Editöre Mektup: Preterm doğumda morbiditenin önlenmesinde antenatal steroidler ve uygulama zamanı

Anahtar Kelimeler

Sayın Editör,
Preterm doğum, dünya üzerinde perinatal mortalitenin en önemli nedenidir. Preterm doğan fetüslerde başlıca morbidite ve mortalite nedeni, yenidoğanın solunum sıkıntısı olsa da nekrotizan enterokolit, intraventriküler kanama, yenidoğan retinopatisi ve patent ductus arteriosus gibi kısa dönem ve serebral palsi, bronkoplumoner displazi, kısa barsak sendromu gibi uzun dönem sonuçlar da göz önünde tutulmalıdır. Bu sorunların önlenmesinde başta gelen yol preterm doğumun önlenmesi olsa da preterm doğumun önlenemediği durumlarda farklı farmakolojik tedaviler dikkate alınmalıdır. Son 40 yıllık dönemde kortikosteroidler, neonatal mortalite ve morbiditede önemli bir düşüş sağlamıştır. 1994 yılında NICHD (National Institute of Child Health and Development) tarafından preterm doğumlarda, prematüriteye bağlı solunum sıkıntılarının önlenmesinde kullanımı önerilmiştir.[1] Antenatal steroidlerin, aynı zamanda yenidoğan mortalitesi, intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolit sıklıklarını da düşürdüğü bildirilmiştir. Bu doğrultuda gebeliğin 24–34. haftaları arasında, preterm doğum riski yüksek gebelerde antenatal steroid kullanımı önerilmiş ve ACOG tarafından da bu tavsiye desteklenmiştir. Güncel antenatal steroid uygulaması 2 farklı protokol ile yapılmakta, bu amaçla dekzametazon ve betametazon kullanılmaktadır.[2] İki farklı molekülün akciğer matürasyonu ve intraventriküler kanama sıklığı üzerindeki etkisi benzerdir. Dekzametazon daha ucuz ve kolay elde edilen bir molekül iken, betametazonun albümine bağlanma oranının daha düşük olması, transplasental geçiş oranını daha yüksek kılmaktadır.
Antenatal steroidlerin optimal etkinliği son uygulamadan 24 saat sonra başlar ve 7 gün devam eder, bu noktadan sonra ise giderek azalır. Bu nedenle preterm doğumun gerçekleşmediği durumlarda ileride aynı sorunla tekrar karşılaşılması durumunda tekrar veya kurtarma dozunun uygulanması gerekir. Tekrar eden dozlarda steroid uygulamaları maternal hipotalamo-hipofizer aksı baskılar, hiperglisemiye yol açarak diyabetik gebelerde glisemik kontrolü bozar ve özellikle beta mimetikler ile beraber kullanımı akciğer ödemine neden olabilir. Yenidoğan cephesine baktığımızda hipoglisemi ve hiperbilirubinemi başlıca problemlerdir. Uzun süreli ve tekrar eden dozlarda antenatal steroid uygulamasının fetusta serebral atrofi, mikrosefali ve düşük doğum ağırlığına neden olabilmesi nedeni ile tekrarlayan dozlarda uygulanması tavsiye edilmemektedir.[3]
Cochrane veri tabanında yayınlanan ve 30 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde[4] steroidlerin perinatal mortalite (RR: 0.72), neonatal ölüm (RR: 0.69), solunum sıkıntısı sendromu (RR: 0.66), intraventriküler kanama (RR: 0.55), nekrotizan enterokolit (RR: 0.5) ve ventilatör destek gereksinimini (RR: 0.6) azalttığı gösterilmiştir.
Antenatal kortikosteroidlerin 24. haftanın altında uygulanması tartışmalı olmakla beraber yenidoğan yoğun bakım sonuçlarının çok düşük doğum ağırlıklı ve ekstrem prematür denilen grupta daha iyiye gitmesi nedeni ile alt sınır 22–23. gebelik haftasına çekilebilir. Bu grup yenidoğanda mortaliteyi azaltmakla beraber morbiditeyi etkilememektedir.[5]
Koryoamniyonit ve çoğul gebelikler antenatal steroid uygulaması için kontrendike olmayıp uygulama şeması tek gebeliklere benzerdir. Bundan 2 yıl öncesine kadar antenatal steroidler için uygulama sınırı 34. gebelik haftası kabul edilirken; NIH tarafından desteklenen randomize kontrollü bir çalışmada sonucunda uygulama zamanının 37. haftaya kadar uzatılmasının yenidoğan solunum sıkıntısında azalmaya yol açtığını ortaya koymuştur.[6] Bu yüzden ACOG Ağustos 2017’de yaptığı güncellemede üst sınırı 37 haftaya kadar uzatmıştır. Aynı rehberde daha önce kortikosteroid uygulanan 34 hafta altı gebelerde; son dozdan bu yana geçen zamanın 14 günden daha uzun olması ve preterm doğum kliniğinin ortaya çıkarak sonraki 7 günde kaçınılmaz hale geldiği durumlarda kurtarma tedavisinin yapılması önerilmektedir.[7]
Sonuç olarak 24–34. gebelik haftası arasında preterm doğumun kaçınılmaz olduğu tek ve çoğul gebeliklerde neonatal morbiditeyi ve mortaliteyi azaltma amacıyla antenatal steroidler kullanılmalıdır. Alt sınır yenidoğan yoğun bakım olanakları çerçevesinde 22. haftaya kadar çekilebilir, üst sınır ise son literatür ışığında 37. haftaya kadar uzatılabilir. Uygulama şekli tek ve çoğul gebeliklerde aynıdır. Etkinin son dozdan itibaren 24 saat içinde başladığı ve 7 gün sürdüğü unutulmamalı, rutin tekrar dozlardan kaçınılmalıdır (Tablo 1). Preterm eylem vakalarının neredeyse 2/3’ünün 1 hafta sonra halen preterm doğum ile sonuçlanmaması nedeni ile tekrarlayan dozlar, fetal-neonatal ve maternal olumsuz etkileri göz önüne alınarak sadece preterm doğumun kaçınılmaz olduğu vakalarda uygulanmalıdır.[8,9]

Kaynaklar

1. Effects of antenatal steroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. JAMA 1995;273:413–8. [PubMed] [CrossRef] 


2. Skoll A, Boutin A, Bujold E, Burrows J, Crane J, Geary M, et al. No. 364-Antenatal corticosteroid therapy for improving neonatal outcomes. J Obstet Gynaecol Can 2018;40:1219–39. [PubMed] [CrossRef] 


3. Wapner RJ, Gyamfi-Bannerman C, Thom EA; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. What we have learned about antenatal corticosteroid regimen. Semin Perinatol 2016;40:291–7. [PubMed] [CrossRef] 


4. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD004454. [PubMed] [CrossRef] 


5. Magann EF, Haram K, Ounpraseuth S, Mortensen J, Spencer HJ, Morrison JC. Use of antenatal corticosteroids in special circumstances: a comprehensive review. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:395–430. [PubMed] [CrossRef] 


6. Bannerman-Gyamfi C, Thom EA, Blackwell SC, Tita ATN, Reddy UM, Saade GR, et al.; NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 2016;374:1311–20. [PubMed] [CrossRef] 


7. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 713: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2017;130:e102–9. [PubMed] [CrossRef] 


8. TC. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu [Internet]. Antenatal steroid uygulaması [cited 2017 Apr 17]. Available from: https://khgmsaglikhizmetleridb.saglik.gov.tr/TR,42838/ antenatal-steroid-uygulamasi.html


9. Boutin A, Skoll A, Bujold E, Burrows J, Crane J, Geary M, et al. Antenatal corticosteroid therapy for improving neonatal outcomes: balancing benefits and risks. J Obstet Gynaecol Can 2018;40:11193–97. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Antenatal steroid uygulama şeması.