16–23 gebelik haftaları arasında fetal prenazal kalınlık ve ilişkili oranları

Amaç

Fetüste prenazal kalınlık (PT), bipariyetal çap/prenazal kalınlık (BPD/PT) ve prenazal kalınlık/nazal kemik uzunluğu (PT/NBL) oranlarının gebelik haftası (GH) ile ilişkileri ve dağılımlarının araştırılması amaçlanmıştır.

Yöntem

Çalışmaya 16–23 gebelik haftaları arasında tekil sağlıklı gebelikler çalışmaya dahil edildi. Fetüsün biyometrik değerlendirmesi ile birlikte fetal yapılar ayrıntılı olarak incelendi. Prenazal kalınlık ve burun kemiği ölçüldü ve her olguda BPD/PT ve PT/NBL oranları hesaplandı. PT'nin gebelik haftası ile ilişkisi regresyon analizi ile değerlendirildi. Gebelik haftalarına göre PT persentilleri hesaplandı. BPD/PT ve PT/NBL oranlarının gebelik haftası ile ilişkileri araştırıldı ve persentil değerleri bulundu.

Bulgular

Çalışmaya toplam 393 gebe dahil edildi. PT’nin gebelik haftası ile anlamlı olarak arttığı bulundu ve regresyon denklemi PT = GH ¥ 0.24 – 0.87; R=0.65; p<0.01 olarak hesaplandı. Ortalama PT 3.9±0.7 mm ve 95. persentil değerleri 16–18 gebelik haftalarında 4 mm, 19. gebelik haftasında 4.7 mm, 20–21 gebelik haftalarında 5 mm ve 22–23 gebelik haftalarında 6.0 mm olarak saptandı. PT’nin BPD ile koralasyonu araştırıldığında lineer olarak arttığı (R=64; p<0.01) bulundu. Fakat BPD/ PT oranları ile gebelik haftası arasında anlamlı korelasyonu saptanmadı (p=0.29). Ortalama BPD/PT 12.3±1.6 ve 5. persentil değeri de 10 bulundu. PT ile NBL arasında anlamlı korelasyon saptandı (R=0.63; p<0.01). Regresyon analizinde PT/NBL oranı ile GH arasında negatif korelasyon saptandı (PT/NBL = -GH ¥ 0.016 + 1.02; R=0.25; p<0.01). Ortalama PT/NBL oranı 0.7±0.1 olup; 95. persentil değerleri 16–23 gebelik haftalarında 1.1–0.9 olarak saptandı.

Sonuç

16–23 gebelik haftaları arasında PT ve PT/NBL oranı gebelik haftası ile değişmekte iken BPD/PT oranı sabit kalmaktadır. Bundan dolayı taramalarda BPD/PT <10 (5. persentil) değerinin kullanılmasının daha kullanışlı ve pratik olabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler

Bipariyatel çap, nazal kemik, prenazal kalınlık, gebelik haftası.

Giriş

Down sendromu basık yüz, hipoplastik midfasiyal yapılar ve cilt ödemi gibi spesifik yüz özellikleri ile karakterizedir.[1] Down sendromu taramasında birinci trimesterde artmış nukal saydamlık ve nazal kemik yokluğu en önemli belirteçler[2,3] iken ikinci trimesterde de artmış ense ödemi, nazal kemik yokluğu veya hipoplazisi, ventrikülomegali ve aberran sağ subklaviyen arter varlığı en önemli bulgulardır.[4] Yakın zamanda ense kalınlığı gibi prenazal kalınlığın (PT) da cilt ödemi değerlendirilmesinde ve Down sendromu taramasında bir belirteç olarak kullanılabileceği[5] ve Down sendromlu olguların prenazal cilt dokularındaki bazal membranında tip 4 kollajenin anlamlı olarak daha fazla olduğu bildirilmiştir.[6]
Persico ve ark.[7] Down sendromlu fetüslerde PT’nin anlamlı olarak arttığını ve olguların %73.1’inde PT >95. persentil olduğunu bildirmişlerdir. De Jong-Pleij ve ark.[8] çalışmalarında PT’nin gebelik haftası anlamlı olarak pozitif korelasyon gösterdiğini ve prenazal kalınlık/nazal kemik uzunluğu (PT/NBL) oranının gebelik haftası boyunca sabit kaldığını bildirmişler ve çalışmalarındaki 30 Down sendromlu fetüsün tamamında PT/NBL oranının >95. persentil ve PT/NBL oranın kuvvetli bir belirteç olduğunu vurgulamışlardır. Özcan ve ark.[9] çalışmalarında 242 normal karyotipli ve 24 Down sendromlu olguyu değerlendirmişler; Down sendromlu olguların %54.2’sinde PT’yi >95. persentilde tespit etmişler fakat PT/NBL >0.76 eşik değer için %5 yanlış pozitiflik oranı ile %80 yakalama oranı olduğunu bildirmişlerdir. Yine Tournemire ve ark.[10] çalışmalarında Down sendromunu saptamada PT/NBL oranının PT ve NBL’den daha iyi bir belirteç (ROC eğrisi altındaki alan 0.99–0.82 ve 0.91) olduğunu göstermişler ve Down sendromunu saptamada PT/NBL >0.98 için %88.5 duyarlılık, %100 özgüllük bildirmişlerdir. Hagen ve ark.[11] 130 Down sendromlu olguda yaptıkları çalışmada; olguların %89.2’sinde PT/NBL oranının >0.8 olduğunu ve en çok saptanan belirteç olduğunu bildirmişlerdir. Üç Down sendromlu olguda belirteç olarak sadece PT/NBL oranını >0.8 saptamışlar fakat bu üç olguda başka bir belirteç saptayamamışlar, böylece PT/NBL oranının Down sendromu taramasında en önemli belirteçlerden biri olduğunu vurgulamışlardır.
Bu çalışmada; 16–23 gebelik haftaları arasında anomalisi olmayan fetüslerin PT ölçümlerinin, PT/NBL ve bipariyetal çap/prenazal kalınlık (BPD/PT) oranlarının gebelik haftası ile ilişkileri ve dağılımları araştırılmıştır.

Yöntem

Çalışmamıza 03.01.2013 – 31.01.2015 tarihleri arasında kesitsel olarak seçilen, 16–23 gebelik haftalari arasında olan tekil 393 gebelik dahil edildi. Gebelik haftası için son adet tarihi, son adet tarihini bilmeyenlerde birinci trimesterde baş-art mesafesi veya ikinci trimesterde bipariyetal çap ölçümleri esas alındı. Yapısal ve karyotip anomalileri saptananlar, çoğul gebelikler, ölü doğum yapanlar, erken membran rüptürü ve intrauterin gelişme geriliği gelişenler ve sistemik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Ultrasonografik ölçümler, General Electric Voluson E8 (Milwaukee, WI, ABD) ultrasonografi cihazı ile transabdominal (2–5 MHz) yaklaşımla, tek kişi tarafından yapıldı. Fetüsün biyometrik değerlendirmesi ile birlikte fetal yapılar ayrıntılı olarak değerlendirildi. Burun kemiği; fetüsun midsagittal yüz profilinde çene ve dudakların görüntülendiği planda, maksilla ve frontal kemiğin sınırladığı alan içinde 45 veya 135 derece açı ile düşük parlaklık ayarında görüntülendi. Ölçümler burun kemiğinin en üst ve en alt uçları arasında maksimum uzunluk olarak ölçüldü. Yine aynı düzlemde PT ölçümü fronto-nazal açı ile cildin dış kısmı arasındaki mesafe ölçülerek yapıldı (Şekil 1). Her fetüs için PT/NBL ve BPD/PT oranları hesaplandı.
Hasta verileri SPSS 11.5 paket programında (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) analiz edildi. Pearson korelasyon testi, regresyon analizleri ve tanımlayıcı istatistiksel (ortalama, standart sapma, persentiller) analizler yapıldı. Normal dağılım varlığı için Kolmogorov–Smirnov testi, grupların karşılaştırılması içinde Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney testleri kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
 

Bulgular

Çalışmamız kriterlerine uyan 393 gebe dahil edildi, incelemenin yapıldığı ortalama gebelik haftası 20±1.9 ve ortalama BPD 47.3±6.3 mm bulundu. Ortalama PT 3.9±0.7 mm (2–6 mm) idi. PT’nin gebelik haftası (GH) ile anlamlı olarak arttığı tespit edildi. PT ile GH arasındaki regresyon denklemi PT = GH ¥ 0.24 – 0.87; R=0.65; p<0.01 olarak bulundu (Şekil 2). 16–23 gebelik haftaları arasında anlamlı farklılık gösteren PT nomogramı Tablo 1’de gösterildi. PT’nin 95. persentil değerleri 16–18 gebelik haftalarında için 4 mm,19. haftada 4.7 mm, 20–21 gebelik haftalarında için 5 mm ve 22–23 gebelik haftalarında için 6.0 mm olarak saptandı.
Prenazal kalınlığın BPD ile korelasyonu araştırıldığında; lineer olarak arttığı ve bu korelasyonun anlamlı olduğu saptandı. PT ile BPD arasındaki lineer regresyon analizi ile regresyon denklemi PT = BPD ¥ 0.071 + 0.573; R=0.64; p<0.01 olarak bulundu. Her olgu için hesaplanan BPD/PT oranlarının gebelik haftası ile arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p=0.29) (Şekil 3). Ortalama BPD/PT 12.3±1.6 ve 5. persentil değeri de 10 olarak bulundu (Tablo 2).
Prenazal kalınlık ile burun kemiği arasında anlamlı korelasyon saptandı ve formül PT = 0.393 ¥ NBL +1.71 (R=0.63; p<0.01) olarak tespit edildi. NBL ile GH arasında iyi bir korelasyon saptandı (NBL = 0.451 ¥ GH – 3.42; R=0.79; p<0.01). Regresyon analizinde PT/NBL oranı ile GH arasında çok zayıf negatif korelasyon saptandı (PT/NBL = -GH ¥ 0.016 + 1.02; R=0.25; p<0.01) (Şekil 4). Ortalama PT/NBL oranı 0.7±0.1 olup; 16–23 gebelik haftaları arasında nomogramı Tablo 3’de gösterildi. PT/NBL’nin 95. persentil değerleri 16–23 haftalarında 1.1–0.9 olarak saptandı.

Tartışma

Prenazal kalınlık ölçümü ve bunun Down sendromu ile ilişkisi ilk defa 2005 yılında Maymon ve ark. tarafından bildirilmiştir. Burada PT’nin gebelik haftası ile arttığı, 16–23 gebelik haftaları arasındaki ortanca değerlerinin 2.8–4.1 arasında olduğu rapor edilmiştir.[5] Bizim çalışmamızda da benzer olarak PT’nin 16–23 gebelik haftası arasında anlamlı olarak arttığı (R=0.65; p<0.01) ve ortanca değerlerinin 3–4.5 mm olarak bulunmuştur. Yine Persico ve ark.[7] PT ile gebelik haftasında benzer ilişki bulmuş (R=0.781; p<0.01); 16–24 hafta arasında, 135 olguda ortanca PT değerlerini 2.4–4.6 mm olarak bildirmişlerdir. De Jong-Pleij ve ark.[8] 15–33 gebelik haftalarında, 106 olguda ortanca PT değerlerini 2.3–6.1 mm olarak bildirmişler ve bu gebelik haftalarında korelasyonun daha iyi olduğu saptamışlardır (R=0.85; p<0.001). Yang ve ark.[12] 143 olguda 12–33 hafta arasında PT ile GH arasında benzer korelasyonu bildirmişlerdir (R=0.83; p=0.004). PT’nin gebelik haftası ile arttığı aşikâr olup korelasyon katsayısındaki farklılıkların olgu sayısındaki ve gebelik haftasına göre dağılımındaki farklılıklardan kaynaklandığı görülmektedir. Çalışmamızda kabul edilebilir bir olgu sayısı ve gebelik haftası aralığı mevcut olup orta derecede bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Ayrıca PT ile BPD arasında da benzer korelasyon bulunmuştur (R=0.64; p<0.01).
Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak PT ile BPD arasındaki ilişki araştırılmış ve sonuçları ortaya konmuştur. PT ile BPD arasında pozitif bir korelasyon (R=64; p<0.01) olduğu ve ayrıca yine diğer çalışmalardan farklı olarak hesaplanan BPD/PT oranının gebelik haftası ile değişmediği (p=0.29) tespit edilmiştir. 16–23 gebelik haftaları arasında BPD/PT oranının 5. persentil değerinin 10 olduğu tespit edilmiştir. PT oranın gebelik haftası ile anlamlı olarak değişmesinden dolayı BPD/PT oranın Down sendromu taramasında daha uygulanabilir ve kolay olduğu düşünülmektedir. Fakat BPD/PT oranının Down sendromunu saptamadaki duyarlılığının belirlenmesi için çalışmalara ihtiyaç vardır.
Literatürde PT/NBL oranın PT’ye göre daha fazla ilgi gördüğü ve çalışma konusu yapıldığı görülmektedir. Bunun nedeninde PT’nin gebelik haftası ile artması nedeniyle her gebelik haftasına göre ayrı bir eşik değer belirlenmesi gerekliliğinden dolayı sabit tek bir oran olarak görülen PT/NBL oranının kullanımının daha kolay ve uygulanabilir olabileceği bildirilmiştir.[5–10] Yang ve ark.[12] da PT/NBL oranının 12–33 gebelik haftalarında sabit kaldığını (R=0.12; p>0.10) ve 95. persentil değerini de 0.93 olarak bildirmişlerdir. Fakat bizim çalışmamızda PT/NBL oranının gebelik haftası ile zayıf fakat anlamlı bir korelasyon gösterdiği tespit edilmiş (R=0.25; p<0.01) ve PT/NBL’nin 95. persentil değerleri 16–23 haftalarında 1.1–0.9 olarak bulunmuştur. Bu farklılığın gebelik haftasına göre olgu sayısı ve dağılımından kaynaklandığı düşünülmektedir. Çalışmamızda PT ile gebelik haftası arasında orta derecede korelasyon (R=0.65) var iken NBL ile GH arasında iyi derecede korelasyon (R=0.79) olması PT/NBL’nin gebelik haftası ile azalmasını doğrulamaktadır. Yang ve ark. da[12] çalışmalarında NBL ile GH (R2=0.73) arasındaki korelasyonun PT ile GH (R2=0.67) arasındaki korelasyondan daha iyi olduğunu tespit etmişlerdir. De Jong-Pleij ve ark.[8] da benzer korelasyon oranlarını göstermişlerdir. Fakat bu iki çalışmada da PT/NBL ile GH arasında sabit bir ilişki olduğu bildirilmiştir.[8,9] Bizim çalışmamızda PT/NBL oranın sabit olmadığı ve bunun sabit bir oran olarak kullanılmasının da yanlış değerlendirmeye sebep olabileceği tespit edilmiştir. Bu oranın 16–17. gebelik haftalarında 1.1, 18–19. gebelik haftalarında 1 ve 20–23. gebelik haftalarında 0.9 olarak kullanılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak; PT ve PT/NBL oranı gebelik haftası ile anlamlı olarak değişmekte iken BPD/PT oranı sabit kalmaktadır ve bundan dolayı BPD/PT <10 (5. persentil) değerinin kullanımının daha uygun ve kolay olabileceği düşünülmektedir. Fakat PT ve BPD/PT oranının Down sendromu taramasındaki duyarlılıklarını belirlemek için daha güçlü araştırmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Dagklis T, Borenstein M, Peralta CF, Faro C, Nicolaides KH. Three-dimensional evaluation of mid-facial hypoplasia in fetuses with trisomy 21 at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:261–5. [PubMed] [CrossRef] 


2. Snijders RJM, Noble PL, Sebire NJ, Souka A, Nicolaides KH. UK multicenter project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998;352:343–6. [PubMed] [CrossRef] 


3. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006;195:109–14. [PubMed] [CrossRef] 


4. Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, Kosinski P, Nicolaides KH. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:247–61. [PubMed] [CrossRef] 


5. Maymon R, Levinsohn-Tavor O, Cuckle H, Tovbin Y, Dreazen E, Wiener Y, et al. Second trimester ultrasound prenasal thickness combined with nasal bone length: a new method of Down syndrome screening. Prenat Diagn 2005;25:906–11. [PubMed] [CrossRef] 


6. Maymon R, Mendlovic S, Melcer Y, Sarig-Meth T, Habler L, Cuckle H, et al. Role of collagen type IV in the pathogenesis of increased prenasal thickness in Down syndrome fetuses: sonographic and immunohistological findings. J Perinat Med 2017;45:213–8. [PubMed] [CrossRef] 


7. Persico N, Borenstein M, Molina F, Azumendi G, Nicolaides KH. Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16-24 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:751–48. [PubMed] [CrossRef] 


8. De Jong-Pleij EA, Vos FI, Ribbert LS, Pistorius LR, Tromp E, Bilardo CM. Prenasal thickness-to-nasal bone length ratio: a strong and simple second- and third-trimester marker for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:185–90. [PubMed] [CrossRef] 


9. Ozcan T, Özlü T, Allen J, Peterson J, Pressman EK. Predictive role of prenasal thickness and nasal bone for Down syndrome in the second trimester. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;171:220–4. [PubMed] [CrossRef] 


10. Tournemire A, Groussolles M, Ehlinger V, Lusque A, Morin M, Benevent JB, et al. Prenasal thickness to nasal bone length ratio: effectiveness as a second or third trimester marker for Down syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;191:28–32. [PubMed] [CrossRef] 


11. Hagen A, Albig M, Keller T, Stumm M, Entezami M. Suspicious prenasal skin thickness-to-nasal bone length ratio: prevalence and correlation with other markers in second and third trimester fetuses with Down syndrome. Ultraschall Med 2015;36:501–6. [PubMed] [CrossRef] 


12. Yang X, Zhen L, Pan M, Han J, Li D, Liao C. PT/NBL ratio assessment at mid-trimester in prenatal screening for Down syndrome in a Chinese population. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27:1860–3. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. 16–23 gebelik haftaları arasında prenazal kalınlık (mm) nomogramı.
	Tablo 2. Bipariyatel çapın prenazal kalınlığa oranının (BPD/PT) nomogramı.
	Tablo 3. 16–23 gebelik haftaları arasında PT/NBL oranın nomogramı.
	Şekil 1. Prenazal kalınlık ölçümünün ultrason görüntüsü.
	Şekil 2. Prenazal kalınlığın gebelik haftası ile ilişkisi.
	Şekil 3. Bipariyatel çapın prenazal kalınlığa oranının gebelik haftası ile ilişkisi.
	Şekil 4. Prenazal kalınlığın nazal kemik uzunluğuna oranının gebelik haftası ile ilişkisi.