Gebelikte prematür membran rüptürünü taklit eden double J stent migrasyonu

Amaç

Gebelik, her iki böbreği ve üriner sistemi etkileyen bir durumdur. Gebelik boyunca böbrekler hacim olarak yüzde 30 ve boyut olarak da 1 ila 1.5 cm civarında büyürler. Renal pelvikalisyel yapılarda genişleme sağ böbrekte sola göre daha sık görülmekte ve gebelerin %80’inde bulunmaktadır. Sistoskopi ve üreteral stent yerleştirilmesi, gebelikte görülen ciddi hidronefrozun ana tedavi yöntemidir. Stent migrasyonu, üreteral stentlerin komplikasyonlarından biridir. Bu yazıda, 32 hafta gebeliği varken sularının gelmesi nedenli kliniğimize sevk edilen bir hastada saptanan double J stent migrasyonunu sunduk.

Olgu

Yirmi dokuz yaşında, G3Y2 olan, 32. haftada erken membran rüptürü şüphesiyle başvuran hastanın muayenesinde double J stentin üretradan dışarı sarktığı ve ultrasonografi görüntülemesinde stentin kuyruğunun mesanede olduğu görüldü.

Sonuç

Erken membran rüptürü açısından negatif klinik ve laboratuvar bulguları olan olgularda üriner inkontinans özellikle akılda bulundurulmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, double J stent, erken membran rüptürü.

Giriş

Gebelik, başta böbrekler olmak üzere tüm üriner sistemi etkileyen bir süreçtir. Gebelik boyunca böbrek boyutları ortalama 1–1.5 cm artarken böbrek volümü de ortalama %30 artar.[1]
Renal pelvis ve kalisyel yapılar progesteron etkisi ve uterusun üreterlere basısıyla dilate olabilirler. Bu dilatasyon ve üriner staz bakteriler için bir rezervuar oluşturarak piyelonefrite kadar ilerleyebilen klinik tablolara yol açabilirler. Doğum bu durumun kesin tedavisi olmakla birlikte erken gebelik haftalarında double J stent (DJS) yerleştirilmesi de palyatif olarak uygulanabilmektedir. DJS’ler tüm dünyada gebeliğe bağlı hidronefroz tedavisinde yaygın şekilde kullanılmaktadır .[2] DJS yerleştirilmesinin en sık gözlenen komplikasyonları yan ağrısı, üriner sistem enfeksiyonu ve hematüri olmakla birlikte nadir olarak da stent migrasyonu gözlenmektedir.[3]
Preterm prematür membran rüptürü (PPROM), uterin kontraksiyonlar başlamadan amniyotik zarların rüptürü olarak tanımlanır. PPROM’un negatif klinik ve laboratuvar bulgularının olduğu durumlarda vajinal ıslaklığı açıklamak için diğer durumlar (üriner inkontinans, vajinal akıntı vb.) değerlendirilmelidir.
Gebelikte idrara sıkışma ve idrar kaçırma sıklığında artış vardır ve bu PPROM’u taklit edebilir.[4] Biz de bu makalemizde 32 hafta gebeliği varken sularının gelmesi nedenli kliniğimize sevk edilen bir hastada saptanan DJS migrasyonunu paylaştık.

Olgu Sunumu

Yirmi dokuz yaşında, G3Y2 olan hasta 27 hafta gebeliği varken yan ağrısı nedenli kliniğimize refere edildi.
Hastanın önceki gebelikleri komplikasyonsuz sonuçlanmıştı. Antenatal vizitte yapılan idrar analizi normaldi. Mevcut gebeliği 27. haftaya kadar sorunsuz olarak ilerledi. Fizik muayeneyi ve idrar analizini takiben hastaya renal ultrason istendi. Renal ultrasonda sağ böbrekte grade 3 hidro-üreteronefroz saptandı ve üriner sistem taşı gözlenmedi. Üroloji bölümüyle yapılan konsültasyon sonucunda hastaya DJS yerleştirilmesine karar verildi.
Dorsal litotomi pozisyonunda masaya alınan hastaya lokal anestezi altında sisto-üreteroskopi yapıldı. 5 Fr DJS guide telinin üstünden bir ucu renal pelvise gelecek şekilde yerleştirildi. Hasta postoperatif aynı gün taburcu edildi.
Hasta 32 hafta gebeliği varken kliniğimize su gelmesi şikayetiyle başvurdu.
Muayenede vajinada iltihabi görünümlü bir akıntı saptanmakla birlikte servikal kanaldan gelen herhangi bir akıntı gözlenmedi. Hastaya yapılan nitrazin testi negatif olarak saptanırken, ultrason görüntülemede amniyotik sıvı indeksi normal sınırlardaydı. Muayenede DJS’nin üretradan dışarı sarktığı ve ultrasonografi görüntülemesinde stentin kuyruğunun mesanede olduğu görüldü (Şekil 1).
Yapılan üroloji konsültasyonu sonucunda hastanın DJS’sinin değiştirilmesine karar verildi ve mevcut stentin çıkarılmasını takiben yeni stent sorunsuz bir şekilde yerleştirildi.
Gebeliğin sonraki dönemlerinde hastamızın ek bir sorunu olmadı ve geçirilmiş sezaryen nedeni ile 39. haftada gebeliği sezaryenle sonlandırıldı. Doğumdan 3 ay sonraki kontrollerde hastanın double J stenti lokal anestezi altında çekildi.

Tartışma

Renal pelvikalisyel yapıların dilatasyonu (hidronefroz), gebeliklerin %80’inde görülmekte ve sağ tarafta sola göre daha sık rastlanmaktadır.[5] Bu değişiklikler genellikle gebeliğin 2. trimesterinde (ortalama 24–29. haftalarda) ortaya çıkmakta ve postpartum 6–12. haftaya kadar devam edebilmektedir.[6] Gebeliklerde sık olarak görülen hidronefrozun tedavisinde konservatif yaklaşım ve DJS yerleştirilmesi arasında fikir birliği tam olarak sağlanamamıştır.[7] Tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesinde gebelik haftası, birlikte renal taş olması ve piyelonefrit varlığı önem taşımaktadır. DJS yerleştirilmesi, böbrek fonksiyon bozukluğunun ya da günlük ağrı semptomunun ortaya çıktığı durumlarda önerilmektedir. Gebelik dönemi DJS yerleştirilmesinde geleneksel skopi yöntemleri yerine ultrason kılavuzluğu tercih edilmektedir. Ultrason sayesinde DJS’nin renal pelvis yerleşimi rahatlıkla görülebilmektedir.[8] Gebelikle birlikte üriner inkontinans sıklığı artmaktadır. Gebelikte üriner inkontinans şikayeti olan hastaların çoğunluğunda bu sorun doğum sonrası kendiliğinden çözülmektedir.[9]
PPROM’un tanısı genellikle klinik olarak konur ve vajinal ıslaklık ile başvuran bir hastada muayenede servikal kanaldan vajinaya gelen amniyotik sıvının gözlenmesi esasına dayanır. Klinik olarak kesin tanı konamadığı durumlarda laboratuvar testleri tanıya yardımcıdır. Ultrason ile amniyotik sıvı indeksinin değerlendirilmesi PPROM tanısında kullanılabilen ucuz ve kolay erişilebilir bir yöntem olmasına rağmen erken dönemlerde normal olabilir. Placental alpha microglobulin-1 protein assay (PAMG-1 [AmniSure]), insulin-like growth factor binding protein 1 (IGFBP-1 [Actim PROM]) ve nitrazin testi gibi yardımcı testler kullanılabilir. Nitrazin testi en sık kullanılan test olmakla birlikte yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları diğer testlere göre yüksektir. PAMG-1 ve IGFBP-1 gibi testler yüksek doğruluk oranına sahip olmakla birlikte, maliyeti nedeniyle daha çok tanının kesin olmadığı, amniyotik sıvı göllenmesinin görülmediği durumlarda kullanılmaktadır.
DJS migrasyonu oldukça nadir görülen bir durum olmakla birlikte vena kavaya dahi migrasyon gözlenmiştir.[5] Migrasyonda muhtemel mekanizmalar üreterel kontraksiyonlar ve uygunsuz kalınlıkta DJS kullanılması olarak düşünülmüştür.[10] DJS yerleştirilen hastaların yaklaşık üçte birinde DJS’nin migrasyon, üriner rahatsızlık hissi, enfeksiyon gibi nedenlerden dolayı çıkarılması gerekmektedir. DJS migrasyonu olan bir hastada semptomlar çeşitlilik gösterirler (yan ağrısı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, üriner inkontinans). Bu tarz durumlarda DJS değişimi temel yaklaşım olmalıdır.

Sonuç

PPROM’dan şüphelenilen hastada negatif klinik ve laboratuvar bulguları varlığında üriner inkontinanstan şüphelenilmelidir. Bizim olgumuzda üriner inkontinansın sebebi DJS migrasyonuydu. DJS yerleştirilen hastalarda klinisyenler bu stentin migrasyonu ve olası komplikasyonları açısından dikkatli olmalıdırlar. Gebelik kontrollerinde DJS’nin yerleşimi de kontrol edilmelidir.

Kaynaklar

1. Bailey RR, Rolleston GL. Kidney length and ureteric dilatation in the puerperium. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1971;78:55–61. [PubMed] 
2. Hoşcan MB, Ekinci M, Tunçkıran A, Oksay T, Özorak A, Özkardeş H. Management of symptomatic ureteral calculi complicating pregnancy. Urology 2012;80:1011–4. [PubMed] [CrossRef] 
3. Akay AF, Aflay U, Gedik A, Sahin H, Bircan MK. Risk factors for lower urinary tract infection and bacterial stent colonization in patients with a double J ureteral stent. Int Urol Nephrol 2007;39:95–8. [PubMed] [CrossRef] 
4. Wesnes SL, Rortveit G, BøK, Hunskaar S. Urinary incontinence during pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:922–8. [PubMed] [CrossRef] 
5. Falahatkar S, Memmati H, Gholamjani Moghaddam K. Intracaval migration: an uncommon complication of ureteral double-J stent placement. J Endourol 2012;26:119–21. [PubMed] [CrossRef] 
6. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27:249–59. [PubMed] [CrossRef] 
7. Çeçen K, Ülker K. The comparison of double J stent insertion and conservative treatment alone in severe pure gestational hydronephrosis: a case controlled clinical study. Scientific WorldJournal 2014;2014:898173. [PubMed] [CrossRef] 
8. Atar M, Bozkurt Y, Soylemez H, Penbegul N, Sancaktutar AA, Bodakci MN, et al. Use of renal resistive index and semi-rigid ureteroscopy for managing symptomatic persistent hydronephrosis during pregnancy. Int J Surg 2012;10:629–33. [PubMed] [CrossRef] 
9. van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G, Heintz AP, van der Vaart CH. Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and the effect of childbirth. BJU Int 2006;98:89–95. [PubMed] [CrossRef] 
10. Pilcher JM, Patel U. Choosing the correct length of ureteric stent: a formula based on the patient’s height compared with direct ureteric measurement. Clin Radiol 2002;57:59–62. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Üretradan sarkan double J stent.