Trombofili ile ilişkili obstetrik komplikasyonlar: Heparin tedavisinin rolü

Trombofililer arteriyal ve/ veya venöz tromboembolik olayların arttığı bir grup hastalıktır. Toplumlara göre sıklığı değişmekle beraber yaklaşık %15 oranında görülmektedir. Gebeliklerde %0.1 oranında tromboembolik olaylar olurken, bunların yaklaşık %50 nedeni kalıtımsal ve akkiz trombofililerdir. Trombofililer kalıtımsal ve akkiz olmak üzere iki grupta incelenir.
Akkiz trombofililerden en önemli olanı lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorun neden olduğu antifosfolipid sendromdur (APS).
Normal gebeliklerde tromboembolik olaylarda artış vardır. Bunun önemli nedenlerinden biri gebeliklerde fibrinojen, F VII, VIII, X ve vWF oranlarındaki artıştır. Yine doğal antikoagülan sistem olan protein S ve C düzeylerinde azalma ve aktive protein C rezistans artışı olmasıdır.
Uzun zamandır kalıtımsal ve akkiz trombofilinin kötü gebelik sonuçlarıyla olan ilişkisi incelenmektedir. Literatürde erken ve geç dönem gebelik kayıpları, tekrarlayan gebelik kayıpları, gebelikteki hipertansif hastalıklar, İUGK, plasental dekolmanı ve venöz tromboemboli ile olan ilişkiyle ilgili çok sayıda çalışma vardır.
• Venöz tromboemboli: Özellikle kalıtımsal trombofililerde ve bunlardan da FV ve protrombin gen defektinde (G20210A) venöz tromboemboli oranları 6–35 kat artmaktadır. Özellikle risk faktörü olan hastalarda hem tarama hem de tromboemboli profilaksisi önemlidir.
• Gebelik kaybı: Tekrarlayan gebelik kayıpları (TGK) başta olmak üzere akkiz trombofililerin gebelik kayıplarıyla ilişkisi ve LMWH – aspirin tedavisi ile canlı doğum oranlarının arttırıldığı gösterilmiştir. Ancak kalıtımsal trombofililerin TGK ile olan ilişkisi tartışmalıdır. 2011 yılında Visser J ve arkadaşlarının yaptığı “HABENOX” çalışmasında ve Mantha S ve arkadaşlarının yaptığı meta-analizde kalıtımsal trombofililer ile TGK arasında ilişki bulunamamış ve heparin tedavisinin etkinliği gösterilememiştir. Akkiz trombofililerden özellikle APS’un tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilişkisi olduğu, LMWH ve aspirin tedavisi ile canlı doğum oranlarının arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kayıplarında APS taraması ve tedavisi önerilmektedir.
• Pre-eklampsi: Genellikle FV leiden mutasyon başta olmak üzere herediter trombofililerin orta derecede pre-eklampsi riskini artırdığı ileri sürülmektedir. 2003 yılında yapılan Kosmas IP ve arkadaşlarının meta analizinde faktor V leiden mutasyonun hipertansif hastalıkları 2.25 x arttırdığı vurgulanmıştır. Ancak daha sonra yapılan birçok çalışma trombofililer ile pre-eklampsia arasında anlamlı bir ilişki saptamamıştır.
• Intrauterin gelişim kısıtlanması (IUGK): 2001 yılında Martinelli P ve arkadaşlarının çalışmasında FV leiden mutasyon ile 6.9 kat , protrombin gen mutasyonu ile 5.9 kat IUGK olduğu bulunmuştur. Yine Howley HE ve arkadaşlarının 2005, Robertson L ve arkadaşlarının 2006 yıllarında yaptıkları meta analizlerde FV ve protrombin gen mutasyonları ile IUGK arasında ilişki saptamışlardır. Ancak ACOG 2011 yılında yaptığı önerilerinde halen tedavinin etkinliğinin net olmadığı ve IUGK, pre-eklampsi ve diğer kötü gebelik sonuçlarıyla trombofililer arasında kesin etyolojik bir bağlantı olmadığı için trombofililerin bu durumlarda taranmasının gereksiz olduğunu belirtmiştir.
• Plasental dekolman: Robertson ve arkadaşları 2005 yılındaki meta-analizlerinde FV leiden heterozigot mutasyon ile 4.7 kat, protrombin heterozigot mutasyon ile 7.71 kat dekolman riskinde artış bulmuşlardır. Prochazka M ve arkadaşları 2003 yılındaki çalışmalarında ise FV mutasyon ile dekolman arasında bağlantı bulamamışlardır.
2011 yılında 115 gebenin dahil edildiği bir vaka-kontrol çalışmasında kalıtsal trombofililer ile kötü gebelik sonuçları arasında bir bağlantı saptanmamıştır. Sadece FV – leiden heterozigot mutasyon ile dekolman ve ölü doğum arasında bağlantı olabileceği belirtilmiştir.

Sonuç

ACOG 2011 yılı trombofili ve kötü obstetrik öykü ilişkisini değerlendirdiği açıklamasında ailede kalıtsal trombofili ve gebelik veya öncesinde tromboemboli öyküsü varsa tarama önerirken, diğer kötü gebelik sonuçları için tarama önermemektedir. Sadece tekrarlayan gebelik kayıplarında veya geç gebelik kayıplarında antifosfolipid taraması önerilmektedir.

Anahtar Kelimeler