Çok erken preterm prematür membran rüptüründe koryoamniyoniti öngörmede maternal delta nötrofil indeksinin yeri

Amaç

Bu çalışmada çok erken preterm prematür membran rüptürü ile komplike olan gebeliklerde koryoamniyoniti predikte etmede maternal delta nötrofil indeksinin kullanımını değerlendirmeyi ve bu indeksi diğer rutin enfeksiyon belirteçleriyle karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntem

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne 01.04.2014 – 01.01.2017 tarihleri arasında, gebeliğin 16–24. haftasında preterm prematür membran rüptürü nedeni ile başvuran ve bekleme yönetimi uygulanmış tüm hastaların dosyaları retrospektif olarak taranarak, çalışma kriterlerine uygun hastalar çalışmaya dahil edildi. Koryoamniyonitin olduğu serum lökosit, C reaktif protein (CRP), prokalsitonin ve delta nötrofil indeksi (DNİ) seviyelerinin cut-off değerlerini saptamak için receiver operating characteristic (ROC) eğrisi analizi kullanıldı ve sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışma kriterlerine uygun toplam 73 hasta saptandı. Bu hastalardan 43’ü (%58.9) izlem sırasında koryoamniyonit tanısı alırken, 30’unda (%41.1) koryoamniyonit saptanmadı. DNİ için cut-off değeri %93.02 sensitivite, %93.33 spesifite ile 1.0 [area under receiver operating characteristic (AUROC) 0.943, %95 güven aralığı (CI) 0.863–0.984, p<0.0001], lökosit için cut-off değeri %51.16 sensitivite, %90 spesifite ile 13.9 (AUROC 0.650 %95 CI 0.529–0.758, p=0.0239), CRP için cut-off değeri %67.44 sensitivite, %76.67 spesifite ile 1.34 (AUROC 0.708, %95 CI 0.590– 0.808, p=0.0006) saptandı.

Sonuç

Delta nötrofil indeksi çok erken preterm prematüre membran rüptürü gelişen hastalarda izlem sırasında koryoamniyonit prediksiyonunda kullanışlı olabilecek, tam kan sayımı ile birlikte bakılabilen, hızlı sonuç alınabilen, ek maliyet gerektirmeyen bir enfeksiyon belirteci olup testin diagnostik performansı CRP, prokalsitonin ve lökosite göre daha yüksek görünmektedir.

Anahtar Kelimeler

Fetal membranların preterm erken rüptürü, koryoamniyonit, serum belirteçleri.

Giriş

Preterm doğumların %30’unun etiyolojisinde yer alması sebebi ile prematür membran rüptürü (PMR), perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Membran rüptürü özellikle erken ikinci trimesterde gerçekleşmiş ise fetal yaşam beklentisi oldukça azdır.[1] Geleneksel olarak bu hastalara maternal sepsis ve kötü fetal prognoz riskleri göz önüne alınarak terminasyon önerilse de, son zamanlarda bu hastalarda bekleme yönetiminin anne adayları için görece güvenli olduğu, küçük oranlarda da neonatal yaşamla sonuçlandığı gösterilmiştir.[2] Aynı zamanda bu hastalarda seri transabdominal amniyoinfüzyon yönetiminin de amniyotik sıvı hacminin restorasyonunu sağlayarak perinatal sonuçları anlamlı oranda iyileştirebildiğini öne süren çalışmalar da mevcuttur.[3] Bu hastalarda gerek bekleme yönetimi gerekse de seri transabdominal amniyoinfüzyon yönetiminde maternal ve perinatal mortalite ve morbidite riskini arttıran en önemli komplikasyon ise, membran rüptürü varlığında bakterilerin alt genital traktüsten asendan yolla ilerlemesi sonucu oluşan koryoamniyonit tablosudur.[3] Birçok çalışma koryoamniyonitin amniyotik sıvı, fetal kord kanı ve maternal serumda çok sayıda sitokinde artışa yol açtığını göstermesine rağmen, koryoamniyoniti erken tanımada etkin bir tanı belirteci yoktur. Yakın dönemdeki çalışmalar periferik kanda immatür granülosit (IG) sayısını gösteren delta nötrofil indeksini (DNİ) tanımlamıştır.[5] Sepsis, pnömoni, akut apandisitte diagnostik ve prognostik değeri araştırılan delta nötrofil indeksinin koryoamniyonit prediksiyonundaki yeri ile ilgili literatürde yeterli çalışma bulunmamaktadır.[6]
Bu çalışmada çok erken preterm prematür membran rüptürü ile komplike olan gebeliklerde koryoamniyoniti predikte etmede delta nötrofil indeksinin kullanımını değerlendirmeyi ve bu indeksi diğer rutin enfeksiyon belirteçleriyle karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntem

Çalışma için İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kurulu’ndan onam alınmakla birlikte, araştırmacılar tarafından araştırma süresince Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi (2008’de eklenen iyileştirmeler dahil) ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 51748 sayılı genelge eki olarak 29 Aralık 1995 tarihinde yürürlüğe konulan İyi Klinik Uygulamaları (İKU) Kılavuzu’na uyuldu (Etik Kurul onam numarası: 2016/10-5). İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne 01.04.2014 – 01.01.2017 tarihleri arasında gebeliğin 16–24. haftasında preterm prematür membran rüptürü nedeni ile başvuran ve bekleme yönetimi uygulanmış tüm hastaların dosyaları retrospektif olarak taranarak, çalışma kriterlerine uygun hastalar çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak; 18–39 yaş, 16+0–24+0 gebelik haftası (gebelik yaşı birinci trimester veya erken ikinci trimester ultrasonografi ile doğrulanmış), tekil gebelik, canlı gebelik, doğum eyleminde olmaması (hospitalizasyon sırasında uterus kontraksiyonlarının olmaması), membran rüptürünün spekulum muayenesinde posterior fornikste amniyotik sıvının varlığı ile ve/veya obstetrik ultrasonografik değerlendirmede oligohidramniyos saptanması (obstetrik ultrasonografide amniyotik sıvı değerlendirmesinde amniyotik sıvının olduğu en derin vertikal cep <2 cm) ve/veya vajinal pH >5 saptanması ve/veya vajinal sıvıda plasental alfa mikroglobulin 1 proteininin immunokromotografik olarak saptanmasını sağlayan AmniSure(R) testinin pozitif saptanması ile doğrulanması esas alındı. Çalışma dışı bırakma kriterleri ise; çoğul gebelik, majör fetal anomaliler (ölümcül olan veya prenatal ve postnatal cerrahi gerektiren anomaliler), fetal ölüm, kromozomal anomaliler ve genetik sendromlar, plasental anormallikler, ciddi maternal enfeksiyon varlığı, maternal sistemik hastalık varlığı, sigara/alkol/madde kullanımı olarak değerlendirildi.
Çok erken preterm prematür membran rüptürü ile komplike olup bekleme yönetimi uygulanan tüm hastalar hastanede yatırılarak antibiyotik tedavisine (ilk 48 saat 4¥2 g ampisilin intravenöz, sonrasında ampisilin 2¥1 g 10 gün peroral + azitromisin 1¥500 mg 3 gün peroral) alındı. Maternal klinik bulgular (ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı, kötü kokulu akıntı, uterin hassasiyet) ve fetal kalp atımları takip edilerek, maternal kanda enfeksiyon belirteçleri [tam kan sayımı, C reaktif protein (CRP), prokalsitonin] gebeliğin sonuna kadar haftalık olarak değerlendirildi. Antenatal kortikosteroidler gebeliğin 24. haftasında uygulandı (24 saat ara ile 12 mg betametazon intramusküler iki doz), doğumun kaçınılmaz olduğu durumlarda ise kortikosteroid uygulamasının son dozundan 2 hafta geçmiş ise kurtarma dozu (bir kür intramusküler betametazon) uygulandı. Gebelik haftası 24–32 hafta arasında olan gebelerde doğumun kaçınılmaz olduğunun öngörüldüğü durumlarda ise fetal beyin koruyucu etki nedeni ile standart protokollere göre magnezyum sülfat uygulandı. Doğum gerektirecek gebelik komplikasyonu olmadığı sürece hastalarda gebeliğin 34. haftasında doğum planlanıp, Sağlık Bakanlığı Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi’ne göre hazırlanmış izlem ve doğum protokollerine göre Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda çalışan araştırma görevlileri tarafından doğum yönetimi uygulandı. Koryoamniyonitin tanısı klinik olarak, başka nedene atfedilemeyen maternal ateşe (≥38°C) eşlik eden maternal taşikardi, fetal taşikardi, uterin hassasiyet, maternal lökositoz [white blood cell (WBC) ≥15.000 mL] ve kötü kokulu amniyotik sıvı bulgularının birinin olması ile birlikte histolojik olarak koryoamniyon tabakasında en az bir büyük büyütmede diffüz polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu veya agregasyonu ve desidua (desiduitis), umbilikal kord (funisitis) ve/veya kan damarlarındaki enflamasyonun (vaskülitis) gösterilmesi ile konuldu.
Maternal serum, standart protokollere göre venöz yoldan EDTA’lı kan toplama tüpüne toplanan 10 ml kandan elde edilerek venöz kan örnekleri +4°C’de 10 dakika 3000 g’de santrifüje edildikten sonra serum örnekleri analiz edildi. Prokalsitonin TRACE (time-resolved amplified cryptate emission) teknolojisi kullanılan ultrasensitif immunoassay yöntemi ile ölçüldü. Bu yöntem direk olarak 0.02–50 ng/mL arası konsantrasyonları ölçerken basit dilüsyon sonrası 5000 ng/mL konsantrasyonuna kadar değerleri ölçebilmektedir. Lökosit (WBC) sayımı Beckman Coulter GLH750 (Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, ABD) cihazı ile yapılırken, CRP seviyeleri immunoturbidimetri kullanılarak Abbott Diagnostics Architect c16000 Sistemi (Abbott Diagnostics, Lake Forest, IL, ABD) ile ölçüldü. Tüm analizler üretici protokollerine uyularak yapıldı ve analiz için kritik değerler lökosit için 15.0 c/mm3, prokalsitonin için 0.5 ng/ml, CRP için 1 mg/dL kabul edildi. Delta nötrofil indeksinin saptanması için spesifik otomatik hücre analiz cihazı (ADVIA 120/2120; Siemens, Tarrytown, NY, ABD) kullanıldı. Bu cihaz miyeloperoksidaz (MPO) ve lobülarite/nükleer dansite kanalı olmak üzere iki bağımsız lökosit sayım metodunu kullanmaktadır. DNİ değerleri şu formül kullanılarak hesaplandı: DNİ = (MPO kanalında sitokimyasal reaksiyon kullanılarak ölçülen lökosit subfraksiyonu) – (nükleer lobülarite kanalında zayıf ışın yansıması kullanılarak ölçülen lökosit subfraksiyonu).
Doğum yapan hastalarda plasenta, koryoamniyonit açısından histopatolojik değerlendirme yapılmak üzere patolojik değerlendirmeye gönderildi. Gönderilen plasentalar formalin ile fikse edildi, makroskopik ve mikroskobik değerlendirme Amerikan Patoloji Derneği tarafından geliştirilen plasentanın değerlendirilmesi kılavuzuna göre yapıldı.[7] Kord insersiyon alanı, plasenta kenarı, plasentanın orta kısmı, kord ve ekstraplasental membranlar olmak üzere beş ayrı yerden alınan doku örnekleri parafin bloklarda fikse edildi. Tüm doku örnekleri 1.5 µm kalınlıkta kesitlerde alınıp hematoksilin-eozin ile boyandı ve mikroskopik muayenede korioamniyon tabakasında en az bir büyük büyütmede diffüz polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu veya agregasyonu izlenmesi koryoamniyonit olarak tanımlandı.
Çalışma ve kontrol grubundaki hastalarda yaş, gravida, parite, abortus, vücut kitle indeksi, ilk başvuruda tam kan sayımında lökosit değeri, CRP değeri, prokalsitonin değeri, DNİ, PPROM olduğunda gestasyonel yaş (hafta), doğumda gestasyonel yaş (hafta), PPROM ve doğum arasında geçen süre (gün), doğum şekli, doğum endikasyonu (koryoamniyonit, plasenta dekolmanı, preterm doğum, fetal distres, 34. haftada doğum indüksiyonu), doğum kilosu, cinsiyet, hastanede yatış süresi, doğumda tam kan sayımında lökosit değeri, CRP değeri, prokalsitonin değeri, DNİ parametreleri kaydedildi.
 İstatistiksel analiz için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versiyon 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) yazılımı kullanıldı. Koryoamniyonitin olduğu serum lökosit, CRP, prokalsitonin ve DNİ seviyelerinin cut-off değerlerini saptamak için receiver operating characteristic (ROC) eğrisi analizi kullanıldı ve eğri altında kalan sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışma periyodunda gebeliğin 16–24. haftasında preterm prematür membran rüptürü nedeni ile başvuran ve bekleme yönetimi uygulanmış toplam 73 hasta saptandı. Bu hastalardan 43’ü (%58.9) izlem sırasında koryoamniyonit tanısı alırken, 30’unda (%41.1) koryoamniyonit saptanmadı. İzlem sırasında koryoamniyonit gelişen hastalar çalışma grubunu oluştururken, koryoamniyonit gelişmeyen hastalar kontrol grubunu oluşturdu. Çalışma ve kontrol grubunun klinik özellikleri Tablo 1’de özetlendi. Delta nötrofil indeksi, lökosit, CRP ve prokalsitoninin koryoamniyonit gelişimi prediksiyonu açısından sensitivite, spesifite ve önerilen cut-off değerlerinin saptanması için ROC analizi yapıldı. DNİ için cut-off değeri %93.02 sensitivite, %93.33 spesifite ile 1.0 (AUROC 0.943, 95% CI 0.863–0.984, p<0.0001), lökosit için cut-off değeri %51.16 sensitivite, %90 spesifite ile 13.9 (AUROC 0.650 %95 CI 0.529–0.758, p=0.0239), CRP için cut-off değeri %67.44 sensitivite, %76.67 spesifite ile 1.34 (AUROC 0.708, 95% CI 0.590–0.808, p=0.0006) saptandı. Çok erken dönem PMR hastalarında izlem sırasında kullanılan enfeksiyon belirteçlerinin koryoamniyonit gelişimini predikte etmedeki ROC analizi sonrası saptanan sensitivite, spesifite ve önerilen cut-off değerleri Tablo 2’de özetlendi. ROC eğrileri Şekil 1’de gösterildi.

Tartışma

Koryoamniyonit fetal membranların, amniyotik sıvının ve plasenta ve/veya desiduanın enfeksiyonu olup aynı zamanda intramniyotik enfeksiyon, amniyonit ve amniyotik sıvı enfeksiyonu olarak da adlandırılır.[8] Klinik veya histolojik olarak tanımlanabilen koryoamniyonit aynı zamanda hematojen yolla, transplasental yolla veya amniyosentez ve koryon villus biyopsisi gibi invaziv prosedürler sonucu transuterin yolla da gelişebilmektedir.[9] Çok erken dönemde PMR nedeni ile kliniğimize başvuran ve bekleme yönetimi uygulanan hastalarda koryoamniyonit gelişimini predikte etmede DNİ ve diğer enfeksiyon belirteçlerinin yerini ortaya koyan bu çalışmada hastaların %58.9’unda koryomaniyonit geliştiği izlendi. Margato ve ark. gebeliğin 24. haftasından önce membran rüptürü gelişen hastaların gestasyonel ve neonatal sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında koryoamniyonit sıklığını %71 olarak bildirmişlerdir. Kibel ve ark. ise 20-24 hafta arası erken prematür membran rüptürü ile komplike 104 gebenin sonuçlarını bildirdiği retrospektif çalışmalarında koryoamniyonit gelişme sıklığını %42.3 saptamışlardır.[10] Periviabl dönem olarak adlandırılan gebeliğin 20–26. haftaları arasında membran rüptürü ile komplike gebeliklerde bildirilen farklı koryoamniyonit oranlarının varlığı, çalışmalarda farklı koryoamniyonit tanı kriterlerinin kullanılması ve çalışmaların çoğunda histolojik koryoamniyonitin değerlendirilmeyip sadece klinik koryoamniyonit oranlarının verilmesinden kaynaklı olduğunu düşündürmektedir.
Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmada koryoamniyonitten korunma, koryoamniyonitin tedavisinden daha önceliklidir. Anne ve fetüs için güvenli olan az sayıda spesifik ve sensitif tanısal test olması nedeniyle koryoamniyonit tanısı öncelikle klinik belirti ve semptomlar ile konulur.[11] Amniyosentez sonucu elde edilen amniyotik mayinin kültürü tanı için referans standarttır fakat test sonucu için 48 saat gerekmektedir ve testin neonatal veya maternal morbidite üzerindeki etkisi belirsizdir. Kan ve vajinal sürüntü kültürleri koryoamniyonit için kullanılmakta olan diğer tanısal testler olup bu testlerin koryoamniyonit tanısında kullanımını destekleyen kanıtlar yetersizdir. Bununla birlikte preterm prematür membran rüptüründe vajinal sürüntü örneklerinin kullanılmaması gerektiğini önerenler de vardır.[12] Koryoamniyonitin tanısında sıklıkla kullanılan maternal serum belirteçlerinden lökosit sayımı, CRP, prokalsitoninin farklı çalışmalarda farklı duyarlılık ve özgüllük değerleri olduğu gösterilse de sonuç olarak koryoamniyoniti predikte etmedeki gücünün kısıtlı olduğu gösterilmiştir.[13] Bu çalışmada ise çok erken PMR ile komplike gebelerde DNİ ile birlikte maternal serum CRP, prokalsitonin ve lökosit sayımının koryoamniyonit öngörüsündeki gücü değerlendirilmiş, CRP’nin %67.4, maternal lökosit sayımının %51.1 duyarlılık ile koryoamniyoniti öngörebildiği, prokalsitoninin ise bu hastalarda koryoamniyonit öngörüsünde yeri olmadığı ortaya koyulmuştur.
Stres veya enfeksiyon sırasında daha az matür nötrofillerin maternal dolaşıma girmesi sonucu artmış immatür/total granülosit oranının oluşması ve nötrofil bandında artış, sola kayma olarak adlandırılmış ve sistemik enflamatuvar yanıtı saptamada kullanılmıştır.[14] Kan dolaşımındaki immatür granülosit oranını farklı bir yöntemle gösteren DNİ yeni bir inflamatuvar belirteç olarak bildirilmiştir. Yetişkin ve pediatrik popülasyonda sepsisi öngörmede etkin olduğu gösterilen DNİ’nin, aynı zamanda pnömoni gelişimi ve akut komplike apandisit öngörüsünde faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar da mevcuttur.[5,15] Koryoamniyonit prediksiyonunda DNİ’nin değerini ortaya koyan bu çalışmada, DNİ’nin sınır değer olarak %1.0 alındığında koryoamniyoniti %93 duyarlılık ve özgüllükle öngörebildiğini ve diğer yaygın kullanılan maternal serum belirteçlerine göre koryoamniyonit öngörüsünde daha güçlü bir belirteç olduğunu ortaya koymuştur. Bizim çalışmamızla uyumlu olarak Cho ve ark. PMR hastalarında histolojik koryoamniyoniti predikte etmede DNİ’nin serum belirteci olarak kullanılabileceğini, plasental enflamatuvar yanıtı öngörmede lenfosit sayımı, CRP ve DNİ’nin kullanımının faydalı olabileceğini bildirmişlerdir.[16] Park ve ark. ise DNİ’nin enfekte hastalarda prediktif ve prognostik faktör olarak tanısal doğruluğunu değerlendirdikleri meta-analizlerinde, DNİ’nin enfekte hastaların tanısında ve enfekte hastalardaki mortalitenin öngörülmesinde kullanışlı bir parametre olduğunu ve klinik pratikte daha yaygın olarak kullanılması gerektiğini ortaya koymuşlardır.[17]
Çalışmanın gücü ve limitasyonları değerlendirildiğinde, koryoamniyonit tanısının sadece klinik bulgulara dayanarak konulduğu çalışmaların aksine bu çalışmada tüm koryoamniyonit olgularının histopatolojik doğrulamasının yapılmış olması çalışmanın güçlü tarafıdır. Çalışmanın retrospektif dizaynda olması ve DNİ’nin perinatal sonuçlara etkisi veya tedaviye yanıtı değerlendirmedeki etkisinin ortaya konulamamış olması da çalışmanın zayıf yönünü oluşturmuştur.

Sonuç

Delta nötrofil indeksi çok erken preterm membran rüptürü gelişen hastalarda izlem sırasında koryoamniyonit öngörüsünde kullanışlı olabilecek, tam kan sayımı ile birlikte bakılabilen, hızlı sonuç alınabilen ve ek maliyet gerektirmeyen bir enfeksiyon belirteci olup, testin tanısal başarısı CRP, prokalsitonin ve lökosite göre daha yüksek görünmektedir.

Kaynaklar

1. Locatelli A, Ghidini A, Verderio M, Andreani M, Strobelt N, Pezullo J, et al. Predictors of perinatal survival in a cohort of pregnancies with severe oligohydramnios due to preterm rupture of membranes at <26 weeks managed with serial amnioinfusions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:97–102. [PubMed] [CrossRef] 


2. Waters TP, Mercer BM. The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol 2009;201:230–40. [PubMed] [CrossRef] 


3. Roberts D, Vause S, Martin W, Green P, Walkinshaw S, Bricker L, et al. Amnioinfusion in very early preterm prelabor rupture of membranes (AMIPROM): pregnancy, neonatal and maternal outcomes in a randomized controlled pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:490–9. [PubMed] [CrossRef] 


4. Incerpi MH. Chorio-amnionitis and postpartum endometritis. In: Goodwin TM, Montoro MN, Muderspach L, Paulson R, Roy S, editors. Management of common problems in obstetrics and gynecology. 5th ed. Hoboken, NJ: Blackwell Publishing Ltd; 2010. p. 48–51.


5. Kim H, Kim Y, Kim KH, Yeo CD, Kim JW, Lee HK. Use of delta neutrophil index for differentiating low-grade community-acquired pneumonia from upper respiratory infection. Ann Lab Med 2015;35:647–50. [PubMed] [CrossRef] 


6. Lee SM, Eun HS, Namgung R, Park MS, Park KI, Lee C. Usefulness of the delta neutrophil index for assessing neonatal sepsis. Acta Paediatr 2013;102:e13–6. [PubMed] [CrossRef] 


7. The examination of the placenta: patient care and risk management. College of American Pathologists Conference XIX. Northfield, Illinois, September 6–7, 1990. Proceedings. Arch Pathol Lab Med 1991;115:660–721. [PubMed] 


8. Tita A, Andrews W. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010;37:339–54. [PubMed] [CrossRef] 


9. Fahey JO. Clinical management of intra-amniotic infection and chorioamnionitis: a review of literature. J Midwifery Womens Health 2008;53:227–35. [PubMed] [CrossRef] 


10. Kibel M, Asztalos E, Barrett J, Dunn MS, Tward C, Pittini A, et al. Outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes between 20 and 24 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2016;128:313–20. [PubMed] [CrossRef] 


11. Gibbs R. Management of clinical chorioamnionitis at term. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1–2. [PubMed] [CrossRef] 


12. Czikk MJ, McCarthy FP, Murphy KE. Chorioamnionitis: from pathogenesis to treatment. Clin Microbiol Infect 2011;17:1304–11. [PubMed] [CrossRef] 


13. Popowski T, Goffinet F, Batteux F, Maillard F, Kayem G. Prediction of maternofetal infection in preterm premature rupture of membranes: serum maternal markers. [Article in French] Gynecol Obstet Fertil 2011;39:302–8. [PubMed] [CrossRef] 


14. Cornbleet PJ. Clinical utility of the band count. Clin Lab Med 2002;22:101–36. [PubMed] [CrossRef] 


15. Kim OH, Cha YS, Hwang SO, Jang JY, Choi EH, Kim HI, et al. The use of delta neutrophil index and myeloperoxidase index for predicting acute complicated appendicitis in children. PLoS One 2016;11:e0148799. [PubMed] [CrossRef] 


16. Cho HY, Jung I, Kwon JY, Kim SJ, Park YW, Kim YH. The delta neutrophil index as a predictive marker of histological chorioamnionitis in patients with preterm premature rupture of membranes: a retrospective study. PLoS One 2017;12:e0173382. [PubMed] [CrossRef] 


17. Park JH, Byeon HJ, Lee KH, Lee JW, Kronbichler A, Eisenhut M, et al. Delta neutrophil index (DNI) as a novel diagnostic and prognostic marker of infection: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Res 2017;66:863-70. [PubMed] [CrossRef] 


18.  

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Koryoamniyonit ve kontrol grubunun klinik özellikleri.
	Tablo 2. Koryoamniyonit prediksiyonunda biyomarkerların ROC analizi.
	Şekil 1. DNİ, CRP ve prokalsitoninin prediktif değerini gösteren ROC eğrileri.