İdiyopatik trombositopenik purpuralı gebelerin maternal ve neonatal sonuçları

Amaç

Bu çalışmada kliniğimizde gebelik takibi ve doğumu gerçekleştirilen idiyopatik trombositopenik prupura (ITP) tanısı almış gebelerin maternal ve neonatal sonuçlarını ortaya koymayı amaçladık.

Yöntem

Çalışmamızda İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde, 01.01.2010 – 01.01.2017 tarihleri arasında gebelik takibi ve doğumu gerçekleştirilen idiyopatik trombositopenik purpuralı gebelerin ve yenidoğanların dosyaları retrospektif olarak taranarak, çalışma kriterlerine uygun hastalar çalışmaya dahil edildi.

Bulgular

Çalışma periyodu boyunca ITP tanısı ile izlenen 68 hastadan 12’sinin (%17.6) gebelik sırasında, 56’sının (%82.4) ise gebelik öncesi ITP tanısı aldığı saptandı. Doğum sırasında trombosit sayısı 50x109/l’nin altında olan hastalarda steroid kullanımı, trombosit sayısı 50¥109/l’nin üstünde olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p=0.003). Trombosit sayısı >50¥109/l olan ITP’li gebe grubunda 13 (%29.5) hastada, trombosit sayısı <50x109/l olan gebe grubunda ise 1 (%4.2) hastada gebelik öncesinde splenektomi operasyonu geçirme öyküsü izlendi (p=0.013). Doğum şekli sezaryen olan hasta grubu ile vajinal doğum olan hasta grubu arasında yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ve yenidoğan tedavi gereksinimi açısından anlamlı fark izlenmedi (sırasıyla p=0.889 ve p=0.598). Doğum sırasında 6 (%8.8) hastada postpartum kanama gözlenirken, 17 (%25) hastada trombosit aferez, 5 (%7.3) hastada intravenöz immunglobulin (IVIG), 8 (%13.2) hastada ise trombosit aferez ile birlikte IVIG tedavisi kullanıldı. Doğumda maternal trombosit sayısı ile doğumda yenidoğan trombosit sayısı arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0.625; r=0.06).

Sonuç

ITP’li gebelerin maternal ve neonatal prognozu genellikle iyidir. Gebelik sırasında maternal trombosit sayısının <50x109/l olması gebelik sırasında daha fazla medikal tedavi gereksinimi ve doğum sırasında daha fazla kan ürünü ihtiyacı ile ilişkili olup doğum şeklinin perinatal sonuçlar üzerine etkisi görünmemektedir.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, idiyopatik trombositopenik purpura, trombositopeni, yenidoğan trombositopenisi.

Giriş

İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP), trombosit membran glikoproteinlerine karşı oluşmuş otoantikorların trombosit antijenlerine bağlanması sonucu trombositlerin başta dalak olmak üzere retiküloendotelyal sistemde erken yıkımına neden olan otoimmun bir hastalıktır.[1] Yaklaşık 1000 gebelikte 2 sıklıkla görülmekle birlikte, gebelikte izlenen tüm trombositopenilerin yaklaşık %5’ini oluşturmaktadır.[2] Özellikle üreme çağındaki genç kadınlarda görülme eğilimindedir. Hamileliğin otoimmün bozuklukların seyrini etkilediği iyi bilinmektedir. Gestasyonel trombositopeninin aksine, ITP’de trombosit sayısı orta veya ciddi şekilde düşüktür ve maternal kanama riski taşıması nedeniyle izlem ve tedavi gerektirmektedir. Yenidoğanda az da olsa trombositopeni riski mevcuttur.[3] Genel olarak ITP olgularında en sık rastlanılan komplikasyon, kanamaya eğilimin artmış olmasından kaynaklanır. Gebe hastada tedavide amaç kanamanın önlenmesidir.[4] Neonatal kanama, en sık doğum sonrası 24–48 saat içerisinde gerçekleşir ve doğum sırasında travma ile ilişkisi tespit edilmemiştir.[5,6] Literatürde ITP’li gebelerin obstetrik ve neonatal sonuçlarını irdeleyen, bu gebelerin doğumda kanama riskleri, gebelik sırasında tedavi ihtiyaçları ve doğum sırasındaki maternal trombosit sayısı ile neonatal trombosit sayısı arasındaki ilişkiyi ortaya koyan az sayıda çalışma mevcuttur. Bu nedenle bu çalışmada kliniğimizde gebelik takibi ve doğumu gerçekleştirilen idiyopatik trombositopenik purpuralı gebelerin perinatal ve neonatal sonuçlarını değerlendirmeyi, bu sonuçları ITP tanı zamanı, doğumdaki trombosit sayısı ve doğum şekline göre karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntem

Çalışma için İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kurulu’ndan onam alınmış olup, araştırmacılar tarafından araştırma süresince Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi (2008’de eklenen iyileştirmeler dahil) ve T.C. Sağlık Bakanlığı’nca; 51748 sayılı genelge eki olarak 29 Aralık 1995 tarihinde yürürlüğe konulan İyi Klinik Uygulamaları (İKU) Kılavuzuna uyuldu (Etik kurul onam numarası: 2016/10-8). İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde 01.01.2010 – 01.01.2017 tarihleri arasında, doğuma kadar izlenen idiyopatik trombositopenik purpuralı gebelerin ve yenidoğanların dosyaları retrospektif olarak taranarak, çalışma kriterlerine uygun hastalar çalışmaya dahil edildi. İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle çalışmaya dahil edilen tüm gebeler gebelik boyunca İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı ile birlikte takip edildi. Doğum sonrası rutin olarak neonatal trombosit sayısına bakılarak tüm yenidoğanlar Neonatoloji Bilim Dalına konsülte edildi.

Çalışmaya katılım kriterleri

• 18–39 yaş
• Tekil, canlı gebelik olması
• Gebelikten önce veya gebelik sırasında ITP tanısı almış olması
• Diğer trombositopeni nedenlerinin dışlanmış olması (enfeksiyon, ilaçlar, hematolojik maligniteler, dissemine intravasküler koagülasyon, HELLP sendromu, gestasyonel trombositopeni, sistemik lupus eritematozus)
• Gebelik izlemi ve doğumun kliniğimizde yapılması

Çalışmadan dışlama kriterleri

• Çoğul gebelikler
• Majör fetal anomaliler (ölümcül olan veya prenatal ve postnatal cerrahi gerektiren anomaliler), kromozomal anomaliler ve genetik sendromlar
• İntrauterin fetal ölüm

Hastaların tümünde ITP tanısı İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı tarafından normal lökosit ve eritrosit sayımı ile birlikte normal kemik iliği bulguları ile ilişkili standart kriterlere uygun trombositopeni saptanması ve trombositopeniye neden olabilecek tüm nedenlerin dışlanması ile konuldu. Kemik iliği incelemesi, trombositopeni (ve muhtemelen kronik kan kaybına atfedilen mikrositer anemi) dışındaki tam kan sayımı ve periferik kan yayılımındaki anormalliklerin görüldüğü şüpheli ITP hastalarında gerçekleştirildi. Maternal trombosit sayısı venöz yoldan elde edilen kan örneklerinin EDTA’lı (etilen diamin tetrasetat) tüpler içine alınarak otomatik hücre sayım cihazında analiz edilmesi ile elde edildi. Psödotrombositopeninin dışlanması için tüm hastalara periferik yayma yapıldı.
Çalışmaya katılan hastaların yaş, gravida, parite, tanı zamanı (gebelik öncesi, gebelik sırasında), gebelik öncesi trombosit sayısı, gebelik sırasındaki trombosit sayısı, doğum sırasındaki trombosit sayısı, postpartum 24. saat trombosit sayısı, gebelik sırasında kullanılan tedavi, splenektomi öyküsü, doğum sırasında gerekli olan kan ürünü, doğum şekli sezeryan ise anestezi şekli, maternal komplikasyon, doğumda gestasyonel yaş (haftası), doğum şekli, sezaryen endikasyonu, doğum kilosu, cinsiyet, neonatal trombosit sayısı, kord kanı pH’ı, neonatal komplikasyon (hemoraji, intraventriküler kanama), yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ve yenidoğanlarda uygulanan tedavi parametreleri kaydedildi.
İstatistiksel analiz için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versiyon 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) yazılımı kullanıldı. Çalışma ve kontrol grubundaki temel veriler medyan ve en küçük ve en büyük olarak, sürekli veriler ise ortalama ve standart sapma olarak tanımlandı. Uygulamada yer alan hastaların istatistiksel olarak karşılaştırılmasında öncelikle hastalardan elde edilen verilerin dağılımlarının normalliği Shapiro-Wilk testi ile analiz edildi. Normal dağılıma uyan veriler için t-testi kullanılırken, uymayan veriler için Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırma analizleri yapıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde ile özetlenerek, karşılaştırılmalarda Pearson kesin ki kare, süreklilik düzeltmeli ki kare kullanıldı. Maternal ve neonatal trombosit sayısı arasındaki ilişki Spearman’s korelasyon testi ile değerlendirildi. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışma periyodu boyunca gebelikte ITP tanısı ile izlenen hastaların yaş ortalaması 29.79±5.57 yıl saptanırken hastaların 21’i (%30.8) nullipar idi. ITP tanısı ile izlenen 68 hastadan 12’si (%17.6) gebelik sırasında tanı almış iken, 56’sı (%82.4) gebelik öncesi ITP tanısı almış idi. Gebelik sırasında ITP tanısı alan 1 (%8.3) hastada kemik iliği incelemesi yapılırken, gebelik öncesi ITP tanısı alan 19 (%33.9) hastada kemik iliği incelemesi yapıldığı izlendi. Hastaların gebelik sırasında (birinci trimester) ortalama trombosit sayısı 94.86±100.95x109/l saptanırken doğumda ortalama trombosit sayısı 100.35± 96.39x109/l saptandı. ITP tanısı ile izlenen hastaların maternal ve neonatal sonuçları Tablo 1’de özetlendi.
Hastaların 14’ünde (%20.6) gebelikten önce splenektomi öyküsü saptanırken, hastaların 39’unun (%57.4) gebelik sırasında steroid (oral prednizolon) kullandığı tespit edildi. Doğum sırasında trombosit sayısı 50x109/l’nin altında olan hastalarda steroid kullanımı trombosit sayısı 50x109/l’nin üstünde olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı [sırasıyla 20 (%83.3), 19 (%43.2); p=0.003]. Trombosit sayısı >50x109/l olan ITP’li gebe grubunda 13 (%29.5) hastada, trombosit sayısı <50x109/l olan gebe grubunda ise 1 (%4.2) hastada gebelik öncesinde splenektomi operasyonu geçirme öyküsü izlendi (p=0.013). Doğum sırasında trombosit sayısı 50x109/l’nin altında olan gebeler ile 50¥109/l’nin üstünde olan gebelerin prenatal sonuçları Tablo 2’de özetlendi.
Hastaların %13.2’sinde (9/68) preterm doğum izlenirken, medyan doğum haftası 38 (ortalama 38.32, aralık: 33–41) saptandı. 38 (%55.9) hastada doğum şekli sezaryen iken en sık sezaryen endikasyonu geçirilmiş sezaryen nedeni ile yapılan elektif sezaryen (%42.1) idi. Doğum şekli sezaryen olanlarda splenektomi öyküsü normal doğum yapanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük saptandı [sırasıyla 4 (%10.5) ve 10 (%33.3); p=0.045]. Doğum şekli sezaryen olan hasta grubu ile vajinal doğum olan hasta grubu arasında neonatal trombosit sayısı, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ve yenidoğan tedavi gereksinimi açısından anlamlı fark izlenmedi (sırasıyla p= 0.248, p=0.889 ve p=0.598). Sezaryen ve vajinal yoldan doğum yapan ITP tanılı gebelerin maternal ve neonatal sonuçları Tablo 3’de özetlendi.
Doğum sırasında 6 (%8.8) hastada postpartum kanama gözlenirken, 17 (%25) hastada trombosit aferez, 5 (%7.3) hastada intravenöz immunglobulin (IVIG), 8 (%13.2) hastada trombosit aferez ile birlikte IVIG tedavisi kullanıldı. Hastaların 33’ünde (%48.6) doğum sırasında tedavi ihtiyacı olmadı. Yenidoğanların ortalama doğum kilosu 3065.57±408.44 g saptanırken, 21 (%30.9) yenidoğanda yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı oldu. Yenidoğanlarda medyan trombosit değeri 192.5 (ortalama 189.04, aralık: 19–588) ¥109/l saptanırken, 11 (%16.2) yenidoğana IVIG tedavisi, 4 (%5.9) yenidoğana da fototerapi uygulandığı saptandı. Yenidoğanların hiçbirinde hemorajik komplikasyon veya intraventriküler kanama izlenmedi. Doğumda maternal trombosit sayısı ile doğumda yenidoğan trombosit sayısı arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0.625; r=0.06). Gebelik öncesi ITP tanısı alanlarda neonatal trombosit sayısı gebelik sırasında ITP saptananlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı [sırasıyla 200.50 (aralık: 19.0–588.0) ve 117.0 (aralık: 29.0–244.0); p=0.047]. Gebelikten önce ITP tanısı alan gebeler ile gebelik sırasında ITP tanısı alan gebelerin maternal ve neonatal sonuçları Tablo 4’te özetlendi.

Tartışma

Gebelikte ITP yönetimi maternal ve fetal trombosit sayılarındaki geniş dağılımdan dolayı karmaşıktır.[7] Bu gebeler gebelik sırasında hematolog, obstetrisyen, anestezist ve neonatologtan oluşan medikal bir takım tarafından yakın işbirliği içinde takip edilmelidir. Tedavide farklı farmakolojik ajanlar kullanılmakla birlikte ITP’li gebelerde kullanılan standart bir tedavi yaklaşımı yoktur.[8,9] Bu çalışma trombosit sayısı <50x109/l olan ITP’li gebelerin %80’den fazlasına gebelik sırasında steroid (oral prednizolon) tedavisi verildiğini ve trombosit sayısı >50x109/l olan gebelerle karşılaştırıldığında trombosit sayısı <50x109/l olan ITP’li gebelerde medikal tedavi gereksiniminin anlamlı oranda yüksek olduğunu gösterdi. Aynı zamanda trombosit sayısı <50x109/l olan ITP’li gebelerle karşılaştırıldığında trombosit sayısı >50x109/l olan ITP’li gebe grubunda gebelik öncesinde splenektomi operasyonu geçirme öyküsü anlamlı oranda yüksek bulundu. Maternal ITP’de maternal trombosit sayısının <20x109/l olduğu olgularda majör tedavi seçeneği olarak kısa dönem kortikosteroid (prednizolon 1 mg/kg) veya IVIG tedavisi önerilmekle birlikte bu tedavi seçeneklerinin maternal ve neonatal sonuçlara etkisi benzer bulunmuştur.[10] Farklı uygulamalar olmakla birlikte kortikosteroidlere bağlı yan etki görülen olgularda veya kortikosteroidlerin potansiyel teratojen etkilerinden çekinildiği gebeliğin birinci trimesterinde IVIG tedavisinin ilk basamak tedavi olarak ele alınması önerilmektedir.[11] Trombosit sayısı >20x109/l olan hastalarda doğum zamanına kadar tedavi gerektirmediği bildirilmiştir.[12] Bununla birlikte planlanmadan acil olarak gerekebilecek sezaryen operasyonu riski nedeni ile ikinci trimester ve üçüncü trimester boyunca trombosit sayısının en az 50x109/l’de tutulması gerektiğini önerenler de vardır.[13] Kortikosteroidlerin etki mekanizmaları, otoantikorların bağlandığı trombositlerin fagositozunun inhibisyonunun yanı sıra otoantikor üretiminde azalmaya yol açmasına bağlanmıştır.[14] Care ve ark. ciddi primer otoimmun trombositopenili gebelerdeki tedavi stratejilerini değerlendirdikleri kohort çalışmada hastaların %50’den fazlasının asemptomatik olmasına rağmen doğumda hedeflenen trombosit sayısına ulaşmak için gebelik sırasında tedavi aldıklarını ortaya koymuşlardır.[15] Kronik ITP’si olup fazla veya persiste kanaması olan ve medikal tedaviye yanıtsız hastalarda ise splenektomi ikinci basamak tedavi seçeneğidir. Çalışmamızla uyumlu olarak, Rezk ve ark. medikal tedavi alan ve gebelik öncesi splenektomi uygulanmış ITP’li gebelerin maternal ve fetal sonuçlarını karşılaştırmış, medikal tedavi alan hastalarda splenektomili hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı oranda fazla ciddi trombositopeni, kanama epizotları ve postpartum kanama olduğunu bildirmişlerdir.[16] Gebelik planlayan medikal tedaviye yanıtı zayıf olan kronik ITP’li hastalara gebelikten önce splenektomi uygulamanın obstetrik sonuçlar üzerine faydalı olabildiği görülmektedir.
Antitrombosit antikorlar plasentayı geçerek fetüste trombositopeni indükleyebilir. Fetal trombositopeninin gelişim mekanizması çok iyi anlaşılamamakla birlikte fetal retiküloendotelyal sistemin maturasyonu gibi pek çok faktöre bağlıdır ve mevcut klinik veya laboratuvar parametreleri kullanılarak öngörülememektedir.[11] Bu çalışmada doğumda maternal trombosit sayısı ile neonatal trombosit sayısı arasında ilişki saptanmamakla birlikte yenidoğanlarda ciddi hemorajik komplikasyon veya intraventriküler kanama olmadığı gösterildi. Çalışmamızla uyumlu olarak ITP’li gebelerin neonatal sonuçlarını değerlendiren retrospektif bir çalışmada da maternal trombosit sayısı ile neonatal trombosit sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilememiştir.[17] Neonatal trombositopeni ile maternal trombositopenin ciddiyeti arasında anlamlı bir korelasyon bulunamamakla birlikte neonatal trombositopeninin maternal trombosit ilişkili immunoglobulin, splenektomi öyküsü ve birçok parametre ile de ilişkisi gösterilememiştir.[18] Farklı olarak bu çalışmada gebelik sırasında ITP tanısı alan hasta grubunda neonatal trombosit sayısı anlamlı oranda düşük saptanmıştır. Neonatal trombositopeniyi öngörmede maternal özelliklerin yetersiz kalması fetal trombosit sayısının tespiti için doğum eylemi sırasında fetal skalp örneklemesi veya kordosentez gibi invaziv testleri gündeme getirse de yenidoğanlarda ciddi trombositopeni veya kanama komplikasyonu çok nadir görülmesi nedeniyle genel görüş fetal trombosit sayısının belirlenmeden doğum eylemine izin verilmesi yönündedir.[19] Bununla birlikte doğum şeklinden bağımsız olarak doğum sırasında tüm yenidoğanlardan umbilikal kordon trombosit sayımı gönderilmesi önerilmekte trombosit sayısının doğum sonrası takip eden 4–5 gün içinde düşebilmesi nedeni ile günlük olarak takip edilmesi önerilmektedir. İmmun trombositopeni için tedavi bu süre içinde trombositopeni gelişen yenidoğanlara önerilmektedir.[20]
ITP sezaryen doğum için bir endikasyon değildir. Doğum şekli tamamıyla obstetrik endikasyonlar gözetilerek belirlenmelidir. Geçmişte ITP’li gebelere doğum eylemi ile gerçekleşebilecek fetal intrakraniyal kanama riskini azaltabileceğine inanılarak doğum şekli olarak sezaryen doğum önerilse de son zamanlarda yapılan çalışmalar bu inanışın yanlış olduğunu göstermiştir.[21] Bu çalışmada da ITP’li gebelerde doğum şeklinin neonatal sonuçlara etkisi olmadığı gösterilmiş bununla birlikte sezaryenle doğum yapan hastalarda doğumda kan ürünü ihtiyacı vajinal yoldan doğum yapan gebelere göre anlamlı oranda yüksek saptanmıştır. Webert ve ark., ITP’li gebelerle ilgili 11 yıllık deneyimlerini ortaya koydukları retrospektif çalışmalarında vajinal doğum oranını %82.4, doğumda trombosit süspansiyonu ihtiyacını %5, eritrosit süspansiyonu ihtiyacını ise %1.7 olarak bildirmişlerdir. Bununla birlikte hemorajik komplikasyonların oldukça nadir görüldüğünü ve görülen komplikasyonların ise trombositopeni derecesi ile ilişkili olmadığını göstermişlerdir.[22] Doğum sırasında fetal hemoraji riskini arttıran forseps veya vakum ekstraksiyon gibi operatif doğum teknikleri kullanma kararının ise obstetrik endikasyonlar göz önünde bulundurularak obstetrisyen tarafından verilmesi önerilmiştir.[23]

Sonuç

Sonuç olarak ITP’li gebelerin maternal ve neonatal prognozu genellikle iyidir. Gebelik sırasında maternal trombosit sayısının <50x109/l olması gebelik sırasında daha fazla medikal tedavi gereksinimi ve doğum sırasında daha fazla kan ürünü ihtiyacı ile ilişkili olup doğum şeklinin perinatal sonuçlar üzerine etkisi görünmemektedir. Bu gebeler hematoloji, neonatoloji ve anestezi ile birlikte multidisipliner bir yaklaşım ile yönetilmelidir.

Kaynaklar

1. Wyszynski DF, Carman JW, Cantor AB, Graham JM Jr, Kunz LH, Slavotinek AM, et al. Pregnancy and birth outcomes among women with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pregnancy 2016;2016:8297407. [PubMed] [CrossRef] 


2. Gill KK, Kelton JG. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Semin Hematol 2000;37:275– 89. [PubMed] [CrossRef] 


3. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168–86. [PubMed] [CrossRef] 


4. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:397–402. [PubMed] [CrossRef] 


5. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993;329:1463–6. [PubMed] [CrossRef] 


6. Sainio S, Kekomäki R, Riikonen S, Teramo K. Maternal thrombocytopenia at term: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:744–9. [PubMed] [CrossRef] 


7. Martí-Carvajal AJ, Peña-Martí GE, Comunián-Carrasco G. Medical treatments for idiopathic thrombocytopenic purpura during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD007722. [PubMed] [CrossRef] 


8. Nisaratanaporn S, Sukcharoen N. Outcome of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy in King Chula-longkorn Memorial Hospital. J Med Assoc Thai 2006; 89 Suppl 4:S70–5. [PubMed] 


9. Ali R, Ozkalemkaş F, Ozçelik T, Ozkocaman V, Ozan U, Kimya Y, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: a single institutional experience with maternal and neonatal outcomes. Ann Hematol 2003;82:348–52. [PubMed] [CrossRef] 


10. Sun D, Shehata N, Ye XY, Gregorovich S, De France B, Arnold DM, et al. Corticosteroids compared with intravenous immunoglobulin for the treatment of immune thrombocytopenia in pregnancy. Blood 2016;128:1329–35. [PubMed] [CrossRef] 


11. Palta A, Dhiman P. Thrombocytopenia in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2016;36:146–52. [PubMed] [CrossRef] 


12. British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003;120: 574–96. [PubMed] [CrossRef] 


13. Kelton JG. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood Rev 2002;16:43–6. [PubMed] [CrossRef] 


14. Christiaens GC, Nieuwenhuis HK, von dem Borne AE, Ouwehand WH, Helmerhorst FM, van Dalen CM, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: a randomized trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:893–8. [PubMed] 


15. Care A, Pavord S, Knight M, Alfirevic Z. Severe primary autoimmune thrombocytopenia in pregnancy: a national cohort study. BJOG 2017 [Epub ahead of print]. doi:10.1111/ 1471-0528.14697 [PubMed] [CrossRef] 


16. Rezk M, Masood A, Dawood R, Emara M, El-Sayed H. Improved pregnancy outcome following earlier splenectomy in women with immune thrombocytopenia: a 5-year observational study. J Matern Fetal Neonatal Med 2017:1–5. doi:10.1080/14767058.2017 [PubMed] [CrossRef] 


17. Melekoğlu NA, Bay A, Aktekin EH, Yilmaz M, Sivasli E. Neonatal outcomes of pregnancy with immune thrombocytopenia. Indian J Hematol Blood Transfus 2017;33:211–5. [PubMed] [CrossRef] 


18. Stavrou E, McCrae KR. Immune thrombocytopenia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 2009;23:1299–316. [PubMed] [CrossRef] 


19. Peleg D, Hunter SK. Perinatal management of women with immune thrombocytopenic purpura: survey of United States perinatologists. Am J Obstet Gynecol 1999;180(3 Pt 1):645–9. [PubMed] [CrossRef] 


20. Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Br J Haematol 1996;95:21–6. [PubMed] 


21. Cines DB, Bussel JB. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood 2005;106:2244–51. [PubMed] [CrossRef] 


22. Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003;102:4306–11. [PubMed] [CrossRef] 


23. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr , Crowther MA; American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117:4190–207. [PubMed] [CrossRef] 


24.  

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. ITP tanısı ile izlenen hastaların maternal ve neonatal sonuçları.
	Tablo 2. Doğum sırasında trombosit sayısı 50x109/l’nin altında olan gebeler ile 50x109/l’nin üstünde olan gebelerin maternal ve neonatal sonuçları.
	Tablo 3. Sezaryen ve vajinal yoldan doğum yapan ITP tanılı gebelerin maternal ve neonatal sonuçları.
	Tablo 4. Gebelikten önce ITP tanısı alan gebeler ile gebelik sırasında ITP tanısı alan gebelerin maternal ve neonatal sonuçları.