genotipleri yansıtmaktadır ve üretimi genetik varyasyondan etkilenmektedir. CGB5, hCG ekspresyonunu regüle eden altı genden biridir. CGB5 varyasyonunun rekürren spontan düşüklerde önemli bir rol oynadığı ve genin bölge ve popülasyon temelli varyasyonlar sergilediği gösterilmiştir.[15–17] Aslında, bölgemizde gözlemlediğimiz düşük seviyeler nedeniyle hCG ekspresyonunu regüle eden bu gen üzerinde tanımlayıcı çalışmalar yapılmasını öneriyoruz.
Üçlü tarama testinin bir parametresi olan AFP, fiziksel ve kimyasal yönden fetal türevli albümini andıran bir proteindir. AFP’nin osmotik basıncın üretiminde ve fetüsün immünolojik gelişiminde rol oynadığı bildirilmiştir.[18] Bazı anomalilerin ve konjenital nefroz, renal agenezi, gastrointestinal atrezi, oligohidramniyoz, düşük tehdidi, Turner sendromu, triploidi, düşük doğum ağırlığı ve preeklampsi riski dâhil diğer advers sonuçların varlığının yanı sıra maternal serum AFP seviyesi NTD’de artmaktadır.[19] Şüphesiz, sonografik ölçümlerin tanılayıcı değeri, yükselmiş serum APF seviyesine kıyasla NTD için daha yüksektir. Ancak artmış AFP MoM değerleri, diğer fetal anomalilerin varlığıyla ilgili olarak rutin sonografik muayenede ve gebelikle ilişkili komplikasyonlar için detaylı sonografik muayene ve doğum esnasında potansiyel komplikasyonların takibi için yapılan sevklerde NTD’siz gebelikler için önemlidir.[20] Bölgemizdeki sonuçlara göre hesaplanan AFP ortanca değerleri, göz ardı edilen muhtemel sorunları olan bebekler olarak değerlendirilmiştir. Bir başka deyişle, yazılım programının kullandığı standart ortanca değerler nedeniyle MoM değerleri doğru bir şekilde hesaplanamamıştır ve gerçek yüksek fetal riskler doğum uzmanına bildirilememiştir. Maternal tb-hCG, uE3 ve AFP değerlerini kullanan üçlü tarama testinde tespit oranları, trizomi 21 ve 18 için yaklaşık %60–65 ve nöral tüp defektleri için %75–80’dir.[21] Ayrıca, %60’lık hassasiyet ve %5’lik yalancı pozitiflik oranıyla AFP, uE3 ve tb-hCG değerlerini ölçer.[22] Üçlü tarama testinin sonucu tanılayıcı özelliğe sahip olmasa da, detaylı ultrasonografi testine sevk etme ve amniyosentez kararı verme bakımından önemlidir. Sonucu bildiren laboratuvar tarafından bölgesel gebe topluluğundan elde edilen analitik ortanca değerlerini kullanmamak, klinisyenin hasta takibi ve yönetimi performansını (örneğin gelişmiş ultrason muayenesi talebi veya amniyosentez kararı gibi) etkileyebilecek önemli bir faktördür.
Diğer biyokimyasal parametrelerde de olduğu gibi, üçlü tarama testinde risk hesaplamak için kullanılan etnik köken, yaş ve sigara içme durumu gibi faktörler, çalışmaları gerçekleştiren merkezlerde ortanca değerleri değiştirebilir. Bu bakımdan, bölgesel ortanca değerler ile yazılımda kullanılan değerler arasındaki uyum, gebelikte doğru risk tespiti ve karar verme süreci ile ilişkili performans üzerinde etkiye sahip olan önemli bir gerekliliktir.
Üçlü tarama testi, ailenin doğuma hazırlığına yardımcı olur. Tüm testler normalse, aile yenidoğanın genetik bozukluğa sahip olma ihtimalinin düşük olduğuna inanır. Ancak yüksek riskli gebeliklerin erken tespiti, doğumu daha iyi yönetme konusunda ailelere ve potansiyel komplikasyonların yönetimi konusunda da uzman klinisyene avantaj sağlayacaktır.
Diğer sebeplerin yanı sıra, prenatal tanıda üçlü tarama testine olan yoğun ilginin nedeni, non-invazif olmasına ve yüksek tanılayıcı değerlere rağmen daha yüksek maliyetler ve laboratuvar teknolojilerine kısıtlı erişimdir.[23]
Kayseri bölgesinden elde edilen ortanca değerler benzer çalışmalarda İstanbul, Erzurum, Antalya, Van, Bingöl ve Eskişehir bölgelerinden elde edilen değerlerle karşılaştırıldığında, gebeliğin 19. ve 20. haftalarında ortanca tb-hCG değerlerinde hiçbir anlamlı fark yokken gebeliğin 17. ve 28. haftalarındaki ortanca tb-hCG değerleri tüm bölgelerden elde edilen değerlerden anlamlı şekilde daha düşüktü (p<0.001).
Tüm haftalarda gerçek ortanca uE3 değerleri, Erzurum bölgesinden elde edilen değerlerden anlamlı şekilde daha düşüktü (p<0.001). Van ve Kayseri bölgeleri karşılaştırıldığında, gebeliğin 18. haftası dışında tüm haftalarda gerçek ortanca uE3 değerleri arasında anlamlı fark yoktu.
AFP bakımından Kayseri ve İstanbul, Erzurum ve Van bölgeleri karşılaştırıldığında, tüm haftalarda gerçek ortanca değerler arasında hiçbir anlamlı fark yoktu. Kalan haftalar karşılaştırıldığında, bölgeler arası yanlılık (üçlü tarama testi için en uygun zaman olarak kabul edilen) gebeliğin 16–18. haftalarında anlamlı şekilde daha yüksekti.
Kayseri bölgesindeki yoğun göç dinamikleri dikkat çekicidir. Benzer çalışmalar yapmak ve zaman içinde popülasyon özelliklerinde (yaş, ağırlık ve etnik köken) ve yüksek gebelik oranında değişiklik için yüksek potansiyele sahip coğrafi bölgelerde ortanca değer havuzlarını güncel tutmak önemlidir. Aslında, çalışmamıza dahil edilen ardışık olguların %16’sı, bölgemize son birkaç yıl içinde taşınmıştı ve bu oran, çalışma merkezinde 2018’in aylık ortalamasını yansıtıyordu.
Çalışmamızda, Prisca yazılımındaki değerlere ve diğer coğrafi bölgelerden elde edilen değerlere kıyasla daha düşük olan ortanca tb-hCG değerleri, genetik varyasyonu etkilediği bilinen hormonu regüle eden genetik dizi analizlerini destekleyebilir.
Retrospektif tasarımı nedeniyle çalışmamızın kısıtlamaları arasında, daha önce risksiz olduğu bildirilen ancak gerçek ortanca değerlere göre riskli olduğu bulunan hastaların gebelik sonuçlarının ve detaylı sonografi raporlarının eksikliğidir.

Sonuç

Üçlü tarama testinin amacına uygun olarak, testin risksiz gebeliklerde gereksiz invazif prosedürleri önermemesi ve gerçek riskli gebelikleri tespit etmesi önemlidir. Test performansı, popülasyona özgü bölgesel ortanca değerlerin tespitiyle iyileştirilecektir. Farklı gestasyonel haftalarda bölgesel varyasyon bilgisi, sonuçları bildirmeye ve yorumlamaya yardımcı olacaktır. Aslında MoM değerleri, sonuçların standardizasyonu için kullanılmaktadır. Ancak, gerçek değerleri içermediği veya bölgeye özel olmadığı müddetçe MoM performansı etkilenecektir. Merkezi immünolojik test laboratuvarının, hizmet ettiği popülasyon için prenatal tarama testlerinin hormon ortanca değerlerini belirlemesi analitik bir gerekliliktir. Prenatal tarama testlerinde kullanılan hormonların mevcut bölgesel ortanca değerlerinin tespiti, ülkemizde ortanca değerleri haritalandırmaya, farklı laboratuvarlar arasında standardizasyonu sağlamaya ve risk tahmininde kullanılan yazılımları oluşturmaya katkı sağlayacaktır.

Kaynaklar

1. Palomaki GE, Haddow JE, Knight GJ, Wald NJ, Kennard A, Canick JA, et al. Risk-based prenatal screening for trisomy 18 using alpha-fetoprotein, unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin. Prenat Diagn 1995;15:713–23. [PubMed] [CrossRef] 


2. Craig WY, Haddow JE, Palomaki GE, Roberson M. Major fetal abnormalities associated with positive screening tests for Smith-Lemli-Opitz syndrome (SLOS). Prenat Diagn 2007;27:409–14. [PubMed] [CrossRef] 


3. Reynolds T. The triple test as a screening technique for Down syndrome: reliability and relevance. Int J Womens Health 2010;2:83–8. [PubMed] [CrossRef] 


4. Onrat ST, Seyman H, Konuk M. Incidence of neural tube defects in Afyonkarahisar, Western Turkey. Genet Mol Res 2009;8:154–61. [PubMed] [CrossRef] 


5. Acikbas I, Tomatir AG, Akdag B, Koksal A. Retrospective analysis of live birth prevalence of children with Down syndrome in Denizli, Turkey. Genet Mol Res 2012;11:4640–5. [PubMed] [CrossRef] 


6. Peter AB, Jonathan M, Colins C. Medians for second trimester maternal serum alpha-fetoprotein, human chorionic gonadotropin and unconjugated estriol; differences between races or ethnic groups. Clin Chem 1997;43:333–7. [PubMed] 


7. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006. p. 2168. 


8. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimating fetal age: computer-assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology 1984;152:497–501. [PubMed] [CrossRef] 


9. Sucu V, Yıldırmak S, Vardar M, Mihmanlı V. Determination of the median levels of double and triple screening test parameters in our hospital. [Article in Turkish] Abant Medical Journal 2018;7:35–40. 


10. Yılmaz A. Determination of the median values of triple test screening parameters in Erzurum region. [Article in Turkish] Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2009;7:37–41. 


11. Akalın N, Arıkan S. Determination of the median levels of triple test screening parameters in our region. Perinatal Journal 2007;15:12–9. 


12. Alp HH, Huyut Z, Çokluk E, Şekeroğlu MR. Median values of double and triple prenatal screening tests: a van scale restrospective study. [Article in Turkish] Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2018;16:17–24. 


13. Duran İ. Determination of the median values of triple test screening parameters in Bingol region. [Article in Turkish] Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2017;15:37–44. 


14. Şanlı DB, Kartkaya K. Determination of the median levels of triple test screening parameters in Eskişehir region. [Article in Turkish] Turkish Journal of Biochemistry 2011;36;50–4. 


15. Policastro PF, Daniels-McQueen S, Carle G, Boime I. A map of the hCG beta-LH beta gene cluster. J Biol Chem 1986;261:5907–16. [PubMed] 


16. Rull K, Christiansen OB, Nagirnaja L, Steffensen R, Margus T, Laan M. A modest but significant effect of CGB5 gene promoter polymorphisms in modulating the risk of recurrent miscarriage. Fertil Steril 2013;99:1930–6. [PubMed] [CrossRef] 


17. Rull K, Nagirnaja L, Ulander V-M, Kelgo P, Margus T, Kaare M, et al. Chorionic gonadotropin beta-gene variants are associated with recurrent miscarriage in two European populations. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4697–706. [PubMed] [CrossRef] 


18. Nicholas NS. Human fetal allograft survival. In: Studd J, editor. Progress in Obstetrics and Gynecology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1983. p. 97:12.


19. Spaggiari E, Ruas M, Dreux S, Valat AS, Czerkiewicz I, Guimiot F, et al. Management strategy in pregnancies with elevated second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein based on a second assay. Am J Obstet Gynecol 2013;208:303.e1–7. [PubMed] [CrossRef] 


20. Ghi T, Pilu G, Falco P, Segata M, Carletti A, Cocchi G, et al. Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:899–903. [PubMed] [CrossRef] 


21. Moghadam MN, Davoodi M, Behzadmehr R. Prenatal diagnosis. Journal of Medical Practice and Review 2018;2:119–22. 


22. Lao MR, Calhoun BC, Bracero LA, Wang Y, Seybold DJ, Broce M, et al. The ability of the quadruple test to predict adverse perinatal outcomes in a high-risk obstetric population. J Med Screen 2009;16:55–9. [PubMed] [CrossRef] 


23. García-Pérez L, Linertová R, Álvarez-de-la-Rosa M, Bayón JC, Imaz-Iglesia I, Ferrer-Rodríguez J, et al. Cost-effectiveness of cell-free DNA in maternal blood testing for prenatal detection of trisomy 21, 18 and 13: a systematic review. Eur J Health Econ 2018;19:979–91. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Gebelerin demografik verileri.
	Tablo 2. Üçlü test parametrelerinin yeni hesaplanan ve Prisca programındaki ortanca değerlerle karşılaştırılması.
	Tablo 3. Üçlü test parametrelerinin güncel ve Prisca programı ortanca değerlerine göre hesaplanan MoM değerleriyle karşılaştırılması.
	Tablo 4. Kayseri bölgesinin ortanca değerlerinin bazı bölgelerin ortanca değerleri ile karşılaştırılması.
	Şekil 1. (a) Toplam b-insan koryonik gonadotropini (tb-hCG) için bölgelere göre ortanca değerler. (b) Serbest östriol (uE3) için bölgelere göre ortanca değerler. (c) Alfa-fetoprotein (AFP) için bölgelere göre ortanca değerler.