Postpartum septik pelvik tromboflebit, ilaç ateşi ve cerrahi alan enfeksiyonu

Amaç

Ateş postoperatif infeksiyonun ilk bulgusu olmakla birlikte, her operasyon sonrası ateş febril morbidite ve her febril morbidite de bir infeksiyonun varlığını göstermez. Bu yazımızda postpartum febril morbiditesi olan ve bu duruma yol açabilecek üç farklı klinik antitenin bir arada görüldüğü bir olgu sunulmuştur.

Bulgular

39 haftalık gebeliği olup sistemik muayenesinde herhangi bir patoloji izlenmeyen hasta tama yakın servikal dilatasyon ve efasmanla başvurdu. Transvers prezentasyonu olan ve fetal üst ekstremitenin vajende olduğu tespit edildiği için hemen acil sezaryene alındı. 3600 gram erkek bebek 8 apgarla canlı olarak doğurtuldu. Postoperatif dönemde anne ve yenidoğanda herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Postoperatif 10. günde insizyon yerinde seröz akıntı ve subfebril ateş yüksekliği ile başvuran hastanın genitoüriner ve sistemik muayenesi normaldi. Ateş: 37.5 °C, TA: 110/70 mmHg, Nb: 80/dk idi. Biyokimyasal parametreleri: WBC: 22.600, HB: 9,7 PLT: 291.000, SEDİM: 7, CRP: 204, Brucella rose bengal negatif, TİT: Normal idi. Hasta cerrahi alan enfeksiyonu şüphesi ve CRP yüksekliği nedeni ile hospitalize edilip Yüzeyel doku usg ile cilt altı, abdominal usg ile tüm batın değerlendirildi. Postoperatif normal bulgular saptandı cilaltında ve batın içinde koleksiyon veya abse izlenmedi. seftriakson 1 g 2x1, metroinidazol 500 mg 2x1 başlandı. Cerrahi alana rifamicin ile günde 2 defa pansuman yapıldı. Antibiyoterapi başladıktan 24 saat sonra hastanın 39 °C’ye ulaşan ve genelde akşam saatlerinde olan diurnal bir ateşi olmaya başladı. Ateşin cerrahi alan enfeksiyonuna sekonder olduğu düşünülerek ikili antibiyoterapiye devam edildi. Tedaviden 72 saat sonra hastanın cerrahi alandaki akıntısı azalırken, ateşinde herhangi bir düzelme olmadı, CRP değeri gerilemeye sedimentasyonu ise artmaya başladı. (CRP: 183, Sedim: 69). Hastanın kan, idrar, boğaz ve yara yeri kültürlerinde üreme olmadı. Akciğer filmi normaldi. Ateş etiyolojisi açısından kulak burun boğaz, enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları konsültasyonu istendi herhangi bir patoloji saptanmadı. Enfektif endokardit açısından EKO yapıldı normal saptandı. Enfeksiyon hastalıkları tarafından seftriakson ve metroinidazol kesilerek Piperasilin sodyum / Tazobaktam sodyum 2x1 başlandı, tedaviden 48 saat sonra CRP’deki düşüş, sedimentasyondaki artış devam etti; CRP: 120, sedimentasyon: 72 olarak saptandı. Cerrahi alandaki enfeksiyon bulgularının tamamen gerilemesine rağmen geceleri olan diurnal ateş yüksekliğinin devam etmesi üzerine hastada septik pelvik tromboflebit düşünülerek kontrastlı tüm batın BT çekildi. Tomografide sağ ovaryen ven boyunca vena cava inferiora kadar uzanan infrarenal seviyede trombüs izlendiği için tedaviye enoksaparin sodyum 0.6 2x1 eklendi. 5 gün boyunca enoksaparin sodyum 0.6 2x1 ve Piperasilin sodyum/Tazobaktam sodyum 2x1 tedavisi alan hastanın ateş yüksekliği devam etti. enfeksiyon hastalıkları tarafından tekrar değerlendirilen hastaya Piperasilin sodyum / Tazobaktam sodyum stoplanarak Vankomisin başlandı 4 gün de Vankomisin tedavisi alan hastanın ateşinin hala devam etmesi üzerine Malign hipertermi düşünülerek dahiliye konsültasyonu istendi. Bu sırada bakılan biyokimyasal parametreler WBC: 5.000, HB: 8, PLT: 541.000, CRP: 41, Sedim: 137 olarak saptandı. Periferik yayması normal rapor edilen hastada malign hipertermi ekarte edildi. Bütün incelemelere rağmen ateş etiyolojisi saptanamayan hastada ilaç ateşi olabileceği düşünülerek enoksaparin sodyum hariç bütün medikasyonu kesildi. Yaklaşık 24 saat sonra ateşi ortadan kalkan hasta 7 gün boyunca hastanede gözetim altında tutuldu; bu esnada yükselme eğiliminde olan sedimentasyon azalmaya başladı (CRP: 34, Sedim: 96). Hastaya enoksaparin sodyum tedavisi devam edildi. Bu süre zarfında herhangi bir şikayeti olmayan hasta enoksaparin sodyum tedavisi 6 hafta devam edilmek koşulu ile taburcu edildi.

Sonuç

Ateş postoperatif enfeksiyonun ilk bulgusu olmakla birlikte, her operasyon sonrası ateş bir infeksiyonun varlığını göstermez. Postoperatif ateş takibinde ateş etiyolojisi araştırılırken enfeksiyon dışındaki sebeplerde değerlendirilmeli, özellikle ateşin iatrojenik olarak oluşabileceği unutulmamalıdır. 

Anahtar Kelimeler