Preeklampsi ile komplike olmuş ikiz eşi komplet mol hidatidiform: Olgu sunumu

Amaç

Molar gebelik, plasentadan köken alan ve lokal olarak uterusu istila etme ve metastaz yapma potansiyeline sahip gestasyonel trofoblastik hastalık olarak sınıflandırılan hastalık grubunun bir parçasıdır. Molar gebelik ile birlikte ikiz eşi fetüsün bulunma olasılığı oldukça nadirdir. Ayrıca molar gebelikte hipertiroidi, preeklampsi gibi durumlar da daha erken haftalarda ve daha sık görülebilmektedir. Bu olgumuzda preeklampsi ve plasenta dekolman gelişen 18 hafta ex fetüsün eşlik ettiği komplet molar gebelik olgusunun sunulması amaçlanmıştır.

Olgu

Yirmi beş yaşında, multigravida, son adet tarihine göre 18 hafta intrauterin fetüs tanısı konuldu. Laboratuvar tetkileri ve klinik bulguları sonucuna göre ikiz eşi molar gebelik, preeklampsi ve plasental dekolman tanısı konuldu. Hastaya magnezyum sülfat tedavisi başlanarak doğum indüksiyonu yapıldı ve gebelik sonlandırıldı. Alınan piyesin histopatolojik incelemesinde ikiz eşi komplet mol olarak rapor edildi. Hastanın takiplerinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

Sonuç

İkiz eşi molar gebelikler erken başlangıçlı preeklampsi, tirotoksikoz ve gestasyonel trofoblastik neoplazi gibi tıbbi komplikasyonlar yönüyle dikkat edilmesi gereken gebeliklerdir.

Anahtar Kelimeler

İkiz gebelik, komplet mol, preeklampsi.

Giriş

Molar gebelik (mol hidatidiform veya mol), plasentadan köken alan ve lokal olarak uterusu istila etme ve metastaz yapma potansiyeline sahip gestasyonel trofoblastik hastalık olarak sınıflandırılan hastalık grubunun bir parçasıdır. Molar gebelikler genelde benign karakterli olmalarına rağmen malignite potansiyeli taşımalarından dolayı premalign bir hastalık olarak kabul edilirler. Komplet ve parsiyel olmak üzere iki alt gruba ayrılırlar ve bu iki grup makroskobik ve mikroskobik görünümlerine, karyotip ve malignite potansiyellerine göre farklılık göstermektedirler.[1] Molar gebelik insidansı literatürde bölgeler arasında farklılıklar göstermektedir; Kuzey Amerika ve Avrupa’da 66–121/100.000 iken, Latin Amerika, Asya ve Orta Doğu’da ise 23–1299/100.000 oranında görülmektedir.[2] Birleşik Krallık’ta komplet mol oranı 1000 gebelikte bir iken, parsiyel mol oranı 1000 gebelikte üç olarak bildirilmiştir.[3] Komplet molar gebelik ile birlikte ikiz eşi fetüsün bulunma olasılığı oldukça nadirdir ve insidansı 1/10.000 ile 1/100.000 arasında değişmektedir.[4] Ayrıca komplet molar gebelikte hipertiroidi, preeklampsi gibi komplikasyonlar da daha erken haftalarda ve daha sık görülebilmektedir.[3] Bu olgumuzda, preeklampsi ile komplike olmuş, 18 hafta ex fetüsün eşlik ettiği komplet molar gebelik hastasının sunulması amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

Yirmi beş yaşında, multigravida, son adet tarihine göre 18 hafta gebeliği olan hasta yüksek tansiyon (180/120 mmHg) ve vajinal kanama şikâyeti ile başvurdu. Hastanın tıbbi öyküsünden daha önce düzenli bir antenatal takibinin yapılmadığı, gebeliği boyunca bir kez antenatal takibin yapıldığı ve hiç ultrasonografik değerlendirme yapılmadığı öğrenildi. Fetal ultrasonografisinde fetal kalp atımları olmayan 18 hafta gebelikle uyumlu bir adet fetüs ile plasenta içerisinde multikistik heterojen görünüm ve plasenta içerisinde yaklaşık 12 cm ebatında şüpheli dekole alan gözlendi (Şekil 1). Başvuru esnasında hastanın bilinci açıktı, baş ağrısı, görmede bulanıklık ve şiddetli epigastrik ağrısı yoktu. Pelvik muayenede 3 cm servikal dilatasyon, aktif vaginal kanama ve serviksten dışarı protrüze olmuş fetal yapılar izlendi. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin (Hb) 9.37 g/d, b-hCG 185.210 mIU/mL, dipstikte +2 proteinüri ve diğer parametreler normal olarak izlendi. Kan grubu A-Rh pozitif olan hastaya 2 adet eritrosit süspansiyonu hazırlandı. Hastada ön tanı olarak komplet molar gebeliğin eşlik ettiği ikiz gebelik veya parsiyel molar gebeliğin komplike ettiği preeklampsi ve plasenta dekolmanı düşünüldü. Hastaya antihipertansif olarak alfa metildopa 250 mg 3x1 başlandı. Eklampsi proflaksisi amacıyla 6 g magnezyum sülfat 15–20 dakika içerisinde yükleme doz verildikten sonra saatte 1.5 g idame doz başlandı. Hastaya abort yapması için düşük doz intravenöz oksitosin (izotonik solüsyon içerisinde 10 mU/mL oksitosin) başlandı ve hasta kısa sürede ex erkek fetüs abort etti. Abort sonrası kanamaları devam eden ve plasentası tam olarak ayrılmayan hastaya genel anestezi altında ultrasonografi eşliğinde vakum küretaj yapılarak endometriyal kavite tamamen boşaltıldı. İşlem sonrası incelenen plasentada %30 dekole alan, çok sayıda vakuol gözlendi (Şekil 2). Postoperatif Hb seviyesinin 6.4 g/dl olması üzerine 2 adet eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon yapıldı. Postoperatif klinik takipleri stabil seyreden hasta 4 gün sonra taburcu edildi. Patolojik inceleme sonucu 18 hafta ile uyumlu ex fetüs ve komplet mol hidatiform olarak bildirildi (Şekil 3). Takiplerinde akciğer grafisinde herhangi lezyon gözlenmedi ve b-hCG değerleri tamamen normal referans aralığına düştü.

Tartışma

Komplet mol ve canlı fetüsün birlikte bulunması literatürde 1/10.000 ile 1/100.000 arasında bildirilmektedir.[4] Molar gebelik ve fetüsün birlikte görüldüğü durumlarda üç olasılık söz konusudur: (1) Birinci fetüsün normal ve ikinci fetüsün komplet molar gebelik olması, (2) Parsiyel molar gebelikte triploidik fetüsün olması ve (3) Parsiyel molar gebeliğe normal fetüsün eşlik etmesi.[4]. Ovulasyon indüksiyonu sonucu ileri yaşta gebe kalmak bu durum için bir risk sebebidir.[5] Molar gebeliğin eşlik ettiği çoğul gebeliklerin tanısı ultrasonografi yardımı ile konabilir ancak kesin tanı için amniyosentez, kordosentez gibi invaziv genetik incelemeler gereklidir. Böyle hastalara oluşabilecek riskler hakkında detaylı bilgi vermek gerekmektedir. Bu riskler; preeklampsi, hemoraji, tirotoksikoz gibi komplikasyonların ikinci trimesterde görülmesi, preterm doğum ve/veya gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) gelişme riski şeklinde sayılabilir.[6] Olgumuzun bulunduğu merkezde genetik laboratuvar bulunmaması ve klinik aciliyeti sebebi ile abort esnasında taze materyalden genetik çalışma yapılamamıştır. Sonrasında parafin bloklardan yapılan genetik inceleme ise başarısız olmuştur.
Molar gebeliklerin GTN’ye dönüşme potansiyelleri vardır. Komplet molar gebeliklerin GTN’ye dönüşme riski parsiyel molar gebeliklerden daha yüksektir. Komplet molar gebeliklerden sonra GTN gelişme riski %15–20 iken; parsiyel mollerden sonra ise bu oran %1–5’tir.[7,8] Olgumuz taburcu olduktan sonraki akciğer grafisi ve seri b-hCG takipleri ile izlenmiş ve malignite gözlenmemiştir.
Komplet molar gebelik tanısı önceden ikinci trimesterde konurken ilerleyen zamanlarda b-hCG ölçümü sensitivitesindeki gelişmeler ve ultrasonografinin yaygınlaşması neticesinde ilk trimesterde bile tanı konması mümkün hale gelmiştir. İlk trimesterde tanı konulan hastalarda molar gebeliğe bağlı preeklampsi, hiperemezis gravidarum ve GTN daha seyrek görülmektedir.[9–11] Komplet molar gebelikte; gebelik haftasına göre büyük ve yumuşak uterus, vajinal kanama, erken gelişen preeklampsi (20. haftadan önce), hiperemezis gravidarum, teka lutein kisti ve hipertiroidizm görülmektedir. Ayrıca komplet molar gebelik hastalarının bir kısmında malign gestasyonel trofoblast hastalıklara geçiş de gözlenmektedir. Bu semptomların ortaya çıkmasının çoğunlukla sebebi komplet molde aşırı miktarda salgılanan b-hCG salgısıdır.[12] Olgumuzda komplet mole bağlı 18 haftada preeklampsi, plasenta dekolmanı ve ikiz eşi ölümü gözlenmiştir. Plasenta dekolmanının olasılıkla preeklampsiye sekonder geliştiği düşünülmüştür.
Molar gebelikler bazen ikiz gebeliklerde de görülebilmektedir. İkiz gebeliklerde komplet veya parsiyel mol ve ona eşlik eden canlı fetüs görülebilmektedir ancak bu durum oldukça nadirdir.[4] Ovulasyon indüksiyonu sonucu ileri yaşta gebe kalmak bu durum için bir risk sebebidir.[5] Molar gebeliğin eşlik ettiği çoğul gebeliklerin tanısı ultrasonografi yardımı ile konabilir ancak kesin tanı için amniyosentez, kordosentez gibi invaziv genetik incelemeler gereklidir. Böyle hastalara oluşabilecek riskler hakkında detaylı bilgi vermek gerekmektedir. Bu riskler; preeklampsi, hemoraji, tirotoksikoz gibi komplikasyonların ikinci trimesterde görülmesi, preterm doğum ve/veya GTN gelişme riski şeklinde sayılabilir.[6] Molar gebeliğin eşlik ettiği ikiz gebelikle ilgili en geniş seri İngiltere’de Charing Cross and Weston Park Gestational Trophoblastic Disease Centers tarafından yayınlanmıştır.[13] Bu çalışmada 1998–2011 yıllarında 90 tane ikiz ve komplet molar gebelik hastasından gebelik devam kararı alan 51 hasta gözlenmiştir. Bu hastaların 29 (%57) tanesi ortalama gebelik yaşı 34 hafta olan canlı bebek doğurmuştur ve 90 hastanın 24 (%26.7) tanesinde GTN gelişmiştir.[13] Olgumuz başvurduğunda fetal kalp atımları olmaması ve vajinal kanama nedeniyle indüksiyonla hemen doğurtulmuştur. Olgumuzda gebeliğin erken haftalarında preeklampsi gelişmiştir. Hastanın abort materyalinden plasenta görüntüsünden ilk başta molar gebelik düşünülmüş ancak ikiz gebeliğin eşlik ettiği komplet mol ile plasenta gelişimi bozulmuş parsiyel mol ayrımı yapılamamış ve kesin tanı patoloji raporu ile anlaşılabilmiştir.

Sonuç

İkiz eşi molar gebelikler erken başlangıçlı preeklampsi, tirotoksikoz ve GTN gibi tıbbi komplikasyonlar yönüyle dikkat edilmesi gereken gebeliklerdir. Molar gebelik tanısında USG etkin bir şekilde kullanılsa da ilk trimesterde molar dejenerasyonun her zaman tespit edilemeyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. Fetal ultrasonografide plasenta değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Ayrıca erken başlangıçlı preeklampsi, tirotoksikoz, vajinal kanama ve ex fetüs olgularında komplet mol ve eşlik eden ikiz-eş gebelik de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Kaynaklar

1. Vassilakos P, Riotton G, Kajii T. Hydatidiform mole: two entities. A morphologic and cytogenetic study with some clinical consideration. Am J Obstet Gynecol 1977;127:167–70. [PubMed] [CrossRef] 


2. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La Vecchia C. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003;4:670–8. [PubMed] [CrossRef] 


3. Newlands ES, Paradinas FJ, Fisher RA. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Hematol Oncol Clin North Am 1999;13:225–44, x. [PubMed] [CrossRef] 


4. Ruffolo LEH. Hydatidiform mole and a seven-month fetus: report of a case. Obstet Gynecol 1956;8:296–8. [PubMed] 


5. Shazly SA, Ali MK, Abdel Badee AY, Alsokkary AB, Khodary MM, Mostafa NA. Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting fetus following ovulation induction with a non-prescribed clomiphene citrate regimen: a case report. J Med Case Rep 2012;6:95. [PubMed] [CrossRef] 


6. Vejerslev LO. Clinical management and diagnostic possibilities in hydatidiform mole with coexistent fetus. Obstet Gynecol Surv 1991;46:577–88. [PubMed] 


7. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current advances in the management of gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol 2013;128:3–5. [PubMed] [CrossRef] 


8. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med 1996;335:1740–8. [PubMed] [CrossRef] 


9. Sebire NJ. The diagnosis of gestational trophoblastic disease in early pregnancy: implications for screening, counseling and management. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:421–4. [PubMed] [CrossRef] 


10. Hou JL, Wan XR, Xiang Y, Qi QW, Yang XY. Changes of clinical features in hydatidiform mole: analysis of 113 cases. J Reprod Med 2008;53:629–33. [PubMed] 


11. Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995;86:775–9. [PubMed] [CrossRef] 


12. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d'Ablaing G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstetr Gynecol 1988; 158:1299–306. [PubMed] [CrossRef] 


13. Niemann I, Fisher R, Sebire N, Wells M, Short D, Tidy J, et al. Update on UK outcomes for women with twin pregnancies comprising a complete hydatidiform mole (CHM) and normal co-twin. ISSTD World Congress XVII, Chicago, 2013. p. 57.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Plasentanın ultrasonografik görüntüsü.
	Şekil 2. Plasenta ve fetüsün makroskopik görüntüsü.
	Şekil 3. Histopatolojik görüntüler. (a) Villustaki yaygın stromal ödem (HE x25). (b) Büyümüş villus yüzeyinden çevresel olarak trofoblast yayılımı (HE x25). (c) Komplet mol trofoblastında sitolojik atipi ve fokal nekroz (HE x50).