İntrauterin ikiz eşi ölümü olan gebeliklerin koryonisite ve ikiz eşi ölüm zamanına göre gebelik sonuçlarının değerlendirilmesi

Amaç

Çoğul gebelikler, tekil gebeliklere kıyasla artmış perinatal mortalite riskine sahiptir. Monozigotik ikizlerde, dizigotik ikiz gebelikle kıyasla her iki fetusun kaybı rölatif riski 20, bir fetusun kaybı rölatif riski 1.63 ve yaşayan fetusun neonatal dönemde kaybı rölatif riski ise 2.26’dır. İkinci ve üçüncü trimesterde ikiz eşi ölümü, ikiz gebeliklerin yaklaşık %0.5–6’sında görülür. Fetuslardan birinin intrauterin ölümü, yaşayan fetusun mortalite ve morbidite riskini belirgin olarak arttırmaktadır. İkinci trimester veya 3. trimesterde ikiz eşi ölümü olup yaşayan ikiz eşinin erken doğumu olmadığı durumlarda, yaşayan ikizin prematür doğurtulması veya gebeliğin devamıyla birlikte devam edecek olan morbidite ve mortalite riskinin iyi değerlendirilmesi gerekir. Yaşayan ikiz eşinin prognozunda koryonisite ve ikiz eşi ölümünün olduğu gestasyonel hafta önemlidir. İkiz eşi ölümü, yaşayan ikiz için hemodinamik instabiliteye bağlı olarak morbidite ve mortalite riskini arttırmaktadır. Biz de çalışmamızda; ikiz eşi ölümü olan ikiz gebeliklerin, koryonisite ve ikiz eşi ölüm zamanlarına göre yenidoğan ve gebelik sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntem

Bu çalışmaya, Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2008–Aralık 2014 tarihleri arasındaki tüm doğumlar retrospektif olarak incelenerek intrauterin ikiz eşi ölümü olan gebelikler dahil edimiştir. Olguların demografik özelliklerine, medikal ve obstetrik hikayelerine ve gebelik sonuçlarına hasta dosyaları taranarak, elektronik kayıtlardan ve Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi kayıtlarından ulaşılmıştır. Monokoryonik monoamniyotik ikiz gebeliği olanlar, her iki fetal kayıp olanlar ve gebeliği başka bir merkezde sonuçlananlar, koryonisitenin belirlenemediği olgular ve doğum bilgisi eksik olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır. İkiz eşi ölümü olan 78 olgu çalışmaya dahil edilerek koryonisitelerine ve fetal ölümün olduğu trimestere göre gruplandırılarak (0–13, 14–28, 29–34. gebelik haftaları) maternal ve neonatal özellikleri açısından karşılaştırıldı. Koryonisite, ilk trimester ultrasonografide amniyon ve koryon, ikinci ve üçüncü trimesterdeki ultrasonografide amniyon zarı veya plasentanın incelenmesi sonucunda belirlendi. Ayrıca, koryonisite bilgileri doğum sonrası yapılmış olan patolojik incelemeyle teyit edildi. Olgular; preeklampsi, gestasyonel diyabet, dekolman plasenta, preterm doğum (34. ve 37. gebelik haftasından önce doğum), erken membran ruptürü, intrauterin gelişme geriliği (IUGR), neonatal ölüm gelişimi yönünden değerlendirildi. Yenidoğanlar ise, ilk 48 saatte gelişen hipoglisemi, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı (YDYBÜ), intrakraniyal kanama, fototerapi alması, polistemi, respiratuar distres sendromu (RDS) ve sepsis gelişimi yönünden değerlendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS 22.0 (Statistical Package for the Social Sciences) (IL, Chicago, IBM) programı kullanıldı.

Bulgular

Hastanemizde, Ocak 2008–Aralık 2014 tarihleri arasında toplam 73.911 doğum, 1693 tane ikiz doğum olmuştur. Çalışmaya ikiz eşi ölümü olan 78 tane olgu dahil edilmiştir. İkiz eşi ölümü, ikiz gebeliklerin yaklaşık %4.9’unda, ikinci ve üçüncü trimesterde ikiz eşi ölümü ise %4.01’inde görülmüştür. Olguların %74’ü dikoryonik diamniyotik, %26’sı ise monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliktir. Fetal kayıpların %17.9’u ilk trimesterde, %39.7’si ikinci trimesterde ve %42.3’ü üçüncü trimesterde olmuştur. Dikoryonik grupta ortalama doğum haftası (34.16±4.65) monokoryonik ikiz gebeliklerde ortalama doğum haftasından (31.1±3.83) büyük bulunmuştur. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p 0.022). Doğum şekli açısından koryonisiteye göre her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Monokoryonik grupta 37. gebelik haftasından önce doğum yapanların oranı %95 iken dikoryonik grupta ise bu oran %62.5’tir. Buna göre monokoryonik ikiz gebeliklerde ikiz eşi ölümü sonrası 37. haftadan önce doğum yapma sıklığı dikoryoniklerden 11 kat daha fazla bulunmuştur (OR: 11.40, p 0.008). Buna ilaveten, monokoryonik grupta 34. gebelik haftasından önce doğum yapan olguların oranı %70 iken dikoryonik grupta bu oran %35.7’dir ve monokoryonik grupta ikiz eşi ölümü sonrası 34. gebelik haftasından önce doğum yapma sıklığı dikoryoniklerden 4 kat daha fazla bulunmuştur (OR: 4.20, p 0.010). Dikoryonik grupta; ikinci trimester ikiz eşi ölümü olanlarda (%81) 37 hafta öncesi erken doğum yapma sıklığı, üçüncü trimester (%59) ve ilk trimester (%38) ikiz eşi ölümü olanlardan fazla saptanmıştır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p 0.041). Monokoryonik grupta ise ikiz eşi ölüm zamanına göre preterm doğum görülmesi açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Preeklampsi, erken membran ruptürü, IUGR ve oligohidramnios görülme oranları açısından monokoryonik ve dikoryonik ikiz gebelikler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Monokoryonik ikiz gebeliklerde dekolman plasenta görülme oranı (%20), dikoryoniklerden (%3.6) fazla saptanmış ve monokoryonik ikiz gebeliklerde dekolman plasenta görülme sıklığı dikoryoniklerden 6 kat daha fazla bulunmuştur (OR: 6.75; p 0.038). Dikoryonik grupta yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı oranı %62.5 iken monokoryonik grupta %85’tir. Monokoryonik gruptaki yenidoğanlarda, dikoryonik grubundakilere oranla yoğun bakım ihtiyacı 3.4 kat, RDS gelişme riski ise 3.3 kat yüksek bulunmuştur. Dikoryonik grupta RDS görülen olguların %90’ı ikinci trimester ikiz eşi ölümü olan grupta yer almıştır. Monokoryonik gruptaki RDS görülen olguların dağılımı ise %75’i ikinci trimester, %25’i ise üçüncü trimester ikiz eşi ölümü olan grup şeklindedir. Dikoryonik ve monokoryonik gruplarda, ikiz eşi ölüm zamanına göre RDS görülmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmuştur (p 0.002 ve p 0.019). Sepsis görülme oranı dikoryonik grupta %17.2 (n=5), monokoryonik grupta ise %33.3 (n=4) olarak bulunmuştur. Fakat sepsis, hipoglisemi gelişimi ve fototerapi tedavisi açısından koryonisiteye göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Dikoryonik grupta; fototerapi alan 10 olgunun dağılımı ise şu şekildedir; %57.9’u ikinci trimester, %26.3’ü ise üçüncü trimester ikiz eşi ölümü olan gruptadır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p 0.025). Monokoryonik grupta fototerapi alan hastaların %50’si ikinci trimester, %50’si ise üçüncü trimester ikiz eşi ölümü alan grupta saptanmıştır ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Monokoryonik grupta 6 hastada ikizden ikize transfuzyon sendromu (TTTS) görülmüştür. 2 tanesine laser koagulasyon tedavisi uygulanmıştır. TTTS gelişen olguların 4 tanesinde preeklampsi, 2 tanesinde ise erken membran ruptürü saptanmıştır. Bu olguların ortalama doğum haftası 31 haftadır ve hepsinde yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı olmuştur. Bir olguda postpartum ex olmuştur. Çalışmamızdaki hiçbir olguda tüketim koagulopatisi izlenmemiştir.

Sonuç

İkiz eşi ölümü yaşayan ikiz eşi için morbidite ve mortalite açısından ciddi risk oluşturmaktadır. Yaşayan ikiz eşinin prognozunda koryonisite ve ikiz eşi ölümünün olduğu gebelik haftası etkilidir. Çalışmamızda, ortalama doğum haftasını 34 hafta olarak saptadık. İkiz eşi ölümü olan monokoryonik ikiz gebeliklerde 37. ve 34. haftadan önce doğum yapma sıklığını dikoryoniklerden daha yüksek bulduk. Ayrıca, ikiz eşi ölümü olan monokoryonik ikiz gebeliklerdeki dekolman plasenta, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ve RDS gelişme sıklıklarının ikiz eşi ölümü olan dikoryonik gebeliklerden daha yüksek olduğunu saptadık. İkiz eşi ölümü olan ikiz gebeliklerin koryonisite ayrımı yapılmadan erken doğum açısından takiplerini önermekteyiz. İkiz eşi ölümü olan monokoryonik gebeliklerin, 34 hafta öncesi erken doğum, dekolman plasenta, yenidoğanın yoğun bakım ihtiyacı, RDS ve diğer perinatal sonuçlar açısından yakın takibi önerilir. İkiz eşi ölümü olan ikiz gebeliklerin takibi ve doğumlarının 3. Basamak sağlık merkezlerinde planlanmasını önermekteyiz. Literatürde, konu ile ilgili yapılan çalışma ve derlemelerde; daha çok perinatal mortalite, yenidoğan yoğun bakım ünitesine başvuru, özellikle monokoryonik ikiz gebeliklerde nörolojik hasarın değerlendirildiğini görmekeyiz. Ayrıca, literatürde ikiz eşi ölümü sonrası yaşayan ikiz eşlerinin gebelik ve perinatal sonuçlarının koryonisite ve ikiz eşi ölüm zamanına göre subgruplara ayrılarak değerlendirildiği bir çalışma bulunamamıştır. Çalışmamızın bu açılardan kendine özgü ve katkı sağlayıcı olduğu kanısındayız. 

Anahtar Kelimeler