Amniyotik sıvı indeksi, plasenta lokalizasyonu ve fetal cinsiyetin fetal ağırlık tahmini üzerine etkisi

Amaç

Çalışmamızda amniyotik sıvı miktarı, plasenta lokalizasyonu ve fetal cinsiyetin ultrasonografik yöntemle fetal ağırlık tahmini üzerine etkisini incelemeyi amaçladık.

Yöntem

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1 Eylül – 31 Aralık 2016 tarihleri arasında doğum yapmış hastaların dosyaları etik kurul onayı sonrası retro-spektif olarak incelendi. Doğum ağırlığı 2500 gramdan düşük ve 4500 gramdan büyük olan hastalar, fetal intrauterin gelişme geriliği, diyabeti ve ek hastalığı olan hastalar, çoğul gebelikler, intrauterin ölü veya anomalili fetüs doğumları başvuru esnasında servikal açıklığı ≥4 cm olan hastalar ve maternal vücut kitle indeksi (VKİ) ≥25 olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastaların ultrasonografi muayenesinden doğuma kadar olan maksimum süre 72 saat olarak belirlendi ve daha geç sürede doğum yapan hastalar da çalışma dışında bırakıldı. Veriler fetal cinsiyete göre, plasentanın anterior, posterior, lateral lokalizasyonuna ve amniyotik sıvı indeksinde oligohidramniyoz, polihidramniyoz ve normal değerlerine göre kıyaslandı. İstatistik analiz için SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanıldı. Veri analizi için Kruskal-Wallis H ve Student t testi kullanıldı.

Bulgular

Toplam 387 hasta incelendi. Ortalama yaş 28 olup, hastalarda sezaryen oranı %39.8, normal doğum oranı ise %60.2, ortalama ultrasonografik doğum ağırlığı 3319 g (±413 g), ortalama doğum ağırlığı 3330 g (±376 g) olarak saptandı. Bütün hastalarda kilo defisiti %7.2 olarak hesaplandı. Fetal cinsiyet, plasenta lokalizasyonu ve amniyotik sıvı indeksine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi.

Sonuç

Çalışmamızda amniyotik sıvı indeksi, plasenta lokalizasyonu ve fetal cinsiyetin tahmini fetal ağırlık üzerinde belirleyici olmadığı bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler

Tahmini fetal ağırlık, plasenta, cinsiyet, amniyotik sıvı indeksi.

Giriş

Fetal büyümenin takibi antenatal bakımın standart bir bileşenidir. Özellikle ikinci trimester sonu ile üçüncü trimesterde fetal ağırlık tahmininde kullanılan çok sayıda formül geliştirilmiştir. Bu formüllerde fetal ultrasonografi ile elde edilmiş biyometrik ölçümler kullanılmaktadır. Bu biyometrik ölçümler sayesinde elde edilmiş tahmini fetal ağırlık ile bebeğin ilgili haftada olması gereken tahmini ağırlığı karşılaştırılmaktadır. İntrauterin fetal büyüme takibi günümüzde obstetrik takipte önemli bir konuma ulaşmıştır. Fetal ağırlık tahmininde kullanılan formüllerde biparyetal çap (BPD), baş çevresi (HC), abdominal çevre (AC) ve femur uzunluğu (FL) ölçümleri sıklıkla kullanılmaktadır. En sık kullanılan formüller Warsof, Shepard ve Hadlock formülleri olmakla birlikte 30’dan fazla formül bildirilmiştir.[1–4] Bu formüllerin çoğu günümüz ultrasonografi cihazlarında kayıtlı olarak bulunmaktadır. Formüllerle ilgili çok sayıda çalışma yapılmış ve her formülde değişik hata payları bulunmuştur.[5,6] Formüller arasında farkın yanı sıra ultrasonografide fetal ağırlık tahminini etkileyen değişik etmenler de mevcuttur. Bu etmenler etnisite, operatör tecrübesi, görüntü kalitesini etkileyen durumlar (oligohidramniyoz, çoğul gebelik, maternal obezite, fetal pozisyon vb.), fetal vücut kompozisyonunda değişkenlik, gestasyonel yaş, fetal anomali, büyüme geriliği, makrozomi ve fetal cinsiyet olarak sayılabilir.[5–12]
Çalışmamızda ultrasonografik yöntemlerle fetal ağırlık tahmininde etkinliği tartışmalı olan amniyon sıvı miktarı ve fetal cinsiyet ile etkinliği bilinmeyen plasenta lokalizasyonunun etkisini incelemeyi amaçladık.

Yöntem

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1 Eylül – 31 Aralık 2016 tarihleri arasında doğum yapmış hastaların dosyaları etik kurul onayı sonrası retrospektif olarak incelendi. Doğum kilosu 2500 gramdan düşük ve 4500 gramdan büyük olan hastalar, intrauterin gelişme geriliği, diyabeti ve ek hastalığı olan hastalar, çoğul gebelikler, intrauterin ölü veya anomalili fetüs doğumları, başvuru esnasında servikal açıklığı ≥4 cm olan hastalar ve maternal vücut kitle indeksi (VKİ) ≥25 olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastaların ultrasonografi ölçümünden doğuma kadar olan maksimum süre 72 saat olarak belirlendi ve daha geç sürede doğum yapan hastalar çalışma dışında bırakıldı.
Hastaların ultrasonografik ölçümleri kıdemli asistan veya uzman hekim tarafından, aynı ultrasonografi cihazı (GE Medical Systems, Zipf, Avusturya) kullanılarak yapıldı. Biyometrik ölçümlerde standart olarak BPD, HC, AC, FL bakıldı. Ultrasonografi cihazında kayıtlı Hadlock (BPD, HC, AC, FL) formülü kullanarak hesaplama yapıldı. Amniyotik sıvı indeksi (ASİ) ölçümü ekstremite ve kordon olmayan maksimum vertikal cepten, dört kadran ölçülerek yapıldı. Çalışmamızda ASİ için normal sınırlar 50–240 mm olarak kabul edildi. ASİ, 49 mm ve daha daha az ölçüldüğünde oligohidramniyoz, 240 mm ve daha büyük ölçüldüğünde ise polihidramniyoz olarak kabul edildi. Çalışmamızda oligohidramniyoz, normal ASİ ve polihidramniyoz olmak üzere üç grup oluşturuldu. Fetüsün doğum ağırlığının tahmininde ultrasonografinin yanılma yüzdesi hesaplandı ve bu kilo defisit yüzdesi olarak tanımlandı. Kilo defisit yüzdesi = (doğum ağırlığı - ultrasonografik kilo tahmini) / doğum ağırlığı ¥ 100 olarak hesaplandı. Plasentanın uterus iç duvarına yapıştığı lokalizasyonuna göre anterior, lateral ve posterior lokalizasyon olmak üzere üç grup oluşturuldu. Anterior lokalizasyon uterus korpus anterior iç yüzüne, lateral lokalizasyon uterusun fundal, servikal ve sağ-sol lateral iç duvarına yerleşmiş plasenta, posterior lokalizasyon ise uterusun posterior duvarına yerleşmiş plasenta olarak tanımlandı. Kilo defisit yüzdesi sonuçları; fetal cinsiyet, plasenta lokalizasyonu ve amniyotik sıvı indeksi gruplarına göre kıyaslandı. İstatistik analiz için SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,US) programı kullanıldı. Veri analizi için Kruskal-Wallis H ve Student t testi kullanıldı.

Bulgular

Toplam 387 hasta incelendi. Ortalama yaş 28 olup en genç hasta 16 iken en yaşlı hasta 42 yaşındadır. Gravida ortanca değeri 2, parite ortanca değeri 1 ve gestasyonel hafta 38 olarak hesaplandı. Hastalarda sezaryen oranı %39.8, normal doğum oranı %60.2, ortalama ultrasonografik doğum ağırlığı 3319 g (±413 g), ortalama doğum ağırlığı 3330 g (±376 g) saptandı. Hastaların demografik ve klinik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Oligohidramniyoz grubunda 29, normal ASİ grubunda 343 ve polihidramniyoz grubunda ise 15 hasta bulunmaktadır. Kilo defisit yüzdesinde en yüksek polihidramniyoz grubunda gözlenmiştir ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. Bütün hastalarda toplam kilo defisiti %7.2’dir. Kızlarda defisit %6.75 iken erkeklerde defisit %7.59 olarak hesaplanmıştır. Defisit yüzdeleri açısından her iki cinsiyet grubu arasında anlamlı bir fark izlenmedi. Plasenta lokalizasyonuna göre kilo defisiti yönüyle bakıldığında da gruplar arasında anlamlı bir fark izlenmedi. Kilo defisit yüzdelerinin amniyotik sıvı indeksi, cinsiyet ve plasenta lokalizasyonuna göre karşılaştırılması Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tartışma

İntrauterin dönemde fetüsün kilosunun doğru tahmin edilmesi antenatal bakım ve takip için önemlidir. İntrauterin dönemde büyümenin bilinmesi intrauterin takip şeklinden doğum şekline kadar birçok konunun doğru yönlendirilmesini sağlar. Fetal büyüme ile ilgili problemler çoğunlukla artmış morbiditeyle beraberdir. Çok düşük kilolu (<1000 g) bebeklerin doğum kilosunun önceden bilinmesi intrauterin fetal takip ve doğum kararı alınması yönüyle veya çok büyük bebeklerin tahmini ise doğum şeklinin kararı yönüyle önemlidir.[5,13]
Fetal ağırlığının hesaplanması ile ilgili çok sayıda formül önerilmiştir. Bu formüllerde fetüsün çok sayıda vücut komponenti kullanılmıştır. HC ve gestasyonel yaş primer etkileyici faktör olarak hesaplanmıştır.[4,14] Bu formüllerin çok azında hata payı %7’den az olarak bildirilmiştir.[5] Çalışmamızda toplam hata payı %7.2 olarak bulunmuştur.
Scioscia ve ark.’nın yaptığı prospektif bir çalışmada ultrasonografi sonrası 48 saat içinde doğum yapmış, hemen tamamı aynı etnik gruba bağlı 441 hastanın tahmini ve gerçek doğum ağırlıkları 35 farklı formül kullanılarak karşılaştırılmıştır. 29 formülde yüzde 10 veya daha az hata payı tespit edilmişken, tüm formüllerde yüzde 10 hata payı kabul edildiğinde gerçek ağırlığın %69.2’si tahmin edilirken, hata payı ±%15 kabul edildiğinde ise bu oran %86.5 olarak hesaplanmıştır. 20 formülde yüksek doğruluk oranı ve düşük değişkenlik bulunmuştur. Fetal baş, femur ve abdomen kullanılan yöntemlerde düşük hata payı saptamışlardır (yaklaşık yüzde 8).[15] Sabbagha ve ark.’nın yaptığı retrospektif bir analizde ise fetal ağırlığın tahmininde 23 farklı model karşılaştırılmış ve fetal baş, abdomen ve femurun kullanıldığı Hadlock formülü en düşük hata payı içeren formül olarak bulunmuştur.[6] Çalışmamızda Hadlock formülü kullanılmıştır.
Fetal cinsiyetin doğum kilosu tahmini üzerine Seimer ve ark., 2501–3999 g ağırlığında, 3254 tekiz gebenin incelendiği çalışmada doğru tahminde cinsiyet temelli inceleme yapılmasının, tüm toplum taramasına göre daha doğru tahminde bulunduğunu bulmuşlardır.[8] Melamed ve ark.’nın yapmış oldukları retrospektif başka bir çalışmada ise cinsiyet temelli kilo tahminleri erkek fetüslerde daha doğru bulunmuştur. Çalışmamızda cinsiyetler arasında kilo defisiti yönüyle istatistiksel bir fark izlenmemiştir ancak kız bebeklerde hata oranı daha düşük hesaplanmıştır (6.75’e karşılık 7.59).
Amniyon sıvısı ultrasonografik değerlendirmede özellikle fetal anatomik değerlendirme için gereklidir. Amniyotik sıvının ultrasonografik olarak fetal ağırlık tahmini üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda amniyon sıvı miktarının fetal kilo tahmininde etkisi olmadığı bulunmuşken, bazı çalışmalarda ise oligohidramniyozun fetal ağırlık tahmininde olumsuz etkisinin olduğu bulunmuştur.[16–19] Çalışmamızda amniyotik sıvı ölçümlerinin tahmini fetal kilo üzerine etkisi olmadığı bulundu.
Plasenta hacmine göre tahmini doğum ağırlığı ile ilgili çalışmalar literatürde bulunsa da plasenta lokalizasyonunun tahmini fetal ağırlık üzerine etkisini inceleyen bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır.[20] Plasental bölgenin lokalizasyonununda kilo tahmininde belirleyici olabileceği teorik olarak düşünülmüştür ancak çalışmamızda plasenta lokalizasyonunun kilo tahmini üzerine etkisi bulunamadı.
Çalışmamızın retrospektif olması, ultrasonografik ölçümlerin farklı kişiler tarafından yapılmış olması ve hasta sayısının az olması çalışmanın kısıtlılıklarındandır.

Sonuç

Tahmini fetal ağırlık, intrauterin takipten doğuma kadar gebeliğin her aşamasında aktif kullanılan bir parametredir. Çalışmamızda amniyotik sıvı indeksi, plasenta lokalizasyonu ve fetal cinsiyetin kilo tahmininde belirleyici olmadığı bulunmuştur.

Kaynaklar

1. Warsof SL, Gohari P, Berkowitz RL, Hobbins JC. The estimation of fetal weight by computer-assisted analysis. Am J Obstet Gynecol 1977;128:881–92. [PubMed] [CrossRef] 


2. Shepard MJ, Richards VA, Berkowitz RL, Warsof SL, Hobbins JC. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1982;142:47–54. [PubMed] [CrossRef] 


3. Hadlock FP, Harrist RB, Fearneyhough TC, Deter RL, Park SK, Rossavik IK. Use of femur length/abdominal circumference ratio in detecting the macrosomic fetus. Radiology 1985;154:503–5. [PubMed] [CrossRef] 


4. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements – a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333–7. [PubMed] 


5. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:80–9. [PubMed] [CrossRef] 


6. Barel O, Vaknin Z, Tovbin J, Herman A, Maymon R. Assessment of the accuracy of multiple sonographic fetal weight estimation formulas: a 10-year experience from a single center. J Ultrasound Med 2013;32:815–23. [PubMed] [CrossRef] 


7. Siemer J, Egger N, Hart N, Meurer B, Müller A, Dathe O, et al. Fetal weight estimation by ultrasound: comparison of 11 different formulae and examiners with differing skill levels. Ultraschall Med 2008;29:159–64. [PubMed] [CrossRef] 


8. Siemer J, Hilbert A, Wolf T, Hart N, Muller A, Schild RL. Gender-specific weight estimation of fetuses between 2,501 and 3,999 g – new regression formulae. Fetal Diagn Ther 2008;24:304–9. [PubMed] [CrossRef] 


9. Melamed N, Yogev Y, Ben-Haroush A, Meizner I, Mashiach R, Glezerman M. Does use of a sex-specific model improve the accuracy of sonographic weight estimation? Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:549–57. [PubMed] [CrossRef] 


10. Aksoy H, Aksoy Ü, Karadağ ÖI, Yücel B, Aydın T, Babayiğit MA. Influence of maternal body mass index on sonographic fetal weight estimation prior to scheduled delivery. J Obstet Gynaecol Res 2015;41:1556–61. [PubMed] [CrossRef] 


11. Khalil A, D’Antonio F, Dias T, Cooper D, Thilaganathan B; Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Ultrasound estimation of birth weight in twin pregnancy: comparison of biometry algorithms in the STORK multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:210–20. [PubMed] [CrossRef] 


12. Danon D, Melamed N, Bardin R, Meizner I. Accuracy of ultrasonographic fetal weight estimation in twin pregnancies. Obstet Gynecol 2008;112:759–64. [PubMed] [CrossRef] 


13. Perlow JH, Wigton T, Hart J, Strassner HT, Nageotte MP, Wolk BM. Birth trauma. A five-year review of incidence and associated perinatal factors. J Reprod Med 1996;41:754–60. [PubMed] 


14. Warsof SL, Cooper DJ, Little D, Campbell S. Routine ultrasound screening for antenatal detection of intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol 1986;67:33–9. [PubMed] 


15. Scioscia M, Vimercati A, Ceci O, Vicino M, Selvaggi LE. Estimation of birth weight by two-dimensional ultrasonography: a critical appraisal of its accuracy. Obstet Gynecol 2008;111:57–65. [PubMed] [CrossRef] 


16. Benacerraf BR, Gelman R, Frigoletto FD, Jr. Sonographically estimated fetal weights: accuracy and limitation. Am J Obstet Gynecol 1988;159:1118–21. [PubMed] 


17. Meyer WJ, Font GE, Gauthier DW, Myles TD, Bieniarz A, Rodriguez A. Effect of amniotic fluid volume on ultrasonic fetal weight estimation. J Ultrasound Med 1995;14:193–7. [PubMed] [CrossRef] 


18. Edwards A, Goff J, Baker L. Accuracy and modifying factors of the sonographic estimation of fetal weight in a high-risk population. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:187–90. [PubMed] [CrossRef] 


19. Perni SC, Predanic M, Cho JE, Kalish RB, Chasen ST. Association of amniotic fluid index with estimated fetal weight. J Ultrasound Med 2004;23:1449–52; quiz 53. [PubMed] [CrossRef] 


20. Suranyi A, Kozinszky Z, Molnar A, Nemeth G. Placental volume relative to fetal weight estimated by sonography in diabetic pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1229–32. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik verileri.
	Tablo 2. Kilo defisit yüzdesinin amniyotik sıvı indeksi, cinsiyet ve plasenta lokalizasyonuna göre karşılaştırılması.