Fetal manyetik rezonans görüntüleme endikasyonlarının incelenmesi

Amaç

Fetal anatomiyi değerlendirmede ultrasonografi tercih edilen tarama yöntemi olmasına rağmen, hızlı tarama tekniklerinin gelişmesiyle fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) giderek daha fazla kullanılmaktadır. MRG, daha iyi doku kontrastı sağlar ve sonografiden farklı olarak, maternal obezite, fetal pozisyon, oligohidramniyos veya kemik artefaktlardan önemli ölçüde etkilenmez. Fetal MRG genellikle kesin olmayan sonografik bulguları teyit etmek veya fetal malformasyonların ileri değerlendirilmesinde endikedir. Amacımız, üçüncü basamak merkezimizde klinisyenler tarafından tercih edilen fetal MRG endikasyonlarını incelemektir.

Yöntem

Üç yıllık dönemde fetal MRG yapılan 112 olguyu retrospektif olarak inceledik. Fetal lezyonları organ sistemlerine göre sınıflandırdık ve klinisyenlerin bu yönteme başvurma nedenleri ile tercih edilen endikasyonları ortaya koyduk.

Bulgular

Fetal MRG incelemesine 112 fetüsten; 68’inde intrakraniyal anomaliler, 23’ünde maternal obezite, sekizinde intraabdominal anomali, beşinde intratorasik anomaliler, dördünde spinal kord anomalisi, bir olguda boyun anomalisi, bir olguda genitoüriner anomali ve iki fetüste de diğer anomaliler için başvurulmuştur.

Sonuç

İntrakraniyal patoloji, en sık saptanan alt grup ventrikülomegali olmak üzere, fetal MRG değerlendirmesi için majör endikasyondu. Ventrikülomegali nedeniyle MRG ile ileri değerlendirme yapılan olguların üçünde (%8.3) perinatal yönetimi değiştiren ek bulgular tespit edilmiştir.

Anahtar Kelimeler

Endikasyon, fetal, manyetik rezonans görüntüleme.

Giriş

Ultrasonografi (USG), diğer modalitelere göre daha ucuz oluşu, anne ve fetüs üzerinde zararlı etkilerinin bulunmayışı ve gerçek zamanlı görüntülemeye olanak sağlaması dolayısıyla, fetal anatomiyi değerlendirmede tercih edilen primer tarama yöntemidir.[1,2] Bununla birlikte küçük görüş alanı, fetal pozisyon bağımlılığı, maternal obezite ve oligohidramniyos durumunda görüntü kalitesinde azalma, bunlara ek olarak ileri gebelik haftalarında ossifikasyon nedeniyle intrakraniyal yapıların görüntülenmesinde zorluk gibi kısıtlılıkları mevcuttur.[1–3] Bu nedenle ultrasonografi bulguları belirsiz veya eksik olduğunda ya da yeterli görüntüleme sağlanamadığında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha iyi perinatal danışmanlık görevi görebilir ve yönetim açısından değerli bir rol oynayabilir.
Günümüzde, ultra hızlı MRG tekniklerinin gelişmesi ve fetal hareket artefaktlarının minimize edilmesi ile fetal MRG giderek daha fazla kullanıma girmiştir. MRG daha iyi doku kontrastı, multiplanar görüntüleme olanağı sağlar ve sonografiden farklı olarak maternal obezite, fetal pozisyon, oligohidramniyos veya kemik artefaktlardan önemli ölçüde etkilenmez.[4,5]
Fetal MRG genellikle kesin olmayan sonografik bulguları teyit etmek veya fetal malformasyonların ileri değerlendirilmesinde endikedir. Bu çalışmada amacımız, üçüncü basamak merkezimizde klinisyenler tarafından tercih edilen antenatal dönem MRG endikasyonlarının incelenmesidir.

Yöntem

2014–2018 yılları arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine farklı endikasyonlarla, 17–35. gebelik haftalarında refere edilen fetal MRG olguları retrospektif olarak veri tabanı incelemesi ile çıkartıldı. Toplamda 112 olgunun demografik verileri ile prenatal ultrason bulguları, prenatal ve postnatal MRG sonuçları kayıt altına alındı.
Tüm sonografik değerlendirmeler, 2–7 mHz konveks abdominal proba sahip olan Voluson 730 ve E6 ultrason cihazı (General Electric, Tiefenbach, Avusturya) kullanılarak obstetrik sonografide deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirilmişti.
MRG incelemeleri ise 1.5 Tesla MRG cihazında (Magnetom Avento; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Almanya) gebelik haftasına göre supin veya sol yan dekübit pozisyonda, maternal-fetal sedasyon olmadan, kontrast madde kullanılmadan ve phased-array vücut sarmalı kullanılarak yapılmıştı. Yorumlamalar fetal MRG konusunda deneyimli aynı radyolog tarafından gerçekleştirilmişti.
Fetal lezyonlar organ sistemlerine göre sınıflandırıldı. Sonografi ve MRG sonuçları uyum ya da tutarsızlıklar açısından incelendi. Klinisyenlerin bu modaliteye başvurma nedenleri ve tercih edilen endikasyonlar ortaya kondu.

Bulgular

Olguların ortalama gestasyon yaşı 26.2 (aralık: 17–35) hafta olarak saptandı. Fetal MRG incelemesine 112 fetüsten; 68’inde (%60.7) intrakraniyal anomaliler, 23 olguda (%20.5) maternal obezite, sekiz olguda (%7.1) intraabdominal anomali, beş olguda (%4.4) intratorasik anomaliler, dört olguda (3.5) spinal kord anomalisi, bir olguda (%0.8) boyun anomalisi, bir olguda (%0.8) genitoüriner anomali ve iki olguda (%1.7) da diğer anomaliler için başvurulmuştu (Şekil 1). İntrakraniyal patoloji, en sık saptanan alt grup ventrikülomegali olmak üzere, fetal MRG değerlendirmesi için majör endikasyon olarak saptandı.

İntrakraniyal anomaliler

68 hastanın 36’sında (%53) sonografik olarak tespit edilmiş ventrikülomegalinin ileri değerlendirmesi planlanmıştı. 17 olgu posterior fossa anomalileri (mega sisterna magna, serebellar hipoplazi/atrofi, Dandy-Walker malformasyonu) (Şekil 2), 9 olguda kavum septum pellusidum ve korpus kallozum anomalilerinin ileri değerlendirilmesi, iki olguda intrakraniyal kalsifikasyon ve bir olguda şüpheli yer kaplayıcı oluşumun değerlendirilmesi, kalan üç olguda ise makrosefal/dolikosefal gelişimin değerlendirilmesi için bu modaliteye başvurulmuştu (Şekil 3).
Altmış sekiz olgunun 42’sinde fetal MRG bulguları USG ile korele ve üç olguda antenatal sonografiye ek bulgular saptandı. İki olguda sonografide tespit edilemeyen giral anomaliler (lissensefali ve poligiri) ve bir olguda korpus kallozum agenezisi fetal MRG ile ortaya konmuştu (Şekil 4).
Postnatal bulgulara bakıldığında MRG ile normal olarak değerlendirilen 26 olgunun konfirmasyonu için ek görüntüleme yapılmamıştı; izole hafif ventrikülomegali saptanan 16 olgudan sekizi postnatal görüntülemelerde normal olarak değerlendirilmişti. 42 olgudan 10’una terminasyon önerilmiş, beş olguda terminasyon gerçekleştirilmişti; bu olgulardan biri prenatal sonografide tespit edilmeyip MRG ile ortaya konan korpus kallozum agenezi vakası idi. Lissensefali tespit edilen olguya terminasyon önerilmiş ancak aile gebeliğin devamını talep etmişti. Dolikosefali ve hafif ventrikülomegali nedeniyle değerlendirilen ve fetal MRG’de poligiri eşlik ettiği de belirlenen olguda distal trizomi 15q sendromu teşhis edilmiş ancak ileri gebelik haftası nedeniyle aileye terminasyon seçeneği sunulmamıştı.

İntratorasik anomaliler

Beş olgunun üçünde konjenital diyafragma hernisi nedeniyle akciğer volüm değerlendirmesi amacıyla ve ikisinde MRG’de konfirme edilen pulmoner sekestrasyon şüphesi ile bu yönteme başvurulmuştu. Diyafragma hernili olgulardan birine MRG’de konfirme edilen kötü prognostik faktörler nedeniyle terminasyon uygulanırken diğer iki olguda aile bilgilendirmesi sonrası takip kararı verilmişti.
İntraabdominal anomalilerden üç olguda, sonografide fetal abdomende farklı lokasyonlarda şüphelenilen kist/kitle MRG’de teyit edilememişti. Bir olguda batın ön duvar defekti ileri değerlendirmesi; gastroşizis/rüptüre omfalosel ayrımı açısından bu modaliteye başvurulmuş ve olgu gastroşizis olarak değerlendirilmişti. Dört olguda, sonografide midesi küçük izlenen/izlenemeyen polihidramniyos eşlik eden olgulardaki trakeo-özofageal fistül/atrezi araştırması açısından, fetal MRG istenmiş olup bu olgulardan birinde özofageal atrezi saptanarak pediatrik cerrahi bölümü ile konsültasyon ve operasyon planlaması prenatal dönemde sağlanmıştı.
Spinal kord anomalileri olan dört olgunun ikisinde sonografide izlenen nöral tüp defektinin prognoz açısından genişliğini tam olarak saptamak amacıyla ve kalan iki olguda da kitle şüphesi ile bu modaliteye başvurulmuş olup bu olgulardan birinde diastematomiyeli saptanmıştı. Boyun anomalileri olan bir olguda MRG’de konfirme edilemeyen fetal guatr şüphesi ile bu modaliteye başvurulmuştu. Ürogenital trakt anomalileri mevcut olan oligohidramniyoslu bir olguda renal değerlendirme için fetal MRG istenmiş ve sonuçta polikistik böbrek saptanmıştı (Şekil 5). Bu olgu ilerleyen haftalarda intrauterin kayıp ile sonlanmıştı.

Diğer endikasyonlar

Yirmi üç olguda maternal obezite nedeniyle fetal değerlendirmede sonografinin yetersiz kaldığı düşünülerek MRG istenmişti. Bu olguların sekizinde üçlü tarama testinde alfa-feto protein (AFP) yüksekliği saptanmış ancak fetal sırt incelemesinde yetersiz kalınmıştı. 23 olgunun birinde ventrikülomegali izlenmiş, diğer olgularda fetal MRG’de anomali saptanmamıştı. Plasenta previa tespit edilmiş bir olguda plasental yapışma anomalilerinin değerlendirilmesi (Şekil 6) ve yine geniş amniyotik sheet izlenen bir olguda ileri değerlendirme açısından MRG yöntemine başvurulmuştu.
Tartışma
Ultrasonografi her zaman antenatal görüntülemenin temelini oluşturacak olsa da fetal MRG prenatal tanıda önemi giderek artan yardımcı bir yöntemdir. Röntgen ile bilgisayarlı tomografi taramalarının aksine, MRG iyonize radyasyonu kullanmaz. Hamile kalmış MR teknisyenlerinin de dahil olduğu çok sayıda çalışma, MRG’nin güvenliliğini ve olumsuz klinik etkilerinin olmadığını göstermiştir.[6–8] MRG’nin güvenliliği araştırılmaya devam edilmesine rağmen, insan embriyoları ya da fetüsler üzerinde zararlı etkiler ürettiğine ilişkin herhangi bir kanıt yoktur.[9–11] Ancak pratik olarak, teratojenite açısından temkinli olmak, küçük fetüslerde düşük sinyal-gürültü oranı ve fetal hareketin artması ve organ gelişiminin değerlendirme açısından yetersiz olması nedeniyle ikinci trimestere kadar beklemek tercih edilir. Intravenöz kontrast maddeye gelince, kanıtlanmış bir güvenlik düzeyi olmadığından kullanımından kaçınılır.[12,13] Bizim merkezimizde de en erken tetkik uygulaması 17 hafta idi ve birinci trimester döneminde hiçbir olguda fetal MRG yöntemine başvurulmamıştı.
Fetal MRG öncelikli olarak sonografik olarak şüphelenilen bir anomalinin varlığını teyit etmek için kullanılır. Anormalliğin karakterize edilmesine ek olarak, ultrasonografi ile tespit edilmemiş ek bulgular da sağlayabilir. Fetal MRG endikasyonları, perinatal yönetimdeki bölgesel farklılıklar, hekim ve teknisyen deneyimi, uygun cihazın bulunma durumu ve fetal cerrahiye erişim gibi bazı faktörlere bağlı olduğu için merkezler arasında değişkenlik gösterebilir.[3] Bazı merkezlerde fetal MRG normal ultrason varlığında bile fetüsün yüksek risk altında olduğu düşünüldüğünde kullanılmaktadır.[14]
Şüpheli merkezi sinir sistem anomalileri, özellikle de beyin anomalileri fetal MRG için en yaygın endikasyondur. Fetal beyin MRG’si için en yaygın üç endikasyon ise ventrikülomegali, posterior fossa ve korpus kallozum anomalileri olarak saptanmıştır.[3–5,15] Bizim çalışmamızda da intrakraniyal patoloji, en sık saptanan alt grup ventrikülomegali olmak üzere, fetal MRG değerlendirmesi için majör endikasyon idi.
Ventrikülomegali saptanan fetüslerin önemli bir kısmında eşlik eden yapısal veya kromozomal bir anormallik olabilir. İzole ventrikülomegali olanların daha iyi nörogelişimsel sonuca sahip olmaları nedeniyle, eşlik eden bir anomalinin varlığı veya yokluğu prognoz üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.[2,6] Ventrikülomegali ultrasonla iyi bir şekilde görüntülenebilmesine rağmen, eşlik eden anomaliler sonografik değerlendirmeyle saptanamayabilir. Fetal MRG’nin USG’ye göre ek faydası iki alanda değerlendirilir; bunların ilki, gebeliğin tedavi planında değişikliğe yol açmadan ek tanısal veriler elde edilmesi, diğeri ise MRG ile elde edilen ek tanısal verilerin gebeliğe sonraki yaklaşımda değişikliklere yol açması şeklindedir. Örneğin Rossi ve Prefumo’nun çalışmasında MRG %65.4 olguda USG bulgularını konfirme ederken %22.1 fetüste ek bulgular sağlamıştı. %30 gibi yüksek oranda olguda ise MRG ile sonografi birbirinden o kadar farklıydı ki perinatal yönetim değişiklik göstermişti. Anlaşmazlık çoğunlukla orta hat anomalilerinde gözlenmişti.[16] Amini ve ark.’nın çalışmasında da MRG %55 olguda ek bulgu sağlamadan sonografiyi konfirme ederken, %35 olguda perinatal yönetimi değiştirmeyen ek bulgular tespit etmiş ve %10 olguda da gebeliğe yaklaşımı değiştiren ek veriler sağlamıştı. Bu olgularda yeni veriler ışığında gebeliklerin terminasyonu sağlanmıştı.[17] Bizim çalışmamızda da ventrikülomegali nedeniyle fetal MRG çekilen 36 olgudan üçünde ek anomaliler saptanmış ve MRG fetal prognoz için verilen danışmanlığa katkı sağlamıştır. Bu olgulardan ikisinde terminasyon seçeneği gündeme gelirken diğer olguda ileri hafta nedeniyle bu seçenek düşünülmemiş ancak yenidoğanın postnatal yönetimi ile ilgili gerekli bölümlerle prenatal dönemde planlama olanağı sağlanmıştır.
Korpus kallozum ve posterior fossa anomalilerinde, MRG’nin multiplanar özelliği bu yapıların daha detaylı değerlendirilmesine olanak sağlarken, yine prognozda önemi olan eşlik eden anomalilerin saptanmasında da yararlıdır.[15] Konjenital diyafragma hernili fetüslerde pulmoner hipoplazi neonatal mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktördür.[1–3] Bizim de merkezimizde tercih ettiğimiz üzere fetal MRG ile akciğer hacim ölçümleri neonatal sağkalım tahmini ile perinatal yönetime katkı sağlamaktadır. Lee ve ark.’nın, fetal MRG’den elde edilen toplam akciğer volümü ile konjenital diyafragma hernisi sonuçlarını araştırdığı çalışmasında; toplam akciğer volümü 40 mL’den büyük hastalarda sağkalım %90 iken, 20 mL’den az olanlarda %35 olarak saptanmıştır. Total akciğer volümü ile ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ihtiyacı arasında anlamlı ilişki gözlenmiştir.[18] Çalışmamızda yer alan üç diyafragma hernili olgudan birinde fetal MRG’den elde edilen veriler ışığında terminasyon planlanırken, diğer iki olguda iyi prognoz düşünülerek takip kararı alınmıştı.
Obstetrik ultrasonografideki önemli teknik ilerlemelere rağmen maternal obezitenin ses dalgalarının yayılımı üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle bu hasta grubunda fetal sonografide zorluklar yaşanmaktadır.[19] Önceki çalışmalarda özellikle kalp ve serebrospinal sıvıların değerlendirilmesinde yeterli görüntü elde etmekteki zorluklar üzerinde durulmuştur. Obezitenin obstetrik görüntülemedeki negatif etkilerinin üstesinden gelebilmek adına fetal MRG gibi komplementer görüntü modalitelerinin kullanılması önerilir.[20] Bizim merkezimizde de 23 olguda obezite nedeniyle fetal sonografide yetersiz kalınmış, özellikle nöral tüp defekti taramasında kullanılan AFP değerlerinin yüksek olduğu grupta batın ön duvarı ve fetal sırt değerlendirmesinde fetal MRG yöntemine başvurulmuştur. MRG fetal kardiyak yapıların değerlendirilmesinde fetal ekokardiyografiden üstün değildir. Bu nedenle bu hasta grubunda ek katkısı tartışmalıdır.[3] Merkezimizde kardiyak anomali nedeniyle MRG uygulanan hasta saptanmamıştır.

Sonuç

Sonuç olarak sonografinin yetersiz kaldığı hallerde uygun perinatal yönetim ve danışmanlık için fetal MRG giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. MR cihazlarının daha ulaşılabilir olması, bu alandaki uzmanlığın artması ve MRG teknolojisindeki ileri gelişmeler bu modalitenin perinatoloji alanında daha yaygın kullanımı ile sonuçlanacaktır. Ancak fetal MRG’nin gereksiz kullanımı hastada anksiyete ve artmış maliyet yükü ile ilişkilidir. Obstetrik yönetimde rol alan klinisyenlerin radyologlarla işbirliği, doğru endikasyonların seçiminde ve gereksiz uygulamaların önüne geçilmesinde yararlıdır.

Kaynaklar

1. Rathee S, Joshi P, Kelkar A, Seth N. Fetal MRI: a pictorial essay. Indian J Radiol Imaging 2016;26:52–62. [PubMed] [CrossRef] 


2. Robinson I. Fetal magnetic resonance imaging: a valuable diagnostic tool. Infant 2009;5:124–6. 


3. Patenaude Y, Pugash D, Lim K, Morin L; Diagnostic Imaging Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. The use of magnetic resonance imaging in the obstetric patient. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:349–63. [PubMed] [CrossRef] 


4. Sohn YS, Kim MJ, Kwon JY, Kim YH, Park YW. The usefulness of fetal MRI for prenatal diagnosis. Yonsei Med J 2007;48:671–7. [PubMed] [CrossRef] 


5. Daire A, Andronikou S, Boutall A, Constantatos S, Stewart C, Candy SE. Evaluation of fetal MRI in a South African referral centre. S Afr Med J 2015;105:930–3. [PubMed] [CrossRef] 


6. Coakley FV, Glenn OA, Qayyum A, Barkovich AJ, Goldstein R, Filly RA. Fetal MRI: a developing technique for the developing patient. AJR Am J Roentgenol 2004;182:243–52. [PubMed] [CrossRef] 


7. Kok RD, de Vries MM, Heerschap A, van den Berg PP. Absence of harmful effects of magnetic resonance exposure at 1.5 T in utero during the third trimester of pregnancy: a follow-up study. Magn Reson Imaging 2004;22:851–4. [PubMed] [CrossRef] 


8. Baker PN, Johnson IR, Harvey PR, Gowland PA, Mansfield P. A three-year follow-up of children imaged in utero with echo-planar magnetic resonance. Am J Obstet Gynecol 1994;170(1 Pt 1):32–3. [PubMed] [CrossRef] 


9. Yip YP, Capriotti C, Talagala SL, Yip JW. Effects of MR exposure at 1.5 T on early embryonic development of the chick. J Magn Reson Imaging 1994;4:742–8. [PubMed] [CrossRef] 


10. Tyndall DA. MRI effects on craniofacial size and crown-rump length in C57BL/6J mice in 1.5T fields. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:655–60. [PubMed] [CrossRef] 


11. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112:333–40. [PubMed] [CrossRef] 


12. Brasseur-Daudruy M, Ickowicz V, Eurin D. Fetal MRI: indications, limits and dangers. [Article in French] Gynecol Obstet Fertil 2007;35:678–83. [PubMed] [CrossRef] 


13. Garcia-Bournissen F, Shrim A, Koren G. Safety of gadolinium during pregnancy. Can Fam Physician 2006;52:309–10. [PubMed] 


14. Glenn OA, Barkovich J. Magnetic resonance imaging of the fetal brain and spine: an increasingly important tool in prenatal diagnosis: part 2. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1807–14. [PubMed] 


15. Glenn OA. MR imaging of the fetal brain. Pediatr Radiol 2010;40:68–81. [PubMed] [CrossRef] 


16. Rossi AC, Prefumo F. Additional value of fetal magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of central nervous system anomalies: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:388–93. [PubMed] [CrossRef] 


17. Amini H, Axelsson O, Raiend M, Wikström J. The clinical impact of fetal magnetic resonance imaging on management of CNS anomalies in the second trimester of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1571–81. [PubMed] [CrossRef] 


18. Lee TC, Lim FY, Keswani SG, Frischer JS, Haberman B, Kingma PS, et al. Late gestation fetal magnetic resonance imaging-derived total lung volume predicts postnatal survival and need for extracorporeal membrane oxygenation support in isolated congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2011;46:1165–71. [PubMed] [CrossRef] 


19. Tsai PJ, Loichinger M, Zalud I. Obesity and the challenges of ultrasound fetal abnormality diagnosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:320–7. [PubMed] [CrossRef] 


20. Maxwell C, Glanc P. Imaging and obesity: a perspective during pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2011;196:311–9. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Fetal MRG endikasyonlarının dağılımı.
	Şekil 2. Dandy-Walker malformasyonlu fetüste (a) sagittal ve (b) transaksiyel kesitlerde geniş posterior fossa ve serebellar vermis agenezisi (ok).
	Şekil 3. İntrakraniyal nedenlere bağlı endikasyonların dağılımı.
	Şekil 4. (a) Aksiyel, (b) koronal ve (c) sagittal kesitlerde şiddetli ventrikülomegali ve lissensefali görünümü.
	Şekil 5. Bilateral polikistik böbrek ile uyumlu MR görüntüsü.
	Şekil 6. Plasenta previalı olguda (a ve b) fokal invazyon alanı (ok) ile uyumlu görünüm.