Posterior fossa anomalileri: İlişkili anomaliler ve gebeliklerin sonlanma şekilleri

Amaç

Posterior fossa anomalileri göreceli olarak sık ama halen net olarak anlaşılamamış heterojen bir malformasyonlar grubudur. Bu çalışmada posterior fossa anomalisi tanısı almış fetüslerde eşlik eden anomali varlığı ve gebeliklerin sonlanma şekillerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

Yöntem

Ultrasonografi veya mümkün olduğunda fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapılarak prenatal dönemde posterior fossa anomalisi tanısı almış, kriterlere uyan 56 olgu belirlendi. Gebeliklerin medikal öyküleri, eşlik eden anomalilerin varlığı, postnatal olarak tanıların doğrulanıp doğrulanmadığı, fetal MRG varsa sonuçları, terminasyon uygulanan olgulardan otopsisi olanların sonuçları, genetik değerlendirmeler kaydedildi. Terminasyon uygulanan olguların otopsi sonucunda tespit edilen anomaliler (posterior fossa anomalisi ve eşlik eden ek anomaliler), prenatal tanı anında tespit edilen anomaliler karşılaştırıldı. 

Bulgular

Prenatal ultrasonografi ile tespit edilen toplam 56 posterior fossa anomalisi olgusundan, 29’u Dandy-Walker malformasyonu (%51.7), 19’u mega sisterna magna (%33. 9), 8’i vermis hipogenezisi/hipoplazisi (%14.2) idi. On bir hasta terminasyon seçeneğini kullanmıştı. Terminasyon seçeneğini kullanan hastaların ortalama tanı haftası 22.0±4.36 gestasyonel hafta iken, doğumla sonuçlanan olguların ortalama tanı haftası 31.0±4.73 idi. Yirmi bir (%37.5) hasta karyotip analizini kabul etmemişti. Otuz bir (%55.3) hastanın karyotip analizi normal saptanmıştı. Bir fetüste 46XY, ins(12;2), bir fetüste L1 cell adhesion molecule (L1CAM) gen mutasyonu, bir fetüste trizomi 18 saptanmıştı. 

Sonuç

Posterior fossa anomalisi olgularında karyotip analizi ve eşlik eden ek anomali varlığı hastanın takibinde bulunması gereken unsurlardır. Fetal MRG günümüzde dikkat çekmeye başlayan, posterior fossa değerlendirmesinde faydalı olan bir yöntemdir. 

Anahtar Kelimeler

Anomali, Dandy-Walker sendromu, fossa, posterior.

Giriş

Posterior fossa anomalileri (PFA) göreceli olarak sık ama halen net olarak anlaşılamamış heterojen bir malformasyonlar grubudur. Dandy-Walker malformasyonu (DWM), vermis hipogenezisi/hipoplazisi (VH), mega sisterna magna (MSM) 5000 canlı doğumda bir sıklıkta izlenmektedir.[1] Serebellum, vermis ve sisterna magnayı içeren rutin posterior fossa değerlendirmesi, bu bölgeyi içeren yüzden fazla sendrom bulunmasından dolayı büyük önem taşımaktadır.[2] Bu bölgenin değerlendirilmesi ultrasonografi veya mümkün olduğunda fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile yapılabilmektedir. Fetal MRG yumuşak dokuları daha detaylı gösterebilen bir teknoloji olup, prognozu birbirinden farklı olan DWM, VH ve MSM’yi birbirinden ayırt etmeye yardımcıdır.[3,4] Yine günümüzde transvajinal ultrasonografik değerlendirme ile dördüncü ventrikül görünümü, vermisin varlığı, primer fissürün varlığı gibi bulgular daha net değerlendirilebilmektedir.[5,6] Görüntülemede kullanılan teknoloji kadar değerlendiricinin deneyiminin de önemli olduğu posterior fossanın değerlendirmesinde; (a) tentoryum, (b) vermisin aksı, büyüklüğü ve morfolojisi, (c) yer kaplayan lezyon veya kist (Blake poş kisti vb.) varlığı incelenmelidir.[7]
Posterior fossa anomalisi olan fetüslerde intrakraniyal ve ekstrakraniyal anomali riski artmış olmakla birlikte en sık karşılaşılan anomaliler konjenital kalp anomalileri (%32), ekstremite anomalileri (%28), böbrek ve yüz anomalileridir.[8] Bu çocuklarda nörolojik gelişmede gecikmeler sıklıkla görülmekte, birçok çalışmada bu oran %20 ila 80 arası değişmektedir.[9–11] Prognoz bu kadar değişken iken, prenatal tanı koyulan fetüslerin ailelerine prognoz hakkında bilgi vermek hekim açısından sıkıntı yaratmaktadır. Bu çalışmanın amacı PFA tanısı alan fetüslerde intrakraniyal ve ekstrakraniyal anomali sıklığının belirlenmesi, tanı alan gebeliklerin sonlanma şekillerinin değerlendirilmesini içermektedir.

Yöntem

Çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Perinatoloji Bilim Dalında gerçekleştirildi. Veri tabanı 2004–2014 yılları arasında tarandı. Prenatal dönemde PFA tanısı almış olgulara ulaşıldı. Kriterlere uyan 56 olgu belirlendi. Bu olguların belirlenmesinde iki boyutlu ultrasonografinin aksiyal, koronal ve sagittal kesitleri, transabdominal yolla kullanıldı. Görüntü kalitesi sebebiyle yalnızca üç hastada transvajinal görüntüleme ihtiyacı oluştu.
Tanı kriteri olarak Robinson ve ark.’nın standardize ettiği ölçüm ve tanımlar kullanıldı.[12] MSM, sisterna magnanın 10 mm’den büyük olması olarak kabul edildi (Şekil 1). Normal yapraklanma (foliasyon) ile birlikte küçük vermis varlığı VH olarak değerlendirildi. DWM tanı kriterleri; (a) vermis agenezi/hipogenezisi, (b) 4. ventrikülün kistik dilatasyonu, (c) posterior fossa genişlemesi ile birlikte tentoryumun yükselmesi olarak belirlendi (Şekil 2).[13] Ventrikülomegali (aksiyel planda, ventrikül ön boynuzlarının, kavum septum pellusidumun ve koroid pleksusun izlenebildiği planda lateral ventrikül ölçümünün koroid pleksusun glomusu seviyesinde 10 mm ve üzerinde olduğu durumlar), serebrospinal sıvı akım değişikliği ile ilişkilendirilerek, ek anomali olarak kabul edilmedi.[14] Hasta verileri medikal kayıtlardan ve hastalara kayıtlı telefonlarından ulaşılarak (doğum, ölü doğum, intrauterin fetal kayıp, terminasyon) elde edildi. Gebeliklerin medikal öyküleri, eşlik eden anomalilerin varlığı, postnatal olarak tanıların doğrulanıp doğrulanmadığı, fetal MRG varsa sonuçları, terminasyon uygulanan olgulardan otopsisi olanların sonuçları, genetik değerlendirmeler kaydedildi. Terminasyon uygulanan olguların otopsi sonucunda tespit edilen anomaliler (PFA ve eşlik eden ek anomaliler), prenatal tanı anında tespit edilen anomaliler karşılaştırıldı. Bu çalışma için Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan İşlemler Etik Kurulundan GO 16/161 no’lu onay alındı. Tanımlayıcı istatistiksel değerlendirme SPSS 17.0 (Statistical Package for Windows, version 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) ile gerçekleştirildi.

Bulgular

Prenatal ultrasonografi ile tespit edilen toplam 56 PFA olgusundan 29’u DWM (%51.7), 19’u MSM (%33.9), 8’i VH (%14.2) idi (Tablo 1). Tüm olgular tarafımıza başka merkezlerden refere edilmişti. Hastaların ortalama yaşı 27.72±5.45, gravidaları 2.12±1.37, pariteleri 1.0±0.9 idi. On bir hasta terminasyon seçeneğini kullanmıştı. Terminasyon seçeneğini kullanan hastaların ortalama tanı haftası 22.0±4.36 gestasyonel hafta iken, doğumla sonuçlanan olguların ortalama tanı haftası 31.0±4.73 idi. Yirmi bir (%37.5) hasta karyotip analizini kabul etmemişti. Otuz bir (%55.3) hastanın karyotip analizi normal saptanmıştı. Bir fetüste 46XY, ins(12;2), bir fetüste L1 cell adhesion molecule (L1CAM) gen mutasyonu, bir fetüste trizomi 18, bir fetüste de talasemi taşıyıcılığı saptanmıştı.
Karyotip anomalisi saptanan fetüslerden sadece talasemi taşıyıcısı izole olup, diğerlerinde ek anomali mevcuttu. L1CAM gen mutasyonu olan olguda hidrosefali, 46XY, ins(12;2) olan olguda nazal kemik hipoplazisi ve çift çıkımlı sağ ventrikül, trizomi 18 olan olguda bilateral clubfoot, hipoplastik sol kalp, VSD, tek umbilikal arter tespit edilmişti. Karyotipi normal olan diğer fetüslerde de saptanan ek kraniyal ve ekstrakraniyal anomaliler vardı (Tablo 2–4). Yirmi üç (%41) hastada lateral ventriküllerde dilatasyon (aksiyel planda, ventrikül ön boynuzlarının, kavum septum pellusidumun ve koroid pleksusun izlenebildiği planda lateral ventrikül ölçümünün koroid pleksusun glomusu seviyesinde 10 mm ve üzerinde olması durumu) da saptanmış olmakla birlikte, bu durum üstte açıklanan sebeple ek anomali olarak kabul edilmemişti.                       
Termine edilen fetüslerden 6’sının otopsisi olup, diğer fetüslerin aileleri otopsiyi kabul etmemişlerdi. Otopsi yapılan beş fetüste de DWM saptanmıştı. Gebelik terminasyonu uygulanan olguları ve gebelik terminasyonunu tercih etmeyip doğumla sonuçlanan gebeliklerin plasentalarının patolojik incelemelerinde patoloji saptanmamıştı. İki olguda ultrasonografik değerlendirmede kararsız kalındığı için fetal MR uygulanmış, ikisinde de DWM doğrulanmıştı.

Tartışma

Literatürde de vurgulandığı gibi, DWM’nin ilk ve esas kriteri serebellar tentoryumun yukarı yerleşimine bağlı posterior fossanın genişlemesidir.[15] Bu yer değişikliği, esas olarak altta yatan patolojiye bağlıdır. Tentoryumun normal pozisyonu, oksiputa nukal kasların insersiyosunun simetriğine denk geldiğinden, nukal kaslara göre belirlenmektedir. Bu kaslar T2 ağırlıklı MRG’de hipointens görünümleriyle oldukça iyi ayırt edilse de, ultrasonografide yumuşak dokulardan ayırt edilemediklerinden referans noktası olarak kullanılamamaktadır. Merkezimizde teknik sebeplerle fetal MRG sık ulaşılabilir bir görüntüleme yöntemi olmamakla birlikte, iki olguya tanıda netlik sağlanamadığı için fetal MRG uygulanmıştı. Posterior fossa genişlemesine bağlı gerçekleşen tentoryumda yükselme bu olguların tanısında önem kazanıp, nukal kasların tanımlanması gerekliliğini ortadan kaldırmaktadır. Tentoryumun yukarıda ve çok ayrık yerleşmesi, tanıyı netleştirmek için MRG ve nukal kasların belirlenmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bu şekilde vermisi normal gelişen, yanlış pozitif olguların ayırıcı tanısına katkı sağlanabilir.[14]
Bunun dışında ultrasonografik olarak 3D görüntüleme yöntemlerinin de kullanıldığı bazı çalışmalarda, bu olgularda beyinsapı-vermis, beyinsapı-tentoryum arası açılar değerlendirilerek tanıda faydalı olabileceği gösterilmiştir.[16,17]
Serebellar tentoryumun superior yerleşimi ilk trimesterin sonu ve erken ikinci trimesterde saptanabilen bir bulgu olmasına rağmen, serebellar vermis gelişimi halen devam ettiğinden 18. gebelik haftası öncesinde vermisi de içeren PFA (agenezi, disgenezi, hipoplazi) tanısı koyulması desteklenmemektedir.[18] Bizim serimizde ortalama tanı haftası 22. gestasyonel hafta idi. 18. gestasyonel haftadan önce vermis anatomisi net olarak anlaşılamamasına rağmen, bu malformasyon gebeliğin üçüncü ayından itibaren var olduğundan, tentoryumun yükselmesi açıkça tanımlanabiliyorsa bu haftadan önce de tanı koyulabilmektedir.[14]
Tentoryumda kitle etkisi yaratabilen Blake poş kisti (BPK) veya araknoid kistleri yanlış pozitifliğe yol açabilir.[19] Bu kistler, tüm tentoryumu etkilemeyip, tentoryumun sadece distalinde etkilenmeye yol açar. Bu fokal yükselme DWM’den ziyade bu kistik kitleleri düşündürmelidir.[14] Bizim serimizde BPK veya araknoid kisti olan fetüs mevcut değildi. Bu fetüslerde tipik olarak ultrasonografi görüntülemelerinde, prenatal ve postnatal MRG görüntülemelerinde inferior vermisin kaudal kısmında devamlılık arz eden küçük ve ince bir membran izlenmekte olup dördüncü ventrikül dilatedir. Bu membran primitif dördüncü ventrikülün membranöz parçasının postero-inferior kısmının kalıntısıdır.[20] Dördüncü ventrikülün dilate oluşu da DWM’yi değil BPK’yi düşündürmelidir.[20]
Bunların dışında literatürde de vurgulandığı gibi hastaların çok azında vermisin komplet agenezisi görülüp, çoğunda vermisin superior kısmının normal olup yalnızca inferior kısmı ince olarak izlenmektedir.[14] Kistik malformasyonlar ile değişik derecelerdeki vermiyan hipoplazi arasındaki ilişkiyi açıklayan mevcut teori, rombensefalon çatısının membranöz parçasını kapsayan gelişimsel defekttir.[12] Gelişimin erken evrelerinde malforme ve normal vermis dokusu arasında ayrım yapmak çok zor olduğu gibi, azalmış volüm saptandığında lobülasyon ve fissürasyonun değerlendirilmesi de oldukça güçtür. Elde edilebilen patolojik spesimenler de hipoplazinin kısmen displazi ile birlikte gittiğini, bunun da gelişimsel dezorganizasyonla kendini gösterdiğini desteklemektedir.[15] Bizim serimizde yer alan DWM ve VH olgularının hepsinde iki fissür ve üç lob varlığı kontrol edilerek prenatal değerlendirme yapılmıştı.
Eşlik eden kraniyal anomali varlığının önemi farklı serilerde vurgulanmış olup, normal hayatına devam eden olgularda kraniyal anomali yokluğu dikkat çekmektedir.[10] Bizim serimizde de normal karyotipi olan olgularda saptanmış kraniyal anomaliler mevcuttu.
DWM normal karyotip ile birlikte görülebileceği gibi, en sık eşlik eden kromozomal anomaliler 3. , 9. , 13. ve 18. kromozom ile ilişkilidir.[21] Bazı serilerde ise en sık 6. kromozom anormalliği görülmektedir.[14] Bizim serimizde de kromozomal anomali saptanan fetüsler olup, bunlardan biri trizomi 18 idi. Kromozomal anomali varlığına bakılmaksızın tüm fetüsler kraniyal ve ekstrakraniyal anomali (konjenital kalp anomalileri, göz anomalileri, gelişimsel defektler, dismorfi ) açısından taranmalıdır. Özellikle DWM’ye kalp anomalisinin eşlik etmesi durumunda yüksek çözünürlüklü tarama yöntemleri önem kazanmaktadır.[22] Bizim olgularımızdan trizomi 18 (hipoplastik sol kalp) ve 46XY, ins(12;2) (çift çıkımlı sağ ventrikül) saptanan olgularda kardiyak anomali olduğu gibi kromozomal açıdan normal olan fetüslerde de kardiyak anomali (bir fetüste büyük arter transpozisyonu, bir fetüste VSD) saptanmıştı. Bunların dışında bizim serimize benzer şekilde yüz deformiteleri, yarık dudak-damak, alt-üst ekstremite deformiteleri eşlik eden anomaliler arasında bildirilmektedir.[14] 

Sonuç

Sonuç olarak PFA olgularında karyotip analizi ve eşlik eden ek anomali varlığı hastanın takibinde bulunması gereken unsurlardır. Fetal MRG günümüzde dikkat çekmeye başlayan, vermisin anatomik değerlendirmesi, lobulasyon ve fissürasyonu ile eşlik eden kraniyal anomalileri de ortaya koymaya yarayan bir görüntüleme yöntemi olup, teknik sebeplerle henüz her merkezde uygulanamama limitasyonu içermektedir.

Kaynaklar

1. Parisi MA, Dobyns WB. Human malformations of the midbrain and hindbrain: review and proposed classification scheme. Mol Genet Metab 2003;80:36–53. [PubMed] [CrossRef] 


2. De Catte L, De Keersmaeker B, Claus F. Prenatal neurologic anomalies: sonographic diagnosis and treatment. Paediatr Drugs 2012;14:143–55. [PubMed] [CrossRef] 


3. Adamsbaum C, Moutard ML, André C, Merzoug V, Ferey S, Quéré MP, et al. MRI of the fetal posterior fossa. Pediatr Radiol 2005;35:124–40. [PubMed] [CrossRef] 


4. Limperopoulos C, du Plessis AJ. Disorders of cerebellar growth and development. Curr Opin Pediatr 2006;18:621–7. [PubMed] [CrossRef] 


5. Goldstein I, Makhoul IR, Tamir A, Rajamim BS, Nisman D. Ultrasonographic nomograms of the fetal fourth ventricle: additional tool for detecting abnormalities of the posterior fossa. J Ultrasound Med 2002;21:849–56. [PubMed] 


6. Zalel Y, Seidman DS, Brand N, Lipitz S, Achiron R. The development of the fetal vermis: an in-utero sonographic evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:136–9. [PubMed] [CrossRef] 


7. Garel C, Moutard ML. Main congenital cerebral anomalies: how prenatal imaging aids counseling. Fetal Diagn Ther 2014;35:229–39. [PubMed] [CrossRef] 


8. Ecker JL, Shipp TD, Bromley B, Benacerraf B. The sonographic diagnosis of Dandy-Walker and Dandy-Walker variant: associated findings and outcomes. Prenat Diagn 2000;20:328–32. [PubMed] [CrossRef] 


9. Bolduc ME, Limperopoulos C. Neurodevelopmental outcomes in children with cerebellar malformations: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2009;51:256–67. [PubMed] [CrossRef] 


10. Klein O, Pierre-Kahn A, Boddaert N, Parisot D, Brunelle F. Dandy-Walker malformation: prenatal diagnosis and prognosis. Childs Nerv Syst 2003;19:484–9. [PubMed] [CrossRef] 


11. Gerszten PC, Albright AL. Relationship between cerebellar appearance and function in children with Dandy-Walker syndrome. Pediatr Neurosurg 1995;23:86–92. [PubMed] [CrossRef] 


12. Robinson AJ, Blaser S, Toi A, Chitayat D, Halliday W, Pantazi S, et al. The fetal cerebellar vermis: assessment for abnormal development by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Ultrasound Q 2007;23:211–23. [PubMed] [CrossRef] 


13. Dandy WE. Internal hydrocephalus. An experimental, clinical and pathological study. Am J Dis Child 1914;8:406–82. 


14. Guibaud L, Larroque A, Ville D, Sanlaville D, Till M, Gaucherand P, et al. Prenatal diagnosis of 'isolated' Dandy-Walker malformation: imaging findings and prenatal counselling. Prenat Diagn 2012;32:185–93. [PubMed] [CrossRef] 


15. Guibaud L, des Portes V. Plea for an anatomical approach to abnormalities of the posterior fossa in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:477–81. [PubMed] [CrossRef] 


16. Contro E, Volpe P, De Musso F, Muto B, Ghi T, De Robertis V, et al. Open fourth ventricle prior to 20 weeks’ gestation: a benign finding? Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:154–8. [PubMed] [CrossRef] 


17. Ghi T, Contro E, De Musso F, Farina A, Conturso R, Bonasoni P, et al. Normal morphometry of fetal posterior fossa at midtrimester: brainstem-tentorium angle and brainstem-vermis angle. Prenat Diagn 2012;32:440–3. [PubMed] [CrossRef] 


18. Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA, Benacerraf BR. Closure of the cerebellar vermis: evaluation with second trimester US. Radiology 1994;193:761–3. [PubMed] [CrossRef] 


19. Garel C. Posterior fossa malformations: main features and limits in prenatal diagnosis. Pediatr Radiol 2010;40:1038–45. [PubMed] [CrossRef] 


20. Robinson AJ, Goldstein R. The cisterna magna septa: vestigial remnants of Blake’s pouch and a potential new marker for normal development of the rhombencephalon. J Ultrasound Med 2007;26:83–95. [PubMed] 


21. Imataka G, Yamanouchi H, Arisaka O. Dandy-Walker syndrome and chromosomal abnormalities. Congenit Anom (Kyoto) 2007;47:113–8. [PubMed] [CrossRef] 


22. Lin RJ, Cherry AM, Chen KC, Lyons M, Hoyme HE, Hudgins L. Terminal deletion of 6p results in a recognizable phenotype. Am J Med Genet A 2005;136:162–8. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Mega sisterna magna olgusu.
	Şekil 2. Dandy-Walker malformasyonu olgusu.
	Tablo 1. Serebellar malformasyon tanı gruplarının dağılımı.
	Tablo 2. DWM tanılı olguların dağılımı.
	Tablo 3. Mega sisterna magna olgularının dağılımı.
	Tablo 4. Vermis hipogenezisi/hipoplazisi olan olguların dağılımı.