20. haftada santral sinir sistemi değerlendirmesi: Nöroanatomik işaretlerin tanımlanmasının önemi

MSS anomalileri prenatal dönemde tanı alan yapısal anomalilerin yaklaşık %10’unu meydana getirir. Eurocat veri tabanının 2008–2012 verilerine göre tüm MSS anomalileri 10.000 canlı doğumda 25.6 oranında izlenmektedir. Öte yandan prenatal tanı konma oranları anensefalide %96’larda iken bu oran migrasyon anomalilerinde %14’lere kadar düşmektedir. Anomalinin ismi, yerleşimi kadar, MSS gelişim sürecinin devamlılığı, USG’nin MSS gelişimindeki laminasyon ve migrasyonu değerlendirmedeki yetersizliği de bazı MSS anomalilerinin tanısını zorlaştırmaktadır. Fetal anatominin başlıca değerlendirildiği zaman dilimi 18–23. gebelik haftalarıdır. Fetal MSS değerlendirilmesi temel ve nörosonografik değerlendirme olarak 2 ana grupta ele alınabilir. Temel değerlendirmede özellikle ultrasonografide transtalamik, transventriküler ve transserebellar kesitler kullanılır. Orta hat yapıları, posterior fossa, ventriküler sistem, kalvaryum, merkezi sinir sistemi yapılarının simetrisi değerlendirilir. Mutlaka vertebral kolonun incelenmesi ile tamamlanmalıdır. Nörosonografik değerendirmede ise genellikle yüksek rezolüsyonlu ve frekanslı problar kullanılır. Fetal başın pozisyonuna göre eğer verteks prezantasyonda ise transvajinal teknik, makat prezantasyonda ise transabdominal konveks veya lineer yüksek rezolüsyonlu problar kullanılarak değerlendirme yapılabilir. Nörosonografik değerlendirmede koronal ve sagital kesitlerde değerlendirmeye eklenir. Özellikle kortikal, periventriküler yapılar, BOS alanları, korpus kallozum, interhemisferik fissür, gyruslar, serebellar vermis incelemeye dahil edilir. Fetal MSS’nin 2. trimester değerlendirilmesi ile aşağıdaki anomalileri saptayabiliriz.
• Nöral tüp defektleri
• Hidrosefali /ventrikülomegali
• Dandy-Walker kompleksi
• Korpus kallozum agenezisi
• Holoprosensefali
• Mikrosefali/makrosefali
• Destrüktif serebral lezyonlar
• Gallen veni anevrizması
Bununla beraber 2. trimester değerlendirmesi ile tanı konamayabilen anomaliler arasında nöronal migrasyon anomalileri, serebral kistler, mikrosefali, parsiyel korpus kallozum anomalileri ve intrakraniyal kanama bulgularıdır.
20. haftada yapılan bir muayenede aşağıdaki yapılar mutlaka gözlenmeli ve temel ölçümler yapılmalıdır.
• Falks serebri
• Cavum septum pellusidum (18–37 hafta arasında izlenmeli)
• Talamik çekirdekler
• Lateral ventriküller (Posterior hornda <10 mm)
• Serebellar hemisferler ve vermis (TSÇ 14–24 hafta arasında gebelik haftası ile korele)
• Parieto-oksipital fissür
• Kalkarin fissür
• Slyvian fissür
• Sisterna magna (2–10 mm)
Fetal MSS anomalilerinin yaklaşık %12’si 3. trimesterde tanı alır. Bu nedenle normal sınırlardaki bir merkezi sinir sistemi muayenesi hiçbir zaman normal bir MSS anatomisinin garantisi değildir. İkinci trimesterde normal lateral ventrikül genişliği saptanan fetusların %7.2’sinde ilerleyen gebelik haftalarında ventrikülomegali ile karşılaşılabilmektedir. Benzer şekilde 24–26. haftadan sonra açık nöral tüp defektli fetuslarda da klasik kraniyal bulgular olan muz ve limon bulguları kaybolabilmektedir.
Bazı MSS bulguları (Hafif ventrikülomegali, geniş posterior fossa) beraber olabilen MSS bulguları için uyarıcı olmalıdır. Özellikle nöronal proliferasyon/migrasyon anomalileri ultrasonografide silik bulgularla (primer fissürlerin izlenmemesi, hafif ventrikülomegali) ortaya çıkabilir. Fetal MSS gelişiminde bazı anahtar yapıların (serebellar vermis, korpus kallozum gibi) gelişiminin tamamlanmasının 20 haftaya kadar zaman alabileceği unutulmamalı, 20 hafta altı bir gebelikte geniş izlenen bir posterior fossa da, Dandy Walker malformasyonu veya vermis hipoplazisi tanısı koymak için acele edilmemelidir. MSS anomalileri %50’ye yakın kısmı ektrakraniyal anomaliler ve karyotip anomalileri ile beraber olabilir bu nedenle karyotipleme ve titiz bir anatomik değerlendirme yapılmalıdır. MRG (Manyetik rezonans görüntüleme) migrasyon anomalileri, parankim hasarı, enfarkt, germinal matriks kanamalarında ultrasonografiye üstündür. MRG’nin rolü ve katkıları tartışılmaz olmakla beraber 24 hafta altında hekime sağlayacağı katkı sınırlı olabilir.
Sonuç olarak MSS yapısal gelişim sürecinin tüm bir gebelik dönemi boyunca devam ettiği gerçeğinin 2. trimester muayenelerinde akıldan çıkarılmaması ve hastaya danışmanlık verilirken bu noktanın mutlaka üzerinde durulması gereklidir.­

Anahtar Kelimeler