Gestasyonel diyabet taraması preeklampsiyi öngörebilir mi?

Amaç

Bu çalışmada kendi popülasyonumuzda 50 g oral glukoz tarama testi (OGTT) yaptıran gebeleri tarayıp test sonuçları ile maternal özelliklerin ve obstetrik sonuçların ilişkisini incelenmeyi planladık.

Yöntem

Çalışmaya, tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelenen, Ocak 2011 – Temmuz 2013 yılları arasında gestasyonel diyabet taramasını bir üniversite hastanesinde yaptıran 636 gebe kadın dahil edildi. Çalışmaya katılan gebelerin demografik, perinatal ve yenidoğan özellikleri incelendi.

Bulgular

Çalışmamıza katılan gebelerin gestasyonel diyabet tarama sonuçlarından elde ettiğimiz bilgilere göre; 464 gebe 50 g OGTT normal (Grup 1, kontrol grup), 71 gebe 50 g OGTT pozitif ancak 100 g oral glukoz tolerans testi (OGTT) tüm değerler normal (Grup 2), 29 gebe 50 g OGTT pozitif ancak 100 g OGTT tek değer pozitif (Grup 3) ve 62 gebe gestasyonel diyabet (Grup 4) olarak gruplara ayrıldı. Gruplar arasında, yaş, parite, preeklampsi, polihidramniyos parametrelerinde fark saptandı, ancak diğer parametrelerde anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç

Gebelikte gestasyonel diyabet tarama testi olarak kullanılan 50 g OGTT; her ne kadar etnik kökenler arasında farklılıklar olsa da, preeklampsi öngörüsünde bulunabilir. Kendi bulgularımız kan şekeri düzeyi ve preeklampsi arasındaki ilişkiyi destekler yöndedir ve yeni bilgilere katkıda bulunmuştur. Ancak konu ile ilgili daha geniş kapsamlı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler

Gestasyonel diyabet, glukoz intolerans, preeklampsi.

Giriş

Gestasyonel diyabet (GD) gebelikte başlayan veya ilk kez gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur.[1,2] Sıklığı toplumdan topluma değişmekle beraber, günümüzde giderek artmaktadır. Bunun en önemli nedeni obezite insidansının artması ve tanı testlerindeki eşik değerlerin düşmesidir.[3] Gebelikte gelişen hipergliseminin ciddi yan etkileri vardır. Bunlar arasında preklampsi, fetal makrozomi, polihidramniyos, doğum travması, perinatal mortalite ve neonatal metabolik komplikasyonlar yer almaktadır. Aynı zamanda, gestasyonel diyabetli anne bebeklerinde, çocukluk çağında obezite ve diyabet gelişiminin daha sık olduğu da bilinmektedir.[4]
Gestasyonel diyabet taramasında iki farklı yaklaşım bulunmaktadır. Taramada tek ve iki basamaklı yöntemler kullanılabilmektedir. İki basamaklı yaklaşım önce 50 g oral glukoz tarama testi (OGTT), sonra gerekirse 100 g oral glukoz tolerans testi (OGTT) uygulanması esasına dayanır. Bazı araştırmacılar 50 g OGTT sonuçları anormal ama 100 g OGTT sonuçları normal olan gebeleri “glukoz intoleransı”, “borderline diyabet” veya “mild gestasyonel hiperglisemi” olarak tanımlamışlardır.[5,6] Literatürdeki bazı çalışmalar, 50 g OGTT sonuçları yüksek olduğu halde 100 g OGTT sonuçları normal sınırlarda olan gebelerin, normal gebelere kıyasla maternal özelliklerinin farklı olabileceğine ve obstetrik sonuçları olumsuz etkileyebileceğine dikkati çekmiştir.[7,8]
Bu çalışmada kendi popülasyonumuzda retrospektif olarak 50 g OGTT yaptıran gebeler taranmış, test sonuçları ile maternal özelliklerin ve obstetrik sonuçların ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Bu çalışmaya, tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelenen Ocak 2011 – Temmuz 2013 yılları arasında GD taramasını bir üniversite hastanesinde yaptıran 626 gebe kadın dahil edilmiştir. Çoğul gebelikler, kronik hastalıklar (yüksek tansiyon, böbrek ve kalp hastalıkları) ve konjenital anomaliler dışlamıştır.
Kliniğimizde gebeler; gebeliğin 24 ve 28 hafta arasında GD için taranmaktadır. OGTT sabah saat 08:00 ile 10:00 arasında uygulanmaktadır. 50 g glukoz 200 ml suda seyreltilmiş şekilde hastalara içirilir. 50 g OGTT 1. saat kan şekeri değeri 140 mg/dL altındaki hastalara rutin gebelik takibi yapılmıştır. 50 g OGTT 1. saat kan şekeri değeri >200 mg/dL üzerinde olanlar doğrudan GD olarak kabul edilmiştir. 50 g OGTT 1. saat kan şekeri değeri ≥140 mg/dL olan gebelere 8–14 saat açlığı takiben 100 g 3 saat glukoz tolerans testi uygulanmıştır. Bu test esnasında hastadan ilk olarak açlık kan şekeri ölçümü için venöz kan örneği alınmıştır. 100 g glukoz 200 ml su içinde çözülerek hastaya verildikten sonra 1. saat, 2. saat ve 3. saatlerde venöz kan örnekleri alınarak numuneler biyokimya laboratuvarında analiz edilmiştir. GD tanısı Carpenter and Coustan kriterlerine göre konulmuştur (açlık: >95, 1. saat: 180, 2. saat: 155, 3. saat:140). OGTT sonuçlarına göre gebeler 4 gruba ayrılmış ve bu gruplar Tablo 1’de tanımlanmıştır. Çalışmaya katılan gebelerin demografik olarak yaş, gravide, parite, gestasyonel yaş verileri; perinatal sonuç olarak, preeklampsi varlığı (gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan proteinüri ile birlikte olan hipertansiyon), polihidramniyos (en geniş amniyon sıvı cebinin 8 cm veya üzerinde olması veya amniyon sıvı indeksinin, gebelik yaşı için %95’in üzerinde olması olarak tanımlanabilir), oligohidramniyos varlığı (gestasyonel yaşa göre <5. persantil amniyotik sıvı indeksi veya gestasyonel yaşa bakmaksızın £5 cm amniyotik sıvı indeksi olarak tanımlanabilir) sezaryen oranı, fetal distres nedeni ile sezaryen oranı; neonatal sonuç olarak ise bebeklerin APGAR skoru, kilosu, boyu, neonatal hiperbilirubinemi (kan bilirubin düzeylerinin gestasyonel yaş, kilo ve cinsiyete göre patolojik düzeyde olması), yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı retrospektif olarak kaydedilmiş ve karşılaştırılmıştır.

İstatistiksel Değerlendirme

Gruplar arasında karşılaştırma için ANOVA testi ve Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. ROC eğrisi ile öngörü değerlendirmesi yapılmıştır. p değeri <0.05 bulunduğunda sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmamıza OGTT uygulanan 626 gebe kadın dahil edilmiştir. Sonuçlardan elde ettiğimiz bilgilere göre; gebeler 4 gruba ayrıldı. 464 gebe 50 g OGTT normal (Grup 1, kontrol grup), 71 gebe 50 g OGTT pozitif ancak 100 g OGTT tüm değerler normal (Grup 2), 29 gebe 50 g OGTT pozitif ancak 100 g OGTT tek değer pozitif (Grup 3) ve 62 gebe GD (Grup 4). Grupların demografik özellikleri ve maternal sonuçlar Tablo 1’de tanımlanmıştır. Tablo 1’de görüldüğü üzere gruplar arasında, yaş, parite, preeklampsi, polihidramniyos parametrelerinde anlamlı fark vardı. Ortalama anne yaşı GD grubunda anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001).
Gruplar arasında; doğum kilosu, doğum boyu, doğum haftası, makrozomi, oligohidramniyos, fetal stres nedeni ile sezaryen oranı, sezaryen oranı, APGAR skoru, bilirubin düzeyleri, yoğun bakım ihtiyacı açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1 ve 2).
Grup 1’deki gebelerde, açlık kan şekeri (p=0.017, r=0.11) ve 1.saat kan şekeri (p=0.009, r=0.12) ile doğum kilosu arasında zayıf fakat anlamlı korelasyon mevcuttu. Grup 2 ve Grup 3’deki gebelerin 50 g OGTT testinde 1. saat kan şekeri değerleri incelendiğinde; Grup 3’ün 1. saat kan şekeri değeri 164, Grup 2’nin 1. saat kan şekeri değeri 156 olup iki grup arasında anlamlı fark saptanmıştır (p=0.009).
İncelenen 626 gebenin 583’ü normotansif, 43’ü preeklamtik saptandı. Preeklampsi tanısı konulan gebelerin 50 g OGTT sonuçları incelendiğinde ortalama açlık kan şekeri ve 1. saat kan şekeri değerleri normotansif olan gebelere kıyasla anlamlı olarak yüksekti (Tablo 3). Preeklampsi tanısı konulan gebelerin 100 g OGTT sonuçları incelendiğinde ortalama açlık kan şekeri ve 1. saat kan şekeri değerleri normotansif olan gebelere kıyasla yine anlamlı olarak yüksek saptandı. Bu gebelere ait ROC eğrisi analizinde 1. saat kan şekeri değeri (AUC 0.7), açlık kan şekeri değerinden (AUC 0.58) daha etkin bir preeklampsi öngörü değerine sahipti (p=0.018). 1. saat kan şekeri ≥134 mg/dl sınır değerinin %62 duyarlılık ve %70 özgüllük ile preeklampsi olgularını tespit edebildiği görüldü (p=0.0001) (Şekil 1).

Tartışma

Gestasyonel diyabet, tanımlandığından bu yana oldukça fazla çalışma bildirilmiştir ancak 50 g OGTT anormal olup 100 g OGTT test sonuçlarına göre GD kabul edilmeyen gebelerin klinik önemi tartışmalıdır.[9] Biz geriye dönük olarak gebelikte glukoz intoleransı tanısı alan kendi gebe popülasyonumuzun perinatal sonuçlarını araştırdık.
Çalışmamızda 50 g OGTT normal saptanan grup diğer gruplar ile kıyaslandığında yaş, parite, polihidroamniyos ve preeklampsi dışındaki parametrelerde anlamlı fark saptanmamıştır. Bu grubun yaş ortalaması ve doğum sayısı diğer gruplar ile kıyaslandığında anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Bu da ileri yaş gebeliklerinde GD riskinin arttığını göstermektedir. Sonuçlar incelendiğinde açlık ve 1. saat kan şekerleri ile doğum kilosu arasında zayıf ancak anlamlı ilişki vardır. Bu durumda ırksal farklılıklar göz önünde bulundurularak özellikle riskli gebeliklerde, gebelik komplikasyonlarını önlemek için eşik değer daha düşük kabul edilebilir.
50 g OGTT anormal olup 100 g OGTT normal veya tek değer pozitif olan büyük bir grup hasta vardır. Bu hastaların gelecekteki stratejileri ve perinatal sonuçları net bilinmemektedir. Stamilio ve ark. yaptıkları bir çalışmada borderline GD’li gebelerde perinatal komplikasyonların daha fazla olduğunu göstermişlerdir,[5] bu nedenle bu hastaların daha dikkatli takip ve diyabetik diyetten fayda göreceği sonucuna varmışlardır. Çalışmamızda bu grupta polihidramniyos (%11.3); 50 g OGTT normal olan gruptaki (%3.7) kadınlardan daha fazla izlenmiştir. Türkiye’den yapılan bir çalışmada ileri anne yaşı, artmış parite ve makrozomi borderline GD’li gebelerde daha yüksek oranda gösterilmiştir.[9] Yine Rey ve ark. fetal makrozomi ve yenidoğan hiperbilirubinemi riskini, Okun ve ark. 50 g OGTT anormal olup 100 g OGTT sonuçları tek değer pozitif olan gebelerde fetal makrozomi oranını daha yüksek bulmuşlardır.[10,11] Bizim çalışmamızda ileri anne yaşı ve artmış parite borderline GD’li gebelerde daha yüksek saptandı, ancak artan kan şekeri düzeyi ve makrozomi arasında ilişki bulunamamıştır. Bu bağlamda Verma ve ark. yaptığı çalışmaya benzer sonuçlar elde edilmiştir.[12] Bazı araştırmacılar “National Diabetes Data Group” tarama algoritmasını ve WHO protokolünü kullanmışlar ve 100 g OGTT sonuçları tek değer pozitif olan gebelerde; sezeryan, fetal makrozomi ve preeklampsi dahil perinatal sonuçlarda artış bulmuşlardır.[13,14] Karşıt olarak Ramtoola ve ark. WHO protokolünü kullanmışlar ve perinatal sonuçlarda anlamlı fark bulamamışlardır.[15] Bizim çalışmamızda da bu grup hastalarda preeklampsi, sezaryen oranı, APGAR skoru ve yoğun bakım riskinde anlamlı fark saptanmamıştır.
İnsülin direnci, preeklampsi risk faktörlerinden biridir ve damar endotel disfonksiyonuna sebep olabilir. Ergin ve ark. tek değer anormal OGTT ve GD’li kadınların normal OGTT değerleri olan kadınlara göre gestasyonel hipertansiyon için daha fazla risk altında olduğunu bildirmiştir.[16] Ayrıca Yalçın ve Zorlu glikoz tarama testi daha düşük bir eşik kullanılarak Türk gebe kadınlarında GD sıklığının artan oranını göstererek etnik önemi göstermişlerdir.[17] Yine birçok araştırmacı insülin direnci ve preeklapsi gelişimi arasındaki ilişkiyi ortaya koyan çalışmalar yapmıştır.[18,19] Bizim çalışmamızda da GD grubunda 50 g OGTT normal olan gruptaki kadınlarla karşılaştırıldığında preeklampsi riski anlamlı yüksek saptanmıştır. Literatür incelendiğinde gestasyonel glukoz intoleransı ve maternal hipertansif hastalıklar arasındaki ilişki daha önceki çalışmalarda rapor edilmiştir.[14,20–22] Ayrıca yapılan çalışmalarda gestasyonel glukoz intoleransı ve maternal hipertansif bozukluklar ırksal farklılıklarla ortaya konmuştur.[23,24] Ancak yapılan OGTT ile kan şekeri eşik değeri arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmaya rastlanmamıştır. Kendi çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak preeklamptik olgularda 50 g OGTT ve 100 g OGTT testlerinin açlık ve 1. saat kan şekeri değeri normotansif gebe kadınlara kıyasla anlamlı olarak yüksek saptanmıştır ve bir eşik değer belirlenmiştir.

Sonuç

Gebelikte GD tarama testi olarak kullanılan 50 g OGTT; her ne kadar etnik kökenler arasında farklılıklar olsa da, preeklampsi öngörüsünde bulunabilir. Kendi bulgularımız kan şekeri düzeyi ve preeklampsi arasındaki ilişkiyi destekler yöndedir ve yeni bilgilere katkıda bulunmuştur. Ayrıca çalışmamızda 1. saat 50 g OGTT sonuçlarımız ile doğum kilosu arasında da anlamlı ilişki olduğu gösterilmiş olsa da konu ile ilgili daha ileri prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039–57. [PubMed] [CrossRef] 


2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:62–9. [PubMed] [CrossRef] 


3. The American College of Obstetricians and Gynocologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013;122:406–16. [PubMed] [CrossRef] 


4. Gilmartin A, Ural S, Repke J. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008;1:129–34. [PubMed] 


5. Stamilio DM, Olsen T , Ratcliff e S, Sehdev HM, Macones GA. False-positive 1-hour glucose challenge test and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2004;103:148–56. [PubMed] [CrossRef] 


6. Weijers RN, Bekedam DJ, Smulders YM. Determinants of mild gestational hyperglycemia and gestational diabetes mellitus in a large dutch multiethnic cohort. Diabetes Care 2002;25:72–7. [PubMed] [CrossRef] 


7. Dudhbhai M, Lim L, Bombard A, Juliard K, Meenakshi B, Trachelenberg Y, et al. Characteristics of patients with abnormal glucose challenge test and normal oral glucose tolerance test results: comparison with normal and gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 2006;194:e42–5. [PubMed] [CrossRef] 


8. Ju H, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA. Borderline gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:31. [PubMed] [CrossRef] 


9. Yesildager E, Koken G, Gungor A, Demirel R, Arioz D, Celik F, et al. Perinatal outcomes of borderline diabetic pregnant women. J Obstet Gynaecol 2014;34:666–8. [PubMed] [CrossRef] 


10. Rey E, Monier D, Lemonnier MC. Carbohydrate intolerance in pregnancy: incidence and neonatal outcomes. Clin Invest Med 1996;19:406–15. [PubMed] 


11. Okun N, Vrema A, Mitchell BF, Flowerdew G. Relative importance of maternal constitutional factors and glucose intolerance of pregnancy in the development of newborn macrosomia. J Matern Fetal Med 1997;6:285–90. [PubMed] [CrossRef] 


12. Verma A, Mitchell BF, Demianczuk N, Flowedew G, Okun N. Relationship between plasma glucose levels in glucose-intolerant women and newborn macrosomia. J Matern Fetal Med 1997;6:187–93. [PubMed] [CrossRef] 


13. Aberg A, Rydhstroem H, Frid A. Impaired glucose tolerance associated with adverse pregnancy outcome: a population-based study in southern Sweden. Am J Obstet Gynecol 2001;184:77–83. [PubMed] [CrossRef] 


14. Roach VJ, Hin LY, Tam WH, Ng KB, Rogers MS. The incidence of pregnancy-induced hypertension among patients with carbohydrate intolerance. Hypertens Pregnancy 2000;19:183–9. [PubMed] [CrossRef] 


15. Ramtoola S, Home P, Damry H, Husnoo A,Ah-Kion S. Gestational impaired glucose tolerance does not increase perinatal mortality in a developing country: cohort study. BMJ 2001;322:1025–6. [PubMed] [CrossRef] 


16. Ergin T, Lembet A, Duran H, Kuscu E, Bagis T, Saygili E, et al. Does insulin secretion in patients with one abnormal glucose tolerance test value mimic gestational diabetes mellitus? Am J Obstet Gynecol 2002;186:204–9. [PubMed] [CrossRef] 


17. Yalçin HR, Zorlu CG. Threshold value of glucose screening tests in pregnancy: could it be standardized for every population? Am J Perinatol 1996;13:317–20. [PubMed] [CrossRef] 


18. Wolf M, Sandler L, Jimenez-Kimble R, Shah A, Ecker JL, Thadhani R. Insulin resistance but not inflammation is associated with gestational hypertension. Hypertension 2002;40:886–91. [PubMed] [CrossRef] 


19. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002. [PubMed] [CrossRef] 


20. Lao TT, Tam KF. Gestational diabetes diagnosed in third trimester pregnancy and pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1003–8. [PubMed] [CrossRef] 


21. Vambergue A, Nuttens MC, Goeusse P, Biausque S, Lepeut M, Fontaine P. Pregnancy induced hypertension inwomen with gestational carbohydrate intolerance: the diagest study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:31–5. [PubMed] [CrossRef] 


22. Jensen DM, Damm P, Sorensen B, Molsted-Pedersen L, Westergaard JG, Klebe J, et al. Clinical impact of mild carbohydrate intolerance in pregnancy: a study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2001;185:413–9. [PubMed] [CrossRef] 


23. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Risk factors for preeclampsia in nulliparous women in distinct ethnic groups: a prospective cohort study. Obstet Gynecol 1998;92:174–8. [PubMed] 


24. Breathett K, Muhlestein D, Foraker R, Gulati M. Differences in preeclampsia rates between African American and Caucasian women: trends from the National Hospital Discharge Survey. J Womens Health (Larchmt) 2014;23: 886–93. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Demografik özellikler ve gebelik sonuçlarının karşılaştırılması.
	Tablo 2. Perinatal sonuçların karşılaştırılması.
	Tablo 3. 50 gr OGTT ve preeklampsi ilişkisi.
	Şekil 1. Birinci saat kan şekeri değerinin preeklampsi öngörüsündeki etkinliğini değerlendiren ROC eğrisi (AUC: 0.7; p=0.018).