Geçirilmiş sezaryeni olan hastalarda uterus insizyonunun transvers veya sefalokaudal genişletilmesinin sonuçları: Prospektif randomize kontrollü çalışma

Daha önce sezaryen operasyonu geçirmiş hastalarda sezaryen sırasında uterusa uygulanan insizyonunun transvers veya sefalokaudal yönde genişletilmesinin intraoperatif ve postoperatif sonuçlarının karşılaştırılması.

Prospektif randomize kontrollü çalışmamızda, hastanemizde Temmuz 2014 – Haziran 2015 tarihleri arasında, tekrarlayan sezaryen endikasyonuyla sezaryen yapılan hastalar uterus insizyonunun sefalokaudal veya transvers olarak genişletilmesine göre iki gruba ayrıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların demografik özellikleri, intraoperatif ve postoperatif verileri kaydedildi. Elde edilen istatistik verileri ile birlikte uterus insizyonunun sefalokaudal veya transvers genişletilmesi arasındaki farklılıklar değerlendirildi.

Her iki grup arasında kanama miktarı, transfüzyon ihtiyacı, uterin arter hasarı, mesane hasarı, atoni gelişmesi açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark saptamadık. Kerr insizyonu sefalokaudal genişletilenlerde transvers gruba göre insizyon hattında uzamayı anlamlı oranda düşük bulduk (p<0.05). Bu duruma bağlı olarak ek sütür gereksinimini anlamlı olarak daha az saptadık (p<0.05).

Uterus insizyonu transvers genişletilen grupta insizyon hattında uzama ve ek sütür gereksinimini daha fazladır.

Sezaryen, üreme çağındaki kadınlarda en sık yapılan cerrahi girişimdir.[1,2] Vajinal doğumla kıyaslandığında maternal morbidite ve mortalite daha fazladır.[3] Sezaryen ile doğum oranlarının artışıyla birlikte uterin rüptür, skar gebelik, plasenta insersiyon anomalileri ve hastanede yatış süreleri de artmıştır.[4] Bu komplikasyonların ciddiyeti sezaryen tekniklerinin incelenmesini, anne ve fetal iyilik halinin korunduğu en doğru yöntemin araştırılmasını gerektirmiştir.
Alt segment transvers sezaryen ameliyatı ilk olarak 1926’da Kerr tarafından tanımlanmıştır.[5] Sezaryen; cilt insizyonu, batına giriş, uterus insizyonu, bebeğin doğumu, uterusun kapatılması, batının kapatılması ve cildin kapatılmasını kapsayan bir operasyondur. Bu aşamalarda uygulanan çok sayıda farklı teknik vardır.[6]
Çalışmamızda, daha önce sezaryen operasyonu geçirmiş hastalarda sezaryen sırasında uterusa uygulanan Kerr insizyonunun transvers veya sefalokaudal yönde genişletilmesinin sonuçları karşılaştırmalı olarak incelenmiştir. Amaç daha az kanamaya ve yaralanmaya neden olacak sezaryen tekniğinin araştırılmasıdır.

Çalışmamız Temmuz 2014 – Haziran 2015 tarihleri arasında tekrarlayan sezaryen endikasyonuyla hastanemizde sezaryen yapılan hastaları kapsayan prospektif, randomize, kontrollü bir çalışmadır. Çalışmamızın etik kurul onayı hastanemizden KAEK/2014/6/6 evrak no ile alındı. Çalışma kapsamına alınan tüm hastalara yapılacak işlem açıklanıp kendilerinden gönüllü onam formu alındı. Plasenta previa olguları, dekolman plasenta, koagülasyon bozukluğu olan hastalar, 34 haftanın altındaki gebelikler, anomalili bebek doğumları, çoğul gebelikler, primer sezaryen olguları çalışma dışı bırakıldı.
Operasyon öncesi sezaryen sırasında Kerr insizyonun hangi teknikle genişletileceği basit randomizasyon ile belirlendi. Anestezinin genel ya da rejyonel olması kararı anestezi ekibi tarafından verildi.
Pfannenstiel insizyonunun ardından subkutan dokular medialden laterale künt olarak açıldı. Fasya bistüri ile küçük bir transvers insizyon şeklinde açılıp sonrasında keskin olarak laterale doğru genişletildi.
Parietal periton künt olarak açıldı. Gerekli olgularda mesane flebi oluşturuldu. Uterin insizyon orta hatta alt segmentte bistüri ile 1–2 cm açılıp kaviteye parmak ucu ile künt olarak girilerek açıldı. Sonrasında transvers genişletme grubunda insizyon, işaret parmağı ile medialden yukarı ve laterale doğru genişletildi. Sefalokaudal grubunda insizyon, orta hattan sefalokaudal yöne operatörün işaret ve orta parmaklarıyla künt olarak genişletildi. Fetüsün doğurtulmasından sonra plasentanın spontan ayrılması sağlandı. Sonrasında kavite kontrolü yapıldı. Uterus 1 no’ lu poliglaktin (vicryl) ile tek kat kilitlemesiz ve kontinü olarak kapatıldı. Batın temizliği sonrası fasya 1 no’ lu poliglaktin ile kilitlemesiz kontinü kapatıldı. Cilt 2-0 polyiglaktin (rapid-vicryl) ile intrakutan kapatıldı.
Maternal demografik özellikler, anestezi tipi ve intraoperatif ayrıntılar kaydedildi. Çalışmaya alınan tüm hastaların yatış endikasyonları, önceki doğum sayıları ve şekilleri, anne yaşı, annenin kilosu ve boyu, gebelik haftası, annede ve bebekte bilinen bir hastalık varlığı dosyalarına işlendi. Tüm hastalardan sezaryen öncesi hemogram, kan grubu, koagülasyon ve tam idrar tetkiki istendi. Uterin insizyonda ek sütür gereksinimi olan hastalar not edildi. Atoniyi önlemek için fetüsün doğumundan sonra 1000 cc serum fizyolojik içine 30 ünite oksitosin 30 dakikada gidecek şekilde uygulandı. Ek uterotonik ihtiyacı olanlar kaydedildi. İntraoperatif mesane hasarı, T insizyon açılması, uterin arter hasarı varlığı, uzamış insizyon bulguları not edildi. Postoperatif 1. gün bakılan hemoglobin ve hematokrit değerleri giriş hemoglobin ve hematokrit değerleri ile karşılaştırıldı. Kan transfüzyon ihtiyacı olanlar belirlendi. İnsizyonun uzaması, laterale uterin damar paketi içerisine doğru veya vertikal olarak serviks ya da uterusta herhangi bir duvar defekti oluşturması olarak tanımlandı.
Verilerin analizi SPSS for Windows 16.0 paket programında (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro-Wilk testi ile araştırıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) olarak gösterildi. Gruplar arasında ortalamalar yönünden anlamlı farkın olup olmadığı Student’s t testi aracılığıyla, ortanca değerler yönünden anlamlı farkın olup olmadığı ise Mann-Whitney U testi ile araştırıldı. Nominal değişkenler ki-kare testi ile değerlendirildi. P<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Hastanemizde Temmuz 2014 – Haziran 2015 tarihleri arasında tekrarlayan sezaryen endikasyonuyla sezaryen ameliyatı yapılan 183 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya katılan hastaların 93 tanesinde sefalokaudal yöntem, 90 tanesinde transvers yöntem uygulandı (Şekil 1). Hangi yöntemin uygulanacağı bilgisayarlı randomizasyon yöntemiyle belirlendi.
Sefalokaudal yöntemin uygulandığı grup ile transvers yöntemin uygulandığı grubu oluşturan hastalar yaş, gravida, parite, gestasyonel hafta, kilo, boy, vücut kitle indeksi, giriş sistolik ve diyastolik tansiyon, giriş hemoglobin ve hematokrit değerleri, sistemik hastalık (tiroid fonksiyon bozukluğu, kronik hipertansiyon, diabetes mellitus) ve servikal açıklık gibi demografik ve klinik verilerle karşılaştırıldı ve iki grup arasında dağılım açısından anlamlı fark görülmedi (Tablo 1).
İki gup arasında uterin arter hasarı, mesane hasarı, T insizyon açılması, uterotonik ihtiyacı gibi intraoperatif komplikasyonlar ve operasyon süreleri açısından anlamlı fark saptanmadı. Kerr insizyonunda uzama ve ek sütür ihtiyacı transvers genişletme grubunda sefalokaudal gruptan anlamlı olarak daha fazla saptandı (Tablo 2).
Sefalokaudal ve transvers grup arasındaki transfüzyon ihtiyacı, postoperatif hemoglobin ve hematokrit değerleri ve düşüşleri kıyaslandığında anlamlı bir farklılık bulunmadı (Tablo 3).

Sezaryen günümüzde en çok uygulanan majör abdominal operasyondur.[7] Vajinal doğum ile kıyaslandığında sezaryende daha fazla kanama ve komplikasyon olmaktadır. Bu komplikasyonları azaltmak için farklı teknikler uygulanır.[8,9]
Uterin insizyon ile ilgili yapılan çalışmalarda medialden laterale doğru yapılan genişletmenin kontrol dışı aşırı olabilmesi nedeniyle uterin damar hasarı riski yüksek bulunmuştur.[6,10] Sefalokaudal yönde uygulanan genişletmede ise insizyonun uterin arterlere kadar uzamasına karşı oluşan doku direnci, karşı bir kuvvet uygulayarak doku hasarına engel olur. Hatta mevcut doku direncinin incelmiş alt segmentlerde bile kontrolsüz uzamaya engel olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda sefalokaudal yöntemin uygulandığı genişletmede alt segmentte oluşabilecek kontrolsüz uzamaların transvers yönteme göre anlamlı oranda daha az olduğunu saptadık. Sefalokaudal genişletmede uterin insizyonun kapatılmasından sonra hemostaz için ek sütür ihtiyacı istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük oranda bulunmuştur.
Uterus alt segmentte kas lifleri transvers yönde seyreder. Kerr insizyonu sefalokaudal yönde genişletilse de miyometrium diseksiyonu anatomiye uygun olarak gerçekleşir ve distal yönde istenmeyen uzamalar önlenmiş olur. Cromi ve ark.’nın 2008 yılında yayınlanan çalışmasında, bizim çalışmamızla benzer şekilde, istenmeyen uzama transvers grupta sefalokaudal gruptan daha fazla görülmüştür.[11] Buna bağlı olarak transvers grupta daha fazla ek sütur ihtiyacı olmuştur. Transvers ve künt teknikle genişletme, işaret parmakları ile laterale doğru kontrolsüz olarak yapılırsa damar hasarı kaçınılmaz olur.[12,13] Sefalokaudal genişletme ise parametriyal ve uterin damarları koruyarak bu soruna engel olabilir.
Çalışmamızda, sefalokaudal grup ile transvers grup arasında kanama miktarı açısından anlamlı bir fark saptamadık. Kanamayı artırabilecek plasenta previa, çoğul gebelikler, koagülasyon bozuklukları, dekolman plasenta olgularını çalışma dışı bıraktık. Her iki grupta da uterin inversiyon, uterin rüptür, gastrointestinal sistem hasarları ve üriner sistem hasarları gözlenmemiştir. Çalışmamıza kanamayı artırabilecek etyolojik faktörleri dahil etmemek Cromi ve ark.’nın yaptığı çalışmadan farklılık göstermektedir.[11] Çalışmamızda, hem transvers grupta hem de sefalokaudal grupta hemoglobin ve hematokrit değerleri, transfüzyon ihtiyacı ve kanama miktarı açısından anlamlı farklılık saptamadık.
Bizim, hasta gruplarımızda ilk şartımız tekrarlayan sezaryen endikasyonuyla sezaryen operasyonu yapılmasıydı. Daha önce yapılan çalışmalarda sefalokaudal grup ile transvers grup büyük oranda nullipar hastalardan seçilmiş primer sezaryen olgularıydı. Belki de uterusa ait alt segment eski skar hattı olan hastalar, her iki grup arasında kanama miktarı açısından anlamlı farklılık çıkmasına engel olmuş olabilir. Eski skar nedeniyle uterus insizyon hattının vaskülarizasyonundaki değişiklikler nedeniyle kanama miktarında anlamlı bir fark görülmemiş olabilir. Ancak bu konuda daha net bir bilgi elde etmek için daha geniş hasta gruplarından oluşan çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sefalokaudal genişletmedeki en önemli endişelerden biri de mesane hasarıdır. Ancak, alt segment uterin insizyonda sancı nedeniyle incelen eski skar hattına uygulanan sefalokaudal genişletmenin mesane hasarı oluşmasına yönelik olumsuz bir etkisi olmadığını gördük.
2015’te yapılan ve 112 hastayı kapsayan bir çalışmada 55 hastaya sefalokaudal, 57 hastaya transvers genişletme yapılmıştır. Her iki grupta da kan kaybı ve Kerr insizyonunun uzaması değerlendirilmiştir. Hastaların preoperatif ve postoperatif hemoglobin ve hematokrit değerleri arasındaki düşüş ve tahmini kan kaybı, transvers grupla karşılaştırıldığında sefalokaudal grupta belirgin olarak düşük izlenmiştir.[14,15] Bizim çalışmamızdan farklı olarak transvers grupta uterin arter hasarını daha fazla saptamışlardır.

Sonuç olarak tekrarlayan sezaryen endikasyonuyla sezaryen yapılan hastalarda Kerr insizyonu transvers olarak genişletildiğinde, Kerr insizyonunun uzaması ve ek sütür ihtiyacı daha fazla olmaktadır. Kerr insizyonunun sefalopelvik veya transvers olarak genişletileceğine hastanın özelliklerine ve cerahın tecrübesine göre karar verilmelidir.