Preterm eylemin önlenmesi amacıyla servikal serklaj uygulanan hastaların 4 yıllık tek merkezli sonuçları

Amaç

Preterm eylem önemli bir sağlık problemi nedenidir. Servikal yetmezlik ise bunun en önemli nedenlerden biridir. Bu nedenle servikal serklaj uyguladığımız hastaların sonuçları literatür eşliğinde değerlendirilmiştir.

Yöntem

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi’ne Ocak 2010 – Haziran 2014 tarihleri arası başvuran 68 hastanın dosya bilgileri retrospektif olarak taranmıştır.

Bulgular

Hastaların ortalama doğum haftası 31 hafta 6 gün ± 7 hafta 1 gün ve doğum kilosu 2112±1203 g olarak bulunmuştur. Toplam 13 hastaya acil serklaj uygulanmıştır. Acil serklaj uygulanan hastalarda ortalama bekleme süresi 9 hafta 4 gün ± 6 hafta 4 gündür. Serklaja ek olarak progesteron verilmesinin ise doğum zamanına etkisi görülmemiştir.

Sonuç

Servikal serklaj, servikal yetersizlik nedeniyle olan preterm doğumu engellemek için sık uygulanan bir obstetrik prosedürdür. Bu amaçla en sık uygulanan prosedür ise McDonald serklajdır. Uygun hasta seçiminde servikal serklaj ile doğum zamanı ertelenebilmektedir. Preterm eylem tedavisinde sadece progesteron kullanımı etkin olmasına rağmen serklaj ile birlikte kullanımında serklaj ile progesteronun sinerjik etkisi gözlenmemektedir.

Anahtar Kelimeler

Serklaj, progesteron, McDonald.

Giriş

Preterm doğum önemli bir sağlık problemi ve tüm gebeliklerin %6–10’unu oluşturmaktadır.[1] Prenatal ölümlerde en önemli neden prematüre doğum ve bu da ölümlerin %28.7’sini oluşturmaktadır.[2] Aynı zamanda tüm perinatal mortalitenin %50’si preterm nedenli olmaktadır. Servikal yetmezlik en önemli preterm doğum nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır.[3] Servikal yetmezlik tanısı, genellikle öyküye dayanarak ve diğer nedenlerin dışlanması ile konulabilmektedir. Ağrısız servikal dilatasyonu ve ikinci trimesterde doğumu (diğer nedenlerin dışlanması) olan bir gebede cerrahi ile düzeltilebilir bir yapısal servikal zayıflık olduğu düşünülmektedir.[4] Genellikle 3 neden serklaj endikasyonu oluşturmaktadır. Bunlar öyküye dayalı serklaj (HIC), ultrason endikasyonlu serklaj (UIC) ve fiziksel muayene endikasyonlu (PEIC) serklajdır. Öyküye dayalı serklajda ikinci trimester kayıp ve/veya preterm doğum, ultrason endikasyonlu serklajda 25 mm altı serviks uzunluk ölçümü ve daha önceden erken doğumu olması, fiziksel muayene endikasyonlu serklajda manuel ve spekulum muayenesinde dilate serviks izlenmektedir.[4,5] Bu çalışmada kendi kliniğimizde cerrahisini uygulayıp takip ettiğimiz hastaların doğum sonuçları verilmiştir.

Yöntem

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi’ne Ocak 2010 – Haziran 2014 tarihleri arası başvuran 68 hastanın demografik bilgileri, gebelik takipleri ve doğum bilgileri retrospektif olarak hastanın dosyasından ve hastane veri tabanından elde edilmiştir. Veriler SPSS 20.0.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanarak analiz edilmiştir.

Servikal Serklaj İşlemi

Hastalara dorsal litotomi pozisyonu verildi. Vulva-vajen batikonajını takiben sedasyon anestezisi altında Mersilen tape (MERSILENE® Polyester Fiber Suture, ETHICON; Johnson &Johnson, New Brunswick, NJ, ABD) ile hastaların hepsine McDonald serklaj uygulandı. Hastalara serklaj öncesi tek doz sefazolin ile profilaksi yapıldı. Serklaj sonrası ise tek doz rektal indometazin (Endol® Fitil 100 mg supozituar) ve tek doz intramuskuler hidroksiprogesteron kaproat (Proluton depot® 500 mg) uygulandı. Acil serklaj yapılan hastaların hepsine ek olarak 48 saat süreyle tokolitik tedavi (indometazin 100 mg per rektal uygulaması sonrası 4¥25 mg per oral) ve antibiyotik tedavisi (ampisilin ve azitromisin kombinasyonu) verildi. Ampisilin 48 saat intravenöz (ampisilin 4¥2 g IV) uygulanması sonrası oral preparatlarla (amoksisilin 3¥500 mg po) 10 güne tamamlandı. Azitromisin ise 3 gün oral prepatla (azitromisin 1¥500 mg po 3 gün) verildi. Koryoamniyonit şüphesi olan, membran rüptürü olan, laboratuvarda beyaz küre ve C-reaktif protein yüksekliği olan hastalara servikal serklaj prosedürü uygulanmadı. Taburcu edilen hastalara yatak istirahati önerildi. Spontan doğum eyleminin başlaması, memran rüptürü veya erken doğum gereksinimi dışında serklaj 37. haftada alındı.

Bulgular

Kendi kliniğimizde 1 Ocak 2010 – Haziran 2014 arası başvuran 68 hastanın serklaj sonuçları değerlendirilmiştir. 68 hastanın ortalama yaşı 29.3’dür. Ortalama serklaj haftası ise 15 hafta 6 gündür. Çalışmadaki tüm hastaların ortalama doğum haftası 31hafta 6 gün ve ortalama doğum kilosu 2112 gramdır. Alt gruplara baktığımızda öyküye dayalı serklaj (HIC) atılan hastalarda ortalama serklaj haftası 14 hafta 4 gün iken doğum haftası 32 hafta 3 gün, doğum kilosu 2215 gramdır. Ultrason endikasyonlu serklaj atılan hastalarda ortalama serklaj haftası 19 hafta 6 gün ve doğum haftası 33 hafta 4 gün, doğum kilosu 2327 gramdır. Fiziksel muayene endikasyonlu serklaj (PEIC) uygulanan hastalarda ise bu ortalama değerler serklaj haftası için 18 hafta 5 gün, doğum haftası için 28 hafta 3 gün, doğum kilosu için 1570 gramdır (Tablo 1). Toplam 13 hastaya acil serklaj (PEIC) uygulanmıştır. Bunlarda en küçük hafta 13, en büyük hafta ise 24 haftadır. PEIC grubunda doğuma kadar geçen ortalama bekleme süresi 9 hafta 4 gündür. Serklaja ek progesteron verilen grupta ortalama doğum zamanı 31 hafta 6 gün iken verilmeyen grupta bu 31hafta 3 gündür. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.857). Doğum kilosu progesteron verilen grupta ortalama 2124 g, verilmeyen grupta ortalama 2095 gramdır ve bu oran gene istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.841) (Tablo 2). Endikasyonlara göre progesteronun verilip verilmemesi karşılaştırıldığında ise alt grup analizlerin hiçbirinde istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilemedi (Tablo 2). Benzer olarak gene 34 hafta öncesi ve sonrası gelişen doğumlarda alt gruplara göre progesteronun kullanıp kullanılmaması da istatistiksel olarak anlamlı bulunamadı (Tablo 3).
HIC grubunda 46 hastanın 7’sinde, UIC grubunda 9 hastadan 1 tanesinde, PEIC grubunda 13 hastanın 3’ünde previabl (<24 hafta doğum) doğum olmuştur.

Tartışma

Servikal yetmezlik, serviksin yapısal veya fonksiyonel zayıflığına bağlı olarak fetüsü terme kadar taşıyamaması olarak tanımlanmaktadır.[1] Gebeliğin genellikle ikinci trimesterinde membranların prematür olarak rüptürü ve fetüsün doğumuna neden olan ağrısız servikal silinme ve dilatasyonla karakterizedir.[1] Spontan abortusların %0.2’sinden, ikinci 3 aylık gebelik kayıplarının %16–20’sinden ve tekrarlayan abortusların %8–15’inden sorumludur.[2,3] Preterm doğumların yaklaşık %10’unundan servikal yetmezlik sorumludur.[4] Tedavisinde servikal serklaj, progesteron, pesser ve yatak istirahatı tek veya kombine olarak uygulanmaktadır.[6–10] Servikal yetmezlik için tedavide standart yaklaşımlardan biri servikal serklaj uygulanmasıdır. Tekil gebeliklerde servikal serklaj uygulaması ile preterm doğum riski belirgin olarak azalmaktadır (RR 0.80; %95 CI 0.69–0.95). Ancak perinatal ölüm (%8.4 vs %10.7) ve neonatal morbiditede (%9.6 vs %10.2) azalma izlenmemektedir.[11] Çoğul gebeliklerde servikal serklaj uygulamasının klinik yararı gösterilememiştir.[12] Serklaja alternatif olarak sadece progesteron veya sadece servikal pesser kullanımının da en az serklaj kadar etkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur.[13–15] Günümüzde en sık Shirodkar ve McDonald teknikleri kullanılmaktadır. McDonald’da serviks-forniks bileşkesine purse-string sütürü konulur.[16] Shirodkar’da ise önemli olan sütürün internal os hizasına en yakın konumda uygulanması, serviksin mesane ve rektumdan diseke edilmesi, sütürün üzerinin mukoza ile örtülmesidir. Sıklıkla polyester, polipropilen sütür materyalleri kullanılır. Hem McDonald hem de modifiye Shirodkar teknikleri ile %85–90’lara varan başarı oranları bildirilmiştir.[17] Modifiye Shirodkar girişimi sıklıkla daha önce McDonald serklajı başarısız olanlarda ve yapısal servikal anormalliği olanlarda tercih edilir. Profilaktik serklaj 13–16. haftalar arasında canlı ve anormallik izlenmeyen fetüs varlığında uygulanmaktadır.[18] Bu çalışmada serklaj uygulanan hastaların hepsinde McDonald serklaj tekniği kullanmıştır.
Shuag ve ark.’nın derlemesinde hikayeye dayanarak profilaktik serklaj uygulanan hastalarda preterm doğum oranı %17’den %13’e inmekte (<33 gebelik haftası) ve neonatal mortalite %17’den %9’a inmektedir. Aynı çalışmada UIC hasta grubunda preterm doğumda %30 azalma (<35 gebelik haftası), mortalitede ise %36 azalma görülmüştür.[4] Kendi çalışmamızda da randomize kontrollü bir çalışma olmamasına rağmen hem HIC grubunda hem de UIC grubunda ortalama doğum haftası 32 haftanın üzerinde, ortalama doğum kilosu 2000 gramın üzerinde görülmüştür (HIC; 32 hafta 3 gün ve 2215 g, UIC; 33 hafta 4 gün ve 2327 g). HIC grubunda 46 hastanın 7’sinde, UIC grubunda 9 hastadan 1 tanesinde, PEIC grubunda 13 hastanın 3’ünde previabl (<24 hafta doğum) doğum olmuştur. Doğumu 39. haftayı geçen 2 hasta mevcuttur, onlar da PEIC grubundan iki hastadır. İlk hastaya 17. haftada, diğer hastaya 24. haftada serklaj uygulandı. Her iki hastada da spekulum muayanesinde servikal dilatasyon ve direkt bakıda amniyotik membranlar görülmüştür.
Servikal serklaja ek olarak doğuma kadar progesteron verilmesi ile ilgili prospektif randomize çalışma olmamakla beraber retrospektif ve observatif kohort çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda serklaja progesteron eklenmesi beklenilenin aksine sinerjik bir etki yaratmamaktadır. Sadece progesteron kullanan hastalarda hospitalizasyon ve uterin kontraksiyon daha az olmaktadır. Bu da progesteronun anti-inflamatuar, oksitosin inhibisyonu ve immün modülatör etkisi nedeniyle olabilir. Serklaja ek olarak progesteron içeren çalışmaların hepsinde 17-aOHPC intramusküler olarak kullanılmıştır.[19–22] Diğer progesterone preparatları ile ilgili bir çalışma maalesef bulunmamaktadır. Diğer preparatların kullanımında bir sinerjik etki belki ileriki zamanlarda ortaya çıkabilir.[23] Kendi çalışmamızda da serklaja ek olarak progesteron (17-aOHPC intramusküler) kullanımında hastalarda literatür ile uyumlu olarak doğum zamanı ve doğum kilosu etkilenmemektedir. Kendi çalışmamızda serklaja ek progesteron verilen hastalarda ortalama doğum zamanı 31 hafta 6 gün±7 hafta, verilmeyen hastalarda 31hafta 3 gün±7 hafta 4 gün olarak bulunmuştur. Doğum kilosu progesteron verilen grupta 2124±1139 g, verilmeyen grupta ise 2095±1310 g olarak saptanmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Acil serklaj iyi seçilmiş bir hasta grubunda etkinliği oldukça fazladır. Özellikle 22 hafta altında, servikal dilatasyonu 3 cm’nin altında olan ve inflamatuar belirteçleri negatif olan hasta grubunda oldukça etkindir. Namouz ve ark.’nın literatür derlemesinde serklaj sonrası ortalama bekleme süresi 8 hafta 5 gün, ortalama doğum ağırlığı 1766 g, ortalama doğum zamanı 30 hafta 4 gün olarak verilmiştir.[24] Kendi çalışmamızda PEIC grubunda ortalama bekleme süresi 9 hafta 4 gün±6 hafta 4 gün ve literatür ile uyumlu bulunmuştur. Kendi çalışmamızda acil serklaj uygulanan hastalarda ortalama doğum zamanı 28 hafta 3 gün ve ortalama doğum kilosu 1570 g olarak bulunmuştur. 24–32 hafta arası doğum zamanında bir hafta gecikmenin mortaliteye olan katkısını düşündüğümüzde preterm doğumu ertelemenin önemi daha çok ortaya çıkmaktadır. Shuag ve ark.’nın derlemesinde PEIC grubunda neonatal mortalitede %71’den %31’e inmektedir.[4]

Sonuç

Servikal serklaj preterm doğumu engellemek için uygulanan bir obstetrik prosedürdür. Bu amaçla en sık uygulanan prosedür McDonald serklajdır. Doğru hasta seçiminde etkinliği her endikasyonda literatür tarafından desteklenmiştir. Preterm eylem tedavisinde progesteron kullanımı oldukça etkin olmasına rağmen serklaj ile birlikte kullanımında sinerjik etki gözlenmemektedir. Bu amaca yönelik prospektif randomize çalışmalara ve 17-aOHPC dışında diğer progesteron preparatlarını kullanan çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın dezavantajı retrospektif ve hasta sayısının sınırlı olmasıdır. Ancak tek bir klinikte standart bir müdahale ile hastalara benzer işlem ve takip yapılması çalışmanın değerlendirme anlamında avantajlarını oluşturmaktadır.

Kaynaklar

1. Lumley J. Defining the problem: the epidemiology of preterm birth. BJOG 2003;110 Suppl 20:3–7. [PubMed] [CrossRef] 


2. Ngoc NT, Merialdi M, Abdel-Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N, et al. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries. Bull World Health Organ 2006;84:699–705. [PubMed] [CrossRef] 


3. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD007873. [PubMed] [CrossRef] 


4. Suhag A, Berghella V. Cervical cerclage. Clin Obstet Gynecol 2014;57:557–67. [PubMed] [CrossRef] 


5. Kuon R-J, Hudalla H, Seitz C, Hertler S, Gawlik S, Fluhr H, et al. Impaired neonatal outcome after emergency cerclage adds controversy to prolongation of pregnancy. PLoS One 2015;10:e0129104. [PubMed] [CrossRef] 


6. Göğşen M, Önalan SK, Yanık FF, Mülayim B, Zeyneloğlu HB. Our case series of the emergency Mcdonald cerclage and the review of the literature. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology 2010;7: 202–5. 


7. Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable outcome following emergency second trimester cerclage. Int J Gynaecol Obstet 2007;96:16–9. [PubMed] [CrossRef] 


8. Stromme WB, Haywa EW. Intrauterine fetal death in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1963;85:223–33. [PubMed] 


9. Jewelewicz R. Incompetent cervix: pathogenesis, diagnosis and treatment. Semin Perinatol 1991;15:156–61. [PubMed] 


10. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(4 Pt 1):1097–103; discussion 104–6. [PubMed] [CrossRef] 


11. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD008991. [PubMed] [CrossRef] 


12. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews 2014;9:CD009166. [PubMed] [CrossRef] 


13. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, Chaiworapongsa T, O'Brien JM, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone vs. cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42.e1–42.e18. [PubMed] [CrossRef] 


14. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:145–51. [PubMed] [CrossRef] 


15. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol 2012;206:376-86. [PubMed] [CrossRef] 


16. Odibo AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus McDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length. Am J Perinatol 2007;24:55–60. [PubMed] [CrossRef] 


17. Caspi E, Schneider DF, Mor Z, Langer R, Weinraub Z, Bukovsky I. Cervical internal os cerclage: description of a new technique and comparison with Shirodkar operation. Am J Perinatol 1990;7:347–9. [PubMed] [CrossRef] 


18. İsaoğlu Ü, Yılmaz M, Kadanalı S. The results of cervical cerclage in a single center during a five-year period. Journal of Clinical and Experimental Investigations 2010;1:104–7. [CrossRef] 


19. Zakut H, Lanciano A. The influence of progesterone treatment on the course and outcome of pregnancies following suture of the cervix for cervical incompetence. Clin Exp Obstet Gynecol 1981;8:1–5. [PubMed] 


20. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, Owen J, Hankins GD, Iams JD, et al.; Vaginal Ultrasound Trial Consortium. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol 2010;202:351.e1-6. [PubMed] [CrossRef] 


21. Rafael TJ, Mackeen AD, Berghella V. The effect of 17alpha-hydroxyprogesterone caproate on preterm birth in women with an ultrasound-indicated cerclage. Am J Perinatol 2011;28: 389–94. [PubMed] [CrossRef] 


22. Rebarber A, Cleary-Goldman J, Istwan NB, Rhea DJ, Desch C, Russo-Stieglitz K, et al. The use of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate (17p) in women with cervical cerclage. Am J Perinatol 2008;25:271–5. [PubMed] [CrossRef] 


23. Defranco EA, Valent AM, Newman T, Regan J, Smith J, Muglia LJ. Adjunctive therapies to cerclage for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol Int 2013;2013:528158. [PubMed] [CrossRef] 


24. Namouz S, Porat S, Okun N, Windrim R, Farine D. Emergency cerclage: literature review. Obstet Gynecol Surv 2013;68:379–88. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1: Endikasyonlara göre serklaj haftası, doğum haftası ve doğum kilosu.
	Tablo 2: Progesteron kullanımının endikasyonlara göre etkisi.
	Tablo 3: 34 hafta önce ve sonrasının endikasyon ve progesteron kullanımına göre dağılımı.