Plasenta yapışma anomalilerinde postpartum kanama ve histerektomi nasıl önlenebilir?

Plasental implantasyon anomalileri (PIA)
Tanım: plasentanın endometriumun bazal tabakasını geçmesi, miyometriuma yapışması ve hatta tüm uteus tabakalarını geçip komşu organlara yapışmasıdır. Genel olarak plasenta akreta olarak adlandırılır ve invazyonun derinliğine göre 3 tip plasental yapışma anomalisi mevcuttur. Plasental yapışma anomalilerin tipleri ve görülme sıklığı:
• Plasenta akreta %75
• Plasenta inkreta %15
• Plasenta perkreta %5 oranında görülmektedir.
İnsidans: Plasental implantasyon anomalileri 1960’larda 1/30.000 gebelikte görülürken, 2000’lerde 3/1000 doğuma yükseldiği ve günümüzde giderek arttığı kabul edilmektedir. Plasenta previa olgularında plasenta akreta %15 olguda gelişirken, 35 yaş üzeri, plasenta previa ve sezaryenli olgularda %40 plasenta akreta gelişebilir (ACOG Committee opinion 2002).
Risk Faktörleri: Aşağıdaki durumlarda plasental implantasyon anomalileri artar:
• Geçirilmiş uterin cerrahiler:
   – Tekrarlayan sezaryen seksiyo (CS) sayısı ve plasenta akreta:
      - İlk CS %3
      - İkinci CS %11
      - Üçüncü CS %40
      - Dördüncü CS %61
      - Beşinci ve üzeri CS %67 oranında artar.
   – Geçirilmiş miyomektomi
   – Endometrial hasar: Asherman sendromu gibi
   – Thermal ablation
   – Uterin arter embolizasyonu
• Maternal yaş ve multiparite
• Submukozal fibroidler
Plasental implantasyon anomalisi olgularında konservatif cerrahi teknikler
Postpartum kanamalarda organ ve hayat kurtarıcı koruyucu cerrahi kadın doğumun en hassas konusudur. Gerekli ön hazırlıklar yapıldıktan ve anestezi verildikten sonra batın ve vaginal iyodaj yapılır. Spinal anestezi (tercihen) altında Pfannenstiel insizyonla nazikçe batına girilir. Eğer abdominal duvar, uterus, mesane ve diğer komşu organlar arasında adezyonlar varsa kontrollü bir şekilde ayrıştırılır. Alt uterin segment transvers kesi ile plasenta içinden uterin kaviteye girilir ve hızla fetüs doğurtulur, arkasından derhal plasenta uterus ile birlikte dışarı çıkarılır. Uterus alt segment serviks üzerinden assistan tarafından elle tutulup sıkılır. Plasenta yapıştığı yerden hızlıca temizlenir. Plasenta yatağı, mesane ve kanayan alanlar hızlıca düz pensetler veya over pensleri ile klemplenir. Bu tekniğin temel amacı mümkün olduğu kadar masif kanamayı en kısa zamanda kontrol altına almaktır. Eğer plasenta serviksin alt ucuna kadar inmemişse Foley kateter ile uterus servik üzerinden bağlanabilir ve masif kanama durdurulduktan sonra açılır. Bilateral insizyon köşelerine birer sütür konulur. Mesane arka yüzü serviksin ön yüzüne sütüre edilir ve insizyonun alt kenarı oluşturulur. Sezaryen insizyonu iki taraftan dikilir, ortada 2 cm kalacak şekilde kanama kontrolü yapılır. Eğer alt segmentte kanama varsa ≥20 Foley kateter konur 10–20 ml salin solüsyon ile şişirilir. Balon bir tarafa itilir ve insizyon tamamen kapatılır. Lateral köşe sütürleri önden yatay çaprazlanır ve kenarda uterin arterlerin medialinden girilerek posterior duvardan çıkarılır. Ön-arka duvar iki parmak arasında sıkıştırılıp iğne geçirilir. Eğer doku çok kalınsa iğne düzleştirilir. Sütür atarken balon patlatılmamalıdır. Uterus ön arka duvarı bu kısımlarda incedir, ancak damar oranı fazladır. Sütürler bimanüel kompresyon altında uterus arkasında bağlanır. Balon salin solüsyonu ile şişirilir, ancak balonun kapasitesi aşılmamalıdır. Balon serviks ile sütür arasında kalır, böylece hem iternal hem de eksternal kompresyon uygulanmış olur ve ertesi gün Foley çıkarılır.
Cerrahi tekniğin başarılı olabilmesi şu durumlara bağlıdır:
• Antepartum plasental implantasyon anomalisinin doğru tanısını koymak
• Hasta ve yakınlarına konunun ciddiyeti hakkında bilgilendirmek, ancak ürkütmemek gerekir
• Hastaya psikolojik destek ve güven vermek
• Hastanın hastaneye kısa sürede ulaşabilme mesafesinde veya hastanede tutmak
• Deneyimli cerrahi ekip, uygun cerrahi ortam ve koordineli çalışmak gerekir
• Yeterli cerrahi enstrümanların bulundurulması gerekir
• Uygun ve yeteri kadar sütür (sütür iğnesi ≥45 mm 1 veya 2 nolu sütürler gerekir)
• Gerektiğinde kan bankasından yeterli destek alabilmek
• Gerektiğinde diğer branşlardan da destek alabilmek, özellikle üroloji desteği gerekebilir.
“Anormal plasental implantasyon ve uterin atoniye bağlı masif obstetrik kanamalar için konservatif cerrahi teknikler” başlıklı çalışmamızda yukarıdaki cerrahi teknik detaylı anlatılmıştır. Çalışmamıza Nisan 2013 – Ocak 2015 tarihleri arasında 24 olgudan 22’sine plasental implantasyon anomalisi nedeniyle yukarıda bahsedilen teknik uygulandı. Diğer 2 olgu komplet plasenta previa nedeniyle farklı teknik uygulandı. Bu olgulardan hiç birine histerektomi, damar bağlanması veya başka radikal bir cerrahi uygulanmadı. Yalnız bir hastada 10 mm mesane yaralanması dışında hiçbir hastada komplikasyon, morbidite ve mortalite izlenmedi. Bu hastada postoperatif 3. gün Foley kateterinin tıkanması sonucu glob gelişti. Foley kateterinin değişmesinden sonra ani dekompresyona bağlı masif mukozal kanama gelişti ve 6. günde de Foley kateter değiştirilmesi sırasında massif kanama tekrarladığı için 3. ve 6. günlerde 4 ve 5’er ünite eritrosit verildi. Her iki defada da sistoskopide mukozal kanama odakları seçilemedi. Diğer hiçbir hastada komplikasyon olmadı, kan transfüzyonu ise diğer hiçbir hastada 3 ünite eritrositi aşmadı. Gebeliğin komplike ettiği sistemik hastalıkları olan (preeklampsi gibi) hastalar hariç çoğu postoperatif 1. gün ve 2. günde taburcu edildi. Hiçbir hasta yoğun bakım ünitesine gereksinim duymadı ve normal servislerde takip edildi.
Sonuç: Bu cerrahi teknik doğru uygulandığı taktirde postpartum masif kanamaları için hem kan kaybını ve hem de organ kaybını önemli ölçüde önlemektedir. Ancak bu tekniğin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi, cerrahi ekibin deneyimine, eğitimine ve kabiliyetine bağlı değişebilir.

Anahtar Kelimeler