Üç boyutlu ultrasonografi ile ölçülen plasenta hacminde cinsiyete bağlı değişim

Amaç

Çalışmanın amacı üç boyutlu ultrasonografi ile ölçülen plasenta hacmi ve ortalama gri değerinin fetal cinsiyete bağlı değişimini değerlendirmektir.

Yöntem

Bu olgu kontrollü prospektif çalışmaya; gebelik yaşı, anne yaşı ve parite bakımından eşleştirilmiş 29’u erkek ve 31’i dişi fetüse sahip olan toplam 60 tekil sağlıklı gebe dahil edildi. Plasenta hacmi ve plasental hacimsel ortalama gri değerleri ölçüldü. Umbilikal arter ve fetal orta serebral arter Doppler indeksleri hesaplandı.

Bulgular

Plasenta hacmi sırasıyla erkek fetüslerde 296.93±108.08 cm3, dişi fetüslerde ise 399.12±135.08 cm3 olarak saptandı (p=0.012). Plasentanın ortalama gri değeri sırasıyla erkek fetüslerde 39.68±7.83, dişi fetüslerde 39.27±7.22 olarak tespit edildi (p=0.863). Umbilikal arter pulsatilite indeksi erkek fetüslerde 1.03±0.21, dişi fetüslerde 1.00±0.24 olarak (p=0.761) ve orta serebral arter pulsatilite indeksi erkek fetüslerde 1.84±0.85, dişi fetüslerde 2.16±0.67 olarak saptandı (p= 0.197). Korelasyon analizinde plasental hacmin doğumdaki fetal ağırlıkla korele olmadığı gözlendi (r=0.224, p=0.164). Plasenta hacmi ve umbilikal arter arasında anlamlı ters korelasyon olduğu izlendi (r=-0.401, p=0.006).

Sonuç

Dişi fetüslerin kötü maternal çevresel koşullarda daha iyi sonuç alması, daha geniş plasenta hacimlerine sahip olmaları nedeniyle olabilir.

Anahtar Kelimeler

Plasenta hacmi, 3D ultrasonografi, cinsiyete bağlı değişim, VOCAL analiz.

Giriş

Gebelik fizyolojisini daha iyi anlamak için yapılan yeni yaklaşımlarda, fetal cinsiyetin belirlenmesi de muhtemelen gereklidir.[1] Önceki çalışmalar fetal cinsiyetin gebeliğin değişik komplikasyonları ile ilişkili olduğunu göstermiştir; erkek fetüslerde preeklampsi ve ablasyo plasenta gibi plasentasyon hatalarına bağlı komplikasyonların daha sık olduğu gözlenmiştir. Buna ilaveten, erken gebelik ve postterm gebelik de erkek fetüslerde daha sık görülürken, hiperemezis gravidarum ve plasenta invazyon anomalileri de dişi fetüslerde daha sık görülür.[2–7] Bundan başka, 15–16. gebelik haftasında fetal Y kromozom sekansının saptanması klinik sendrom gelişmeden önce preeklampsiyi tanımlamada kullanılmıştır.[8,9] Ayrıca, erkek fetüslerde intrapartum fetal distres ve sezaryen oranları da daha fazladır.[10]
Maternal serum human koryonik gonadotropin (hCG) seviyeleri, fetal cinsiyetle değişmekle birlikte, erkek fetüslerde daha fazla artar.[11,12] Artmış maternal serum hCG seviyeleri, erkek fetüslerde yetersiz anjiyogeneze sebep olabilen anjiyogenin seviyelerinin amniyon sıvısında azalması ile ilişkilidir.[13] Steier ve ark., fetal cinsiyete bağlı hCG metabolizmasının değiştiği hipotezini savunmuş ve doğum sonrası hCG azalmasının erkek ve kız yenidoğanlarda farklı olduğunu göstermişlerdir. Doğumdan sonraki ilk saatte yenidoğan erkekse hCG azalışının daha hızlı olduğunu bulmuşlardır.[14]
Bazı çalışmalarda ise fetal cinsiyetle plasenta histolojisi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Naeye ve ark. preeklamptik plasentalarda dişi fetüslerde aşırı sinsityal düğüme bağlı düşük uteroplasental akım olduğunu gözlemişler. Bu bulguyla erkek fetüslerin daha geniş maternal plasenta hacmi genişlemesi olduğunu savunmuşlardır.[15] Gebeliğin 32. haftasından önce olan erken doğumlarla ilgili olarak, erkek cinsiyetinin saptanmasının trofoblastik invazyona karşı maternal immun yanıta bağlı kronik inflamatuar plasenta lezyonlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.[16]
Bu çalışmanın amacı; üç boyutlu (3D) ultrasonografi ile ölçülen plasenta hacmi ve ortalama gri değerinin fetal cinsiyete bağlı değişimini değerlendirmektir.

Yöntem

Bu prospektif olgu kontrollü çalışma, Perinatoloji Kliniğimize 2013 Ocak ve 2014 Haziran arasında başvurup ultrasonografi yapılan 60 gebeyi içermektedir. Yerel Etik Kurul’dan çalışma için onay alınmıştır.
Çalışma popülasyonu gebeliğin üçüncü döneminde, gebelik haftası ve anne yaşı bakımından eşleştirilmiş erkek ve dişi fetüslerden oluşan iki grup halinde 60 tekil sağlıklı gebeyi içermektedir. Erkek grubuna, gebeliğin 24 ve 40. haftası arasında olan (ortalama 33.88±4.41 hafta) 29 sağlıklı gebe dahil edildi. Dişi grubuna da, gebeliğin 24 ve 40. haftası arasında olan (ortalama 31.77±3.77 hafta) 31 sağlıklı gebe dahil edildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; (1) Plasentanın tamamının görülebildiği olgular ve (2) Fetüsün cinsiyetinin sonografik olarak belirlendiği olgular şeklinde belirlendi.
Gebelik yaşı, son adet tarihinden hesaplandı ve erken ilk dönem ultrasonografi ile doğrulandı. Çoğul gebelikler, diyabet, vaskülit, bağ doku hastalığı gibi kronik sistemik hastalığı olanlar, hipertansiyon/preeklampsi, karaciğer veya böbrek yetmezliği olanlar, fetal kromozomal veya yapısal anomali saptananlar çalışmaya dahil edilmedi.
Ultrason muayeneleri, power Doppler ve 3D/4D özellikler taşıyan 3.5 MHZ probla Voluson 730 Pro sistem kullanılarak yapıldı (GE Medical Systems, Milwaukee, WI, ADB). Tüm ölçümler, transabdominal probla tek bir operator tarafından yapıldı (H.G.P.). Aynı zamanda, diğer operatör (B.A.U.) plasental tarama ve tüm ölçümleri gözlemledi.
İki boyutlu gri skala ultrason muayeneleri çalışmadaki tüm gebelere plasenta yerleşimini ve Hadlock ve ark.’a göre fetal biyometrik ölçümleri belirlemek için uygulandı.[17] Tüm plasenta görüldükten sonra, en geniş tarama açısı ile 3D tarama yapıldı (80°). İlgili bölge tarandıktan sonra, Virtual Organ Computer-aided Analysis (VOCAL-II) görüntüleme programı ile plasenta hacmi hesaplandı (cm3) (VOCAL ayarları: el ile yapılan işaretleme, rotasyon açısı: 30°)[18,19] (Şekil 1). Ortalama gri değeri bilgisayar görüntüsünden plasentanın videodansitesi olarak hesaplandı. En düşük değer 0 (minimum videodansite) ile en büyük değer 100 (maksimum videodansite) arasındaki yüzde değer olarak değerlendirildi[20,21] (Şekil 2).
Umbilikal arter Doppler ölçümleri göbek kordonunun serbest kısmından yapıldı.[22] Fetal orta serebral arter (MCA) Doppler ölçümleri de fetal talamik nükleusları gören fetal aksiyel planda yapıldı. Renkli akım haritasında Willis poligonu görüldü. Ölçüm MCA’nın internal karotid artere yakın proksimal üçte birinden yapıldı.[23] Tüm Doppler dalga formları, ardışık üç dalga formu görülerek yapıldı.
İstatistiksel analizler SPSS v. 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Sonuçlar, ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. p’nin 0.05’in altındaki değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Student’s t testi, tek değişkenler için gruplar arası farkı değerlendirmek amacıyla kullanıldı. Spearman korelasyon analizi, plasenta hacmi, ortalama gri değeri, Doppler sonuçları ve gebelik haftası arasında ilişkiyi değerlendirmek için kullanıldı.

Bulgular

Ortalama anne yaşı, erkek grubunda 31.88±5.16, dişi grubunda da 29.14±6.21 olarak tespit edildi (p=0.162). Ortalama gebelik haftası, erkek grubunda 33.88±4.41, dişi grubunda 31.71±3.77 olarak saptandı (p=0.111). Plasenta hacmi; erkek grubunda 296.93±108.08 cm3, dişi grubunda 399.12±135.08 cm3 olarak bulundu (p=0.012) (Şekil 3). Plasentanın ortalama gri değeri, erkek grubunda %39.68±7.83, dişi grubunda %39.27±7.22 olarak tespit edildi (p=0.863). Umbilikal arter pulsatilite indeksi (PI); erkek grubunda 1.03±0.21, dişi grubunda 1.00±0.24 olarak saptandı (p= 0.761) ve yine MCA PI; erkek grubunda 1.84±0.85, dişi grubunda 2.16±0.67 olarak bulundu (p= 0.197) (Tablo 1).
Korelasyon analizinde plasenta hacminin doğumdaki fetal ağırlıkla korele olmadığı izlendi (r=0.224, p=0.164). Plasenta hacmi ve umbilikal arter PI (r=-0.401, p=0.006); umbilikal arter rezistans indeksi (r=-0.423, p=0.002); umbilikal arter sistol/diyastol oranı (r=-0.370, p=0.006) arasında ters korelasyon olduğu saptandı. Plasenta hacminin parite, gebelik haftası ve ortalama gri değeri ile ilişkisi olmadığı tespit edildi (sırasıyla; r=0.175, p=0.111; r=0.140, p=0.135; r=-0.025, p=0.783) (Tablo 2).

Tartışma

Önceki çalışmalar, fetal cinsiyetle bağlı plasenta fonksiyonlarının değiştiğini savunmuşlardır.[1,24,25] Dişi ve erkek fetüsler, uterusta aynı kötü maternal çevresel koşullarda gelişmelerini sürdürürler. Dişi plasenta, tipik olarak kötü çevresel değişiklikler gelişecek olursa daha fazla yaşam şansına sahiptir.[1] Hem vaskülarite hem de anjiyogenez cinsiyete bağlı olarak değişik şekilde gelişir.[16] Bu bakış açısı nedeniyle, biz plasenta hacmi ve histogramın fetal cinsiyete bağlı değişebileceği hipotezini ortaya koyduk. Bizim çalışma grubumuz, komplike olmayan tekil gebeliklerden oluşmaktaydı. Ölçümlerin dişi fetüslerde yaklaşık bir hafta önce yapılmasına rağmen, dişi plasenta hacimleri anlamlı olarak daha yüksekti. Çalışmamız fetal cinsiyete bağlı plasenta hacmi ve ortalama gri değerinin değerlendirildiği ilk çalışmadır.
Önceki çalışmalar, erkek fetüslerin zayıf plasentasyon, zayıf anjiyogenez ve maternal olumsuz koşullara zayıf adaptasyon mekanizmaları geliştirdiğini göstermiştir.[1,16] Prior ve ark. 388 term gebeyi inceledikleri çalışmalarında, erkek fetüslerde umbilikal arter PI’lerinde belirgin değişiklik olmaksızın MCA rezistansında ve umbilikal venöz akım oranlarında azalma olduğunu tespit etmişlerdir.[26] Benzer şekilde, biz de erkek fetüslerde düşük MCA PI bulduk, bununla beraber bu değişimin istatistiksel anlamlı seviyeye ulaşmadığını gözlemledik. Umbilikal arter PI yine her iki cinsiyette benzerdi (p=0.897). Prior ve ark. erkek fetüslerde serebral dolaşımdaki düşük rezistansın uterusta zayıf adaptasyonun bir belirteci olabileceğini düşünmüşlerdir.[26]
Plasental hacim sağlıklı gebeler için bir belirteç olabilir, çünkü daha önce yapılan çalışmalar plasenta hacminin preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği gibi plasental yetmezlik durumlarında azaldığı ve gestasyonel diabetes mellitusa bağlı olarak da arttığını göstermiştir.[18,27–32] Biz de erkek fetüslerde anlamlı olarak küçük tespit edilen plasentanın, erkeklerde oluşan zayıf plasentasyonla ilgili olabileceğini düşündük. Buna rağmen, bizim örneklem sayımız azdır (ki bu bizim çalışmamızın kısıtlılıklarından biridir), fakat ilk sonuçlarımız istatistiksel açıdan anlamlıdır; bu bulguların daha geniş ölçekli çalışmalarda mutlaka doğrulanması gerekir. Bir başka ilginç sonucumuz ise her iki cinsiyette de ortalama gri değerinde değişiklik olmamasıdır. Ortalama gri değeri, plasentanın videodansite değerini gösterir; artmış ortalama gri değeri artmış kalsifik doku ve azalmış damarlanmayı gösterir. Her iki cinsiyette bu değerlerde değişiklik saptamadık. Çalışmamızın bir başka kısıtlılığı, çalışmaya katılan gebelerin sigara içme öyküsünü değerlendirmememizdi. Önceki çalışmalarda, sigara içilmesinin plasenta hacmine etkisi olmadığı gösterilmiştir.[33,34] Buna rağmen, bu durum plasental anjiyogenez ve hacimsel ortalama gri değeri ile ilişkisi olabilir. Bir başka yönden ise çalışmamızın avantajı gebelik yaşı, parite ve anne yaşı bakımından grupların eşleştirilmesidir.

Sonuç

Sonuç olarak; çalışmamızın ilk sonuçları, literatürde yeni olarak erkek fetüslerin anlamlı olarak küçük plasenta hacimlerine sahip olduklarını ve bunun zayıf plasentasyona bağlı olabileceğini göstermiştir. Bu bulgular mutlaka daha geniş çalışmalarla doğrulanmalıdır.

Kaynaklar

1. Clifton VL. Review: Sex and the human placenta: mediating differential strategies of fetal growth and survival. Placenta 2010;31 Suppl:S33–9. [PubMed] [CrossRef] 


2. Askling J, Erlandsson G, Kaijser M, Akre O, Ekbom A. Sickness in pregnancy and sex of child. Lancet 1999;354:2053. [PubMed] [CrossRef] 


3. Cooperstock M, Campbell J. Excess males in preterm birth: interactions with gestational age, race and multiple birth. Obstet Gynecol 1996;88:189–93. [PubMed] [CrossRef] 


4. Divon MY, Ferber A, Nisell H, Westgren M. Male gender predisposes to prolongation of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1081–3. [PubMed] [CrossRef] 


5. James WH. Why are boys more likely to be preterm than girls? Plus other related conundrums in human reproduction. Hum Reprod 2000;15:2108–11. [PubMed] [CrossRef] 


6. James WH. Sex ratios of offspring and the causes of placental pathology. Hum Reprod 1995;10:1403–6. [PubMed] [CrossRef] 


7. McGregor JA, Leff M, Orleans M, Baron A. Fetal gender differences in preterm birth: findings in a North American cohort. Am J Perinatol 1992;9:43–8. [PubMed] [CrossRef] 


8. Alberry MS, Maddocks DG, Hadi MA, Metawi H, Hunt LP, Abdel-Fattah SA, et al. Quantification of cell free fetal DNA in maternal plasma in normal pregnancies and in pregnancies with placental dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2009;200:98.e1–6. [PubMed] [CrossRef] 


9. Cotter AM, Martin CM, O’leary JJ, Daly SF. Increased fetal DNA in the maternal circulation in early pregnancy is associated with an increased risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:515–20. [PubMed] [CrossRef] 


10. Bekedam DJ, Engelsbel S, Mol BWJ, Buitendijk SE, van der Pal-de Bruin KM. Male predominance in fetal distress during labor. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1605–7. [PubMed] [CrossRef] 


11. Bazzett LB, Yaron Y, O’Brien JE, Critchfield G, Kramer RL, Ayoub M, et al. Fetal gender impact on multiple-marker screening results. Am J Med Genet 1998;76:369–71. [PubMed] [CrossRef] 


12. Leporrier N, Herrol M, Leymarie P. Shift of the fetal sex ratio in hCG selected pregnancies at risk for Down syndrome. Prenat Diagn 1992;12:703–4. [PubMed] [CrossRef] 


13. Spong CY, Ghidini A, Dildy GA, Loucks CA, Varner MW, Pezzullo JC. Elevated second-trimester maternal serum hCG: a marker of inadequate angiogenesis. Obstet Gynecol 1998;91:605–8. [PubMed] 


14. Steier JA, Bergsjø PB, Myking OL. Disappearance of human chorionic gonadotropin after cesarean section with regard to fetal sex. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:403–6. [PubMed] [CrossRef] 


15. Naeye RL, Demers LM. Differing effects of fetal sex on pregnancy and its outcome. Am J Med Genet Suppl 1987;3:67–74. [PubMed] 


16. Ghidini A, Salafia CM. Gender differences of placental dysfunction in severe prematurity. BJOG 2005;112:140–4. [PubMed] [CrossRef] 


17. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body and femur measurements-a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333–7. [PubMed] [CrossRef] 


18. Pomorski M, Zimmer M, Florjanski J, Michniewicz J, Wiatrowski A, Fuchs T, et al. Comparative analysis of placental vasculature and placental volume in normal and IUGR pregnancies with the use of three-dimensional Power Doppler. Arch Gynecol Obstet 2012;285:331–7. [PubMed] [CrossRef] 


19. Pala HG, Artunc Ulkumen B, Uyar Y, Koyuncu FM, Bulbul Baytur Y. Three-dimensional placental volume and mean grey value: normal ranges in a Turkish population and correlation with maternal serum biochemistry and Doppler parameters. J Obstet Gynaecol 2014;35:259–62. [PubMed] [CrossRef] 


20. Zalud I, Shaha S. Three-dimensional sonography of the placental and uterine spiral vasculature: influence of maternal age and parity. J Clin Ultrasound 2008;36:391–6. [PubMed] [CrossRef] 


21. Zalud I, Shaha S. Placental and spiral artery volume and gray-scale value assessment via 3-dimensional sonography in the second trimester. J Clin Ultrasound 2007;35:504–8. [PubMed] [CrossRef] 


22. Burrel SJ, Kingdom JC. The use of umbilical artery Doppler ultrasonography in modern obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:370–4. [PubMed] 


23. Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Hernandez-Andrade E, et al. ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:233–9. [PubMed] [CrossRef] 


24. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect pregnancy outcome? Gend Med 2007;4:19–30. [PubMed] [CrossRef] 


25. Vatten LJ, Skjaerven R. Offspring sex and pregnancy outcome by length of gestation. Early Hum Dev 2004;76:47–54. [PubMed] [CrossRef] 


26. Prior T, Wild M, Mullins E, Bennett P, Kumar S. Sex specific differences in fetal middle cerebral artery and umbilical venous Doppler. Plos One 2013;8:e56933. [PubMed] [CrossRef] 


27. Artunc Ulkumen B, Pala HG, Uyar Y, Koyuncu FM, Bulbul Baytur Y. The assessment of placental volume and mean gray value in preeclamptic placentas by using three-dimensional ultrasonography. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:1010– 3. [PubMed] [CrossRef] 


28. Chen CY, Wang KG, Chen CP. Alteration of vascularization in preeclamptic placentas measured by three-dimensional power Doppler ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:1616–22. [PubMed] [CrossRef] 


29. Odibo AO, Goetzinger KR, Huster KM, Christiansen JK, Odibo L, Tuuli MG. Placental volume and vascular flow assessed by 3D power Doppler and adverse pregnancy outcomes. Placenta 2011;32:230–4. [PubMed] [CrossRef] 


30. Rizzo G, Capponi A, Cavicchioni O, Vendola M, Arduini D. First trimester uterine Doppler and three-dimensional ultrasound placental volume calculation in predicting pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:147– 51. [PubMed] [CrossRef] 


31. Artunc Ulkumen B, Pala HG, Uyar Y, Koyuncu FM, Bulbul Baytur Y. The alteration in placental volume and placental mean grey value in growth-restricted pregnancies assessed by 3D ultrasound (Growth Restriction & 3D Ultrasonography). J Obstet Gynaecol 2015;35:447–50. [PubMed] [CrossRef] 


32. Pala HG, Artunc Ulkumen B, Koyuncu FM, Bulbul Baytur Y. Three-dimensional ultrasonographic placental volume in gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:610–4. [PubMed] [CrossRef] 


33. Jauniaux E, Suri S, Muttukrishna S. Evaluation of the impact of maternal smoking on ultrasound and endocrinological markers of first trimester placentation. Early Hum Dev 2013;89:777–80. [PubMed] [CrossRef] 


34. Rizzo G, Capponi A, Pietrolucci ME, Arduini D. Effects of maternal cigarette smoking on placental volume and vascularization measured by 3-dimensional power Doppler ultrasonography at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2009;200:415.e1–5. [PubMed] [CrossRef] 

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. VOCAL yöntemiyle plasenta hacminin hesaplanması.
	Şekil 2. Ortalama gri değeri hesaplanması.
	Şekil 3. Erkek ve dişi fetüslerde 3D ultrasonografi ile tespit edilen plasenta hacimlerinin karşılaştırılması.
	Tablo 1. Erkek ve dişi fetüslere sahip sağlıklı tekil Türk gebelerde klinik veriler.
	Tablo 2. Gebelik haftası, parite, umbilikal arter PI, plasental ortalama gri değeri ve doğum ağırlığının plasenta hacmi ile korelasyon analizi.