Multipar gebelerde yüksek ve düşük doz oksitosin protokollerinin doğum eylem süreleri ve fetal-maternal komplikasyonlar açısından karşılaştırılması

Amaç

Amacımız, doğum indüksiyonunda uygulanan yüksek ve düşük doz oksitosin protokolünün multipar, Bishop skoru 6 ve üzerinde olan gebelerde, güvenirlilik ve etkinlik açısından karşılaştırılmasıdır.

Yöntem

Tekil, canlı, verteks prezentasyonunda, doğumu kendiliğinden başlamamış, daha önce geçirilmiş uterin cerrahisi olmayan, fetal konjenital anomali saptanmayan, 37–41. gestasyonel hafta arasında, Bishop skoru 6 ve üzerinde olan gebeler bilgilendirilmiş onam sonrası Kategori II trase, oligohidramnios, rasyonel/psikososyal faktör endikasyonları ile tek merkezli, randomize, prospektif çalışmaya dahil edildi. Çalışmadaki 164 multipar gebe, oksitosin başlama ve artış dozuna göre basit randomizasyon ile opak zarflarla kabülde seçilerek iki gruba ayrıldı. Düşük ve yüksek doz oksitosin alan grupların, doğum eylemi süreleri, doğum şekli, yenidoğan ölçümleri, mekonyum varlığı, boyunda kordon mevcudiyeti, kan gazı analizleri, plasenta ağırlıkları, maternal komplikasyonları (postpartum kanama, postpartum transfüzyon gereği, puerperal ateş, III.–IV. derece perine laserasyonları ve uterin rüptür) ve erken yenidoğan morbiditesi (solunum sıkıntısı, doğum travması, omuz distosisi, neonatal hiperbilirubinemia) karşılaştırıldı.

Bulgular

Yetmiş beş yüksek doz ve 75 düşük doz oksitosin uygulanan gebe karşılaştırıldığında, doğum eyleminin I. evresi, II evresi ve III. evresinin süreleri; sezaryen doğum oranları, maternal ve perinatal komplikasyonlar açısından gruplar arasında fark izlenmedi (p>0.05). Yüksek doz indüksiyon protokolü ile koyu mekonyum oranında artış belirlense de (p=0.01), beşinci dakika Apgar skorunun 5’in altında olması ve umbilikal arterde asidemi, pH’ın 7'nin altında olması ve baz fazlasının 12 mmol/L ve üstü olması ile ilişkilendirilebilen intrapartum hipoksi açısından farklılık, çalışmanın sınırlılığı nedeni ile belirlenemedi.

Sonuç

Multipar gebelerde yüksek ya da düşük doz oksitosin indüksiyonu arasında, eylem süresi, sezaryen doğum oranı, maternal ve perinatal komplikasyonlar açısından fark yoktur.

Anahtar Kelimeler

İndüksiyon, eylem, parite, oksitosin.

Giriş

Doğum indüksiyonu, doğum eyleminin kendiliğinden başlamadan, amniyotik zarların rüptüre olup olmamasından bağımsız olarak, uterus kontraksiyonlarının herhangi bir mekanik işlem, farmakolojik, farmakolojik olmayan ajanlar ya da tamamlayıcı yöntemler ile uyarılmasıdır.[1] Doğum induksiyonu oranları yıllar içinde artmaktadır, oran 1990'da %9.5 iken 2011’de %23.2’ye yükselmiştir.[2] Bu artışın temel nedenlerini, bilgilendirilmiş onam ile ailelerin geç term ve postterm gebelikte oluşabilecek fetal riskleri kabul etmemesi ve indüksiyon seçimleri, servikal olgunlaştırıcı ajanların kullanıma girmesi, klinisyenin indüksiyon kullanım tecrübesinin artmış olması, indüksiyonda takip olanağı sağlayan fetal monitörizasyonun yaygın kullanımı ve rasyonel/psikososyal faktörler oluşturur.[3]
Doğum eylemi indüksiyonunda çok sayıda farmakolojik ajan yer alırsa da, bunların arasında en yaygın kullanılan oksitosindir. Hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerinden sentezlenen, nöronların aksonları boyunca seyrederek hipofizin arka lobundan pulsatil salgılanan polipeptid yapıdaki bu hormon, ilk kez Theobald ve ark. tarafından doğum indüksiyonu için intravenöz olarak kullanılmıştır.[4] Sentetik oksitosinin doğum eylemi indüksiyonunda kullanımı, başlangıç dozları, arttırma aralıkları, miktarı ve maksimum hızları farklı protokollerle gerçekleşmektedir. Pek çok klinik kendi protokollerini uygulamakta ise de, ortak tek bir protokol oluşturulamaması, hangi protokolün en uygun olduğu ve hangi dozun perinatal ve maternal komplikasyonları en aza indirdiğinin hala netlik kazanmadığını ortaya koymaktadır.
Amacımız, multipar ve term gebelerde yüksek doz ve düşük doz oksitosin indüksiyonu protokollerinin doğum eylemi evrelerinin sürelerine, fetal ve maternal komplikasyonlara etkisini karşılaştırmaktır.

Yöntem

Çalışmaya Ocak 2012 ile Mayıs 2014 tarihleri arasında Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doğum Ünitesi'ne yatırılan, 37 ve üzeri gebelik haftasında, fetal kardiyak aktivitesi pozitif, sezaryen (C/S) ya da uterin cerrahi uygulanmamış, pelviste deformasyonu olmayan, aktif genital herpes tanısı almamış, baş prezentasyonunda, komorbid hastalığı olmayan, ilaç kullanmayan ve doğum eylemine girmemiş, Bishop skoru 6 ve üzeri gebeler dahil edildi.[5] Kategori II trase, oligohidramnios, rasyonel/psikososyal faktör endikasyonları ile çalışmaya dahil edilen gebelerin gebelik haftası ve son adet tarihleri, erken ultrasonografik bulgular ile belirlendi. Ek problemlerin olup olmadığı kabulde ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleriyle (tam kan sayımı, kan şekeri, üre, kreatinin, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, kanama profili, kan grubu, tam idrar tahlili analizleri) ve ultrasonografi ile değerlendirildi. Tüm gebelerde vajinal muayene ile servikal açıklık ve silinme kaydedildi.
Gebeler, yüksek ve düşük doz uygulanacaklar basit randomizasyon ile, kapalı opak zarlardan seçim yaparak ikiye ayrıldı: düşük doz grubuna 500 cc izotonik içinde 5 ünite sentetik oksitosin (Synpitan® amp. Deva, İstanbul) intravenöz olarak 2 miliünite/dakika (mU/dak) dozunda başlanarak, 15 dakikada bir 2 mU/dak arttırılarak, eksternal kardiyotokografi ile kontraksiyon sıklığı 2–3 dakikada bir, kontraksiyon süresi 60–90 saniye olacak örnek sağlanana kadar infüze edildi. Maksimum oksitosin dozu 40 mU/dak olarak belirlendi. Hastalar saatlik vajinal tuşe ve sürekli kardiotokograf ile takip edildi.[6,7] Yüksek doz grubunda ise 500 cc izotonik içinde 5 ünite Synpitan® amp. intravenöz olarak 4 mU/dak dozunda başlanarak, 15 dakikada bir 4 mU/dak arttırılarak, eksternal kardiyotokografi ile kontraksiyon sıklığı 2–3 dakikada bir, kontraksiyon süresi 60–90 saniye olacak örnek sağlanana kadar infüze edildi. Aynı şekilde maksimum oksitosin dozu 40 mU/dakika olarak kabul edildi.[6] Hastalar saatlik vajinal tuşe ve sürekli kardiotokograf ile takip edildi.
Kardiotokografik değerlendirmede; normal bazal fetal kalp hızı sınırları 110–160 atım/dakika olarak alındı. Bazal kalp hızının 160 atım/dakikanın üzeri fetal taşikardi, 110 atım/dk’nın altı fetal bradikardi, ardışık iki periyotta 10 dakikada 5’ten fazla uterus kasılması veya kontraksiyonların bir dakikada bir başlaması taşisistol olarak nitelendirildi. Taşisistol ile birlikte fetal kalp atımlarındaki bozulma ayrı değerlendirildi. Anormal fetal kalp trasesi (geç deselerasyon, şiddetli değişken deselerasyon) veya anormal uterin kontraksiyon (taşisistol) saptandığında öncelikle oksitosin infuzyonu kesilerek izlem yapıldı. Kategori II trase mevcudiyetinde ya da başlangıçta Tip I trase varken fetal kalp atımlarında 2 dakikanın üzerinde 10 dakikanın altında 110 atım/dakikanın altına inen ve sebat eden deselerasyonlar, tekrarlayan geç deselerasyonlar, tekrarlayan değişken deselerasyonlar “güven vermeyen fetal durum” değerlendirildi.[8]
Vajinal muayene ile hastaların servikal açıklıkları 4 cm’den 10 cm olana kadar saatlik zaman grafiğinde işaretlendi; baş servikse oturmuşsa ve membranlarda olası vaza previa açısından palpasyon sonrası amniyotomi uygulandı. Servikal açıklık 4 cm’den 10 cm olana kadar geçen süre I. evre, 10 cm’den doğuma kadar geçen süre II. evre, doğumdan plasentanın ayrılmasına kadar geçen süre de III. evre olarak ayrı ayrı değerlendirildi. Doğum sonrası ilk 10 dakika içinde 10–20 cm’lik kordon kısmı çift taraflı klemplenerek umbilikal arterden kan örnekleri önceden heparinle yıkanmış kan gazı enjektörlerine alınarak ilk 30 dakika içinde çalışıldı. Plasenta ayrıldıktan sonra tartılarak ağırlığı kaydedildi. Yenidoğan Apgar skoru, kilosu, boyu, baş çevresi, erken yenidoğan morbiditesi (solunum sıkıntısı, doğum travması, omuz distozisi, neonatal hiperbilirubinemi) karşılaştırıldı. İntrapartum ve postpartum komplikasyonlar tespit edilerek kaydedildi. Postpartum maternal komplikasyon olarak, doğum öncesi ve doğum sonrası 6. saatte hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Hct) düşüşü, uterin rüptür, III–IV. derece perine laserasyonu, postpartum ateş, postpartum kanama ve transfüzyon uygulanması değerlendirildi. Çalışmanın istatistiksel analizleri IBM® SPSS® Statistics 20 for Mac (IBM Corp, Los Angeles, CA, ABD) ile sonuçların tabloları Microsoft® Excel® for Mac 2011 (Microsoft Corp, Santa Rosa, CA, ABD) ile yapıldı. Verilerin tanımlanmasında ortalama ± standart sapma kullanıldı. Ölçümlerde elde edilen veriler için grupların karşılaştırılmasında normallik testlerinden Shapiro-Wilk testine göre homojen dağılıyorsa bağımsız gruplar için t-testi; homojen dağılmıyorsa Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin değerlendirmesinde bağımlı gruplar t-testi ve Wilcoxon testi uygulandı. Çoklu grupların karşılaştırmasında gruplar homojen dağılıyorsa one-way ANOVA, 2’li karşılaştırmalarında post hoc testlerden Bonferroni; homojen dağılmıyorsa Kruskall-Wallis, ikili karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi yapıldı. Gruplar arasındaki sıklık karşılaştırmalarına ki-kare testi uygulandı. Sürekli veriler arasındaki ilişki Pearson ve Spearman korelasyon testleriyle yapıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Anneye ait demografik veriler Tablo 1’de gösterilmektedir. Buna göre, her iki grup arasında yaş, boy, gebelikte alınan kilo, kabulde ve gebelik başındaki vücut kütle indeksi (VKİ), gestasyon haftası ve ilk trimester ultrasonografisine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
Yüksek ve düşük doz indüksiyon protokollerinin doğum evrelerinin süreleri ile ilişkisi dakika olarak incelendiğinde, iki grup arasında doğumun I. evresi (düşük doz grubunda 227.32±136.41, yüksek dozda 216.25±117.27), II. evresi (düşük dozda 12.91±9.95, yüksek dozda 13.34±10.41), III. evresi (düşük dozda 8.29±3.65, yüksek dozda 8.42±3.80) arasında istatistiksel anlamlı farklılık belirlenmedi (Tablo 2). Doğum şeklinin gruplara göre dağılımı incelendiğinde, düşük doz indüksiyon uygulanan grupta %29.3 epizyotomili vajinal doğum, %62.7 spontan vajinal doğum, %8 C/S ile doğum; yüksek doz indüksiyon uygulanan grupta ise %42.7 epizyotomili vajinal doğum, %52.0 spontan vajinal doğum, %5.3 C/S kaydı mevcuttu; iki grup arasında doğum şekli açısından istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (p=0.224).
C/S endikasyonlarının gruplara göre dağılımında; düşük doz indüksiyon uygulanan grupta %2.6 oranında fetal distres, %5.4 oranında ilerlemeyen eylem; yüksek doz indüksiyon uygulanan grupta %2.65 oranında fetal distres, %2.65 oranında sefalopelvik uygunsuzluk C/S endikasyonu olarak yer almakta idi. İki grup arasında C/S endikasyonları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.548). Doğum öncesi ve doğumdan sonra 6. saatte alınan tam kan sayımı değerlerinde; düşük doz grubunda Hb 11.90 ±1.40’dan 10.88 ±1.35’e, yüksek doz grubunda ise 12.01±1.46’dan 11.02±1.49’a; Hct değerleri ise düşük doz grubunda 35.56±3.47’den 32.91±3.38’e, yüksek doz grubunda ise 36.15±3.41’den 33.26±3.80’e inerek (p=0.00) anlamlı farklılık göstermekte idi. Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamadı (p=0.76) (Tablo 3). Postpartum maternal komplikasyon olarak, uterin rüptür, III–IV. derece perine laserasyonu, postpartum ateş görülmedi. Hematokrit düşüşü yaratan postpartum uterin atoni nedeni ile düşük doz oksitosin grubunda bir kadına transfüzyon uygulandı. Maternal komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunamadı (p=0.50).
Her iki grubun plasenta ağırlığı, bebek kilo, bebek boy, bebek baş çevresi, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, kordon kan gazı analizleri, hidrojen iyonu konsantrasyonunun negatif logaritması (pH), karbondioksitin kısmi basıncı (PCO2), bikarbonat konsantrasyonu (HCO3) arasında da istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 4). Umbilikal arter pH’ı 7 ve altında ölçülen olgu olmadı. Boyuna kordon dolanmasının gruplar arasında karşılaştırılması Tablo 5’de özetlenmiştir. Buna göre de gruplar arasında istatistiksel fark yoktu (p=0.164). Doğumda mekonyum karakteristiğinin gruplar arasında karşılaştırılması incelendiğinde; düşük doz indüksiyon uygulanan gebelerin %13.3’ünde ince mekonyum görülürken, koyu mekonyum izlenmemiş; yüksek doz indüksiyonda ise olguların %1.3’ünde ince mekonyum, %1.3’ünde koyu mekonyum izlenmiştir. Buna göre yüksek doz grubunda ince mekonyum daha az belirlenmiştir, koyu mekonyumlu bir olgu vardır. Toplam mekonyumlu amnion oranında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.012). Solunum sıkıntısı, sefal hematom ve klavikula kırığı olarak ortaya çıkan doğum travması ve neonatal hiperbilirubinemi açısından da gruplar arası fark bulunmamıştır (Tablo 5).

Tartışma

Eylem indüksiyonundan amaç vajinal doğumun gerçekleşmesi ve termde ölümlerin önlenmesidir. 9383 kadın üzerinden gerçekleştirilen 22 çalışmanın değerlendirilmesinde, 41 hafta ve üzeri gebeliklerde ekspektan yaklaşımla karşılaştırıldığında, eylem indüksiyonunun perinatal ölümlerde relatif riski (RR) 0.31, %95 güvenilirlik aralıkları içinde 0.12’den 0.88 olarak düşürdüğünü belirtmektedir,[1] ancak term gebelikte 41. gebelik haftasına kadar yapılan indüksiyon ile kanıta dayalı veriler, Kategori II trase, oligohidramnios, rasyonel/psikososyal faktörler varlığında ortaya konamamıştır. Bu nedenle indüksiyon planlanıyorsa, başarı olasılığının ve C/S olma riskinin mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Risk değerlendirmesinde yararlanılan parametreler Bishop skoru, parite, daha önce vajinal doğum yapmış olmak, VKİ, yaş, tahmini doğum ağırlığı ve diyabet olarak sıralanmaktadır. Çalışmada, “daha önce doğurmuş olmak” gibi sonraki doğumların vajinal gerçekleşebileceğinin en önemli ölçütü olan parametreye, Bishop skorunun 6 ve üzerinde olma parametresi, yani doğum açısından elverişli serviks de eklenerek indüksiyon başarısının ve fetal maternal sonuçların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bishop skoru, 1964 yılında, elektif indüksiyonun başarısını öngörmede yararlanılan ve “0” dan “2” ya da “3”e kadar puanların verildiği, servikal açıklık, silinme, pozisyon, düzey, kıvam olmak üzere, 13 puana kadar gelen bir ölçme sistemidir.[9] Bishop skoru 9 ya da üzerinde ise, “indüksiyondan bağımsız olarak vajinal doğum gerçekleşir” şeklinde değerlendirilmektedir. 1966’da Burnett’in geliştirdiği maksimum “2” olan Bishop değerlendirmesinde ise toplam puan 10’a gelmektedir.[5] Multipar gebelerde kullanılan bu sistemde 6 ve üzeri değerler vajinal doğumun başarı ile gerçekleşeceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, indüksiyon öncesi Bishop skor ile değerlendirme indüksiyonda seçilecek ajanı ve indüksiyon başarısını öngörmek için kullanılmaktadır.[10]
Çalışmamızda anneye ait demografik veriler, annenin oksitosin uygulandığı andaki vücut kütle indeksi (VKİ) ve gestasyonel yaş açısından her iki grupta da istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır. Zhang ve ark. yaptıkları çalışmalarında düşük doz oksitosin uygulanan hastaların yaşlarının, yüksek doz oksitosin uygulanan hastaların yaşlarına göre anlamlı olarak yüksek olduğunu raporlamışlardır.[11] Bu prospektif randomize kontrollü çalışmada, multipar gebeler iki gruba ayrılmış, çalışmamıza benzer oksitosin protokolü kullanılmış ancak çalışmamızdan farklı olarak, yüksek doz oksitosin ile augmentasyonun multipar gebelerde doğumun I. evresini 0.7–1.1 saat kısalttığı, doğumun II. evresinde ise fark olmadığı sonucuna varılmıştır. Bu çalışma uterus kontraksiyonlarının eylem başlamadan önce uyarılması anlamda kullanılan indüksiyon çalışması değildir; mevcut kontraksiyonların servikal açıklık ve fetal inişin yeterli olmaması nedeni ile artırılması olarak tanımlanan augmentasyon çalışmasıdır. Bu augmentasyon çalışmasında da C/S doğum oranında yüksek ve düşük doz oksitosin protokolleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır. Patka ve ark. da, Zhang ve ark.’nı doğrulamışlar, yüksek doz oksitosin indüksiyonu alan gebelerde doğum süresinin kısaldığını belirtirken, her iki grupta da C/S oranında istatistiksel anlamlı farklılık saptamamışlardır.[12] Çalışmamıza benzer şekilde Hourvitz ve ark., yüksek doz ve düşük doz oksitosin indüksiyon uygulanan gebelerde doğum evrelerinin sürelerinde anlamlı farklılık saptamamışlardır.[13] Ancak Hourvitz ve ark.’nın protokollerinde daha düşük dozda oksitosin kullanılmıştır. Wei ve ark.’nın 10 makaleyi incelediği bir derlemede, yüksek doz oksitosin augmentasyonu ile doğum süresinin ortalama 1.54 saat kısaldığı yayınlanmıştır.[14]
Doğum eylemi indüksiyonunda Bishop skoru uygun olan gebelerde en çok kullanılan ajan olan oksitosin başlangıç dozları, arttırma aralıkları, miktarı ve maksimum hızları farklı olan birçok protokolle kullanılmıştır. Düşük doz protokolde oksitosinin başlangıç dozu 1 ya da 2 mU/ dak, artırma aralığı 30 dakika; doz artışı 1 mIU’den 2 mU’ye değişmektedir. Düşük doz protokolde eylemin oturduğu doz 8–12 mU/dak, tekrar değerlendirme öncesi maksimum doz 30 mU/dak olarak belirtilmektedir. Yüksek doz protokolü için ise oksitosinin başlangıç dozu 4 ya da 6 mU/dak, artırma aralığı 15–30 dakika, doz artışı 4’den 6 mU/dak olmak üzere değişmektedir. Eylemin oturduğu doz bu protokolde de genellikle 8–12 mU/ dak, tekrar değerlendirme öncesi maksimum doz da yine 30 mU/dak olarak literatürde yer almaktadır.[6,7,10] Hangi hasta için hangi protokolün en uygun olduğu ve hangi dozun fetal ve maternal komplikasyonları en aza indirdiği hala netlik kazanmamıştır.[15] Çalışmamızda da doğumun I. (aktif faz) II. ve III. evrelerinin süreleri, doğum şekli ve C/S doğum oranı açısından yüksek ve düşük doz oksitosin protokolü arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı.
Ülkemizin C/S oranları, ne yazık ki Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) üyesi ülkeler içinde, Brezilya ve Çin’den sonra üçüncü, Avrupa ülkeleri için ise en ön sıradadır.[16] Yaklaşık iki kadından biri C/S ile doğum yapmaktadır. Çalışmamızda, multiparlarda ve Bishop skorunun 6 ve üzerinde olduğu, yüksek doz oksitosin uygulanan 75 gebeden dördüne (%5.3) ve düşük doz oksitosin uygulanan gebelerin de altısına (%8) fetal distress ve baş-pelvis uygunsuzluğu nedeni ile C/S uygulanmıştır. Satin ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada yüksek doz oksitosin uygulanan gebelerde fetal distress endikasyonu nedeni ile sezaryen doğum oranının arttığı bildirilmiştir.[17] Xenakis ve ark.’nın yaptığı çalışmada, yüksek doz oksitosin alan gebelerin %18.8’inde, düşük doz oksitosin alan gebelerin %20’sinde fetal distress görülmüştür, Tersine yüksek doz oksitosin kullanılan gebelerde C/S doğum oranının azaldığı ve vajinal doğum oranının arttığına dair yayınlar da mevcuttur.[18] Çalışmamızda C/S endikasyonları açısından düşük ve yüksek doz oksitosin indüksiyonu arasında istatistiksel farklılık belirlemedik. Maternal komplikasyonlar olarak postpartum kanama (bir olgu), postpartum transfüzyon gereği (bir olgu), puerperal ateş, III.–IV. derece perine laserasyonları ve uterin rüptür ele alındı, her iki grupta da istatistiksel farklılık saptanmadı. Düşük doz indüksiyon uygulanan gebelerden birinde postpartum dönemde transfüzyon ihtiyacı görülürken, her iki grupta da doğum öncesi ve doğum sonrası 6. saat hematokrit ve hemoglobin değerlerinde düşüş olmasına rağmen gruplar arasında istatistiksel farklılık bulunmadı. Düşük doz indüksiyon grubundaki postpartum transfüzyon ihtiyacı dışında her iki grupta da maternal komplikasyon izlenmedi. Çalışmamıza benzer şekilde, Xenakis ve ark. da maternal komplikasyon olarak postpartum kanama ve postpartum transfüzyon gereği parametrelerini ele almışlar ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır.[17] Zhang ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise 3–4. derece perine laserasyonları araştırılmış ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.[11]
Yüksek ve düşük doz oksitosin uygulanan gruplar mekonyumlu amnion açısından değerlendirildiğinde; düşük doz indüksiyon grubunda %13.3 ince mekonyum görülürken, koyu mekonyum izlenmemiş; yüksek doz indüksiyonda ise %1.3 ince mekonyum, %1.3 koyu mekonyum izlenmiştir. Buna göre yüksek doz grubunda ince mekonyum daha az belirlenmiştir; koyu mekonyumlu bir olgu vardır. Toplam mekonyumlu amnion oranı, istatistiksel olarak Zang’ın augmentasyon çalışmasına benzer olarak düşük doz grubunda anlamlı yüksek bulunmuştur.[11] Koyu mekonyum ile ilişkilendirilebilecek intrapartum hipoksi göstergesi olabilecek beşinci dakika Apgar skorunun 5’in altında olması ve pH’ın 7’nin altında olması ve baz fazlasının 12 mmol/L ve üstünde olması çalışma gruplarında saptanmamıştır. Perinatal hipoksi değerlendirmesi için gereken olgu sayısının çalışma kapsamında olmaması çalışmanın sınırlılığı olarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda doğum travması olarak yüksek doz indüksiyon uygulanan gebelerin birinde (%1.3) omuz distozisi ve buna bağlı brakiyal pleksus hasarı, iki bebekte sefal hematom, bir kaput suksadenum ve bir klavikula kırığı görülürken, düşük doz indüksiyon uygulanan gebelerin birinde kaput suksadenum ortaya çıktı; arada istatistiksel farklılık saptanmadı. Xenakis ve ark. da bizim çalışmamızda olduğu gibi perinatal komplikasyon olarak omuz distozisi parametresini çalışmalarında değerlendirmişler ve yüksek ve düşük doz oksitosin indüksiyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamamışlardır.[18] Zhang ve ark. da çalışmamıza benzer şekilde doğum travmaları açısından yüksek doz grup ile düşük doz grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamamışlardır.[11] Çalışmamızda neonatal hiperbilirubinemi, yüksek doz indüksiyon uygulanan gebelerin üçünde (%4) görüldü. Düşük doz oksitosin uygulanan gebelerde neonatal hiperbilirubinemi izlenmedi. Neonatal hiperbilirubinemi görülen yenidoğanlarda sefal hematom veya kaput suksadenum gibi predispozan faktörler mevcut değildi ve ortalama bir hafta fototerapi alımını takiben taburcu edildiler. Woyton ve ark. da çalışmalarında oksitosin kullanımı ile neonatal hiperbilirubinemi arasındaki ilişkiyi kategorize etmişler ve bu iki grubu karşılaştırmışlardır.[19] Johnson ve ark. da,[20] Woyton ve ark. gibi gebeleri oksitosin uygulanan ve uygulanmayan iki gruba ayırdıkları çalışmalarında her iki grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptamamışlardır. Çalışmalarında oksitosin ile indüklenen gebelerde neonatal hiperbilirubinemi gelişmemesinin nedeninin oksitosinin hipoosmolar sıvılarda vermemelerine, böylece hiponatremi görülmemesine ve eritrositlerin şişerek hemolize uğramamasına bağlamışlardır. Oksitosinin neonatal hiperbilirubinemiye yol açtığını destekleyen çalışmalarda ise neden hipoosmolar sıvı kullanılmasına bağlanmaktadır.[19,20]

Sonuç

Multipar ve Bishop skoru 6 ve üzerindeki gebelerde, yüksek doz ve düşük doz indüksiyon C/S doğum oranları, maternal ve perinatal komplikasyonlar açısından fark yaratmamıştır; yüksek doz oksitosin doğum süresini düşük dozla karşılaştırıldığında kısaltmamaktadır.

Kaynaklar

1. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012;(6):CD004945. [PubMed] [CrossRef] 


2. Murthy K, Grobman WA, Lee TA, Holl JL. Trends in induction of labor at early-term gestation. Am J Obstet Gynecol 2011;204:435.e1–6. [PubMed] [CrossRef] 


3. Rayburn WF, Zhang J. Rising rates of labor induction: present concerns and future strategies. Obstet Gynecol 2002;100:164–7. [PubMed] 


4. Theobald G, Graham A, Campbell J, Gange PD, Drisvoll WJ. Use of post-pituitary extract in obstetrics; a preliminary report. Br Med J 1948;2(4567):123. [PubMed] 


5. Burnett JE Jr. Preinduction scoring: an objective approach to induction of labor. Obstet Gynecol 1966;28:479–83. [PubMed] 


6. Smith JG, Merrill DC. Oxytocin for induction of labor. Clin Obstet Gynecol 2006;49:594–608. [PubMed] 


7. ACOG Committee on Practice Bulletins -- Obstetrics. ACOG Practice Bulletin no. 107. Induction of labor. Obstet Gynecol 2009;114:386–7. [PubMed] [CrossRef] 


8. Gravett C, Eckert LO, Gravett MG, Dudley DJ, Stringer EM, Mujobu TB, et al.; Brighton Collaboration Non-reassuring fetal status Working Group. Non-reassuring fetal status: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2016;34:6084–92. [PubMed] [CrossRef] 


9. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24;266–8. [PubMed] 


10. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC Practice Guideline. Induction of labor. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:840–57. [PubMed] [CrossRef] 


11. Zhang J, Branch DW, Ramirez MM, Laughon SK, Reddy U, Hoffman M, et al. Oxytocin regimen for labor augmentation, labor progression, perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2011; 118:249–56. [PubMed] [CrossRef] 


12. Patka JH, Lodolce AE, Johnston AK. High-versus low-dose oxytocin for augmentation or induction of labor. Ann Pharmacother 2005;39:95–101. [PubMed] [CrossRef] 


13. Hourvitz AM, Alcalay M, Korach J, Lusky A, Barkai G, Seidman DS. A prospective study of high- versus low-dose oxytocin for induction of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:636–41. [PubMed] [CrossRef] 


14. Wei S-Q, Luo Z-C, Qi H-P, Xu H, Fraser WD. High-dose vs low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2010:203:296–304. [PubMed] [CrossRef] 


15. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol 1999;94:455–63. [PubMed] 


16. OECD. Health at a Glance 2011: OECD indicators [Internet]. Paris: OECD Publishing; 2011 Nov. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en [CrossRef] 


17. Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, Brewster DS, Cunningham FG. High- versus low-dose oxytocin for labor stimulation. Obstet Gynecol 1992;80:111–6. [PubMed] 


18. Xenakis EM, Langer O, Piper JM, Conway D, Berkus MD. Low-dose versus high-dose oxytocin augmentation of labor – a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1874–8. [PubMed] 


19. Woytoƒ JP, Agrawal P, Zimmer M. Evaluation of the effect of oxytocin use for labor induction on frequency of occurrence and severity of neonatal jaundice. [Article in Polish] Ginekol Pol 65:682–5. [PubMed] 


20. Johnson JD, Aldrich M, Angelus P, Stevenson DK, Smith DW, Herschel MJ, et al. Oxytocin and neonatal hyperbilirubinemia: studies of bilirubin production. Am J Dis Child 1984; 138:1047–50. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Çalışma grubuna ait demografik faktörler.
	Tablo 2. Yüksek ve düşük doz oksitosin uygulanan gruplarda doğum eyleminin I., II. ve III. evrelerinin süreleri (dakika).
	Tablo 3. Yüksek ve düşük doz oksitosin indüksiyonunda kabulde ve doğum sonrası 6. saatte hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Hct) değerleri (ortalama+standart sapma).
	Tablo 4. Yüksek ve düşük doz oksitosin indüksiyonu gruplarında plasenta ağırlığı ve yenidoğana ait ölçümler ve umbilikal arter kan gazı analiz sonuçları.
	Tablo 5. Yenidoğana ait mekonyum, boyunda kordon dolanması, doğum travması ve hiperbilirubinemi verileri.