Amniyoinfüzyonun membran intakt ikinci trimester oligohidramniyos olgularında fetal sağkalıma etkisi

Amaç

Yeterli miktarda amniyon sıvının olmaması fetüsün hareketi, büyümesi, akciğer gelişimi ve kord basısı ile ilişkili olarak intrauterin asfiksiden fetal ölüme kadar çeşitli komplikasyonlara sebep olabilir. Amniyoinfüzyon ile amniyon sıvı restorasyonunun bu tür hastalarda gebeliğin uzatılmasına ve sağkalıma faydası olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. Biz bu çalışmada ikinci trimester oligohidramniyos olgularında amniyoinfüzyon sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Yöntem

Retrospektif planlanan çalışmada Ocak 2013 ve Mart 2015 yılları arasında Mustafa Kemal Üniversitesi, Perinatoloji Bölümünde ammniyoinfüzyon yapılan hasta kayıtları incelendi. Hastaların tümünün işlem öncesi ve sonrası ayrıntılı sonografik değerlendirmesi mevcuttu. Hastaların yaşları, gravidaları, pariteleri, amniyoinfüzyonun yapıldığı ve doğum yaptıkları gebelik haftaları kaydedildi. Hastalar telefonla aranarak bebeklerin perinatal sağkalımı ile ilgili bilgi alındı.

Bulgular

Amniyoinfüzyon yapılan 34 hastadan 26’sı çalışmaya dahil edildi. Ortalama yaş 29.2, gravida 2.9, parite 1.1 ve abortus sayısı 0.7 olarak bulundu. İşlem yapılan ortalama gebelik haftası 21.5 (aralık: 15.3–27.2) hafta, amniyon sıvı indeksi 2.1 (aralık: 0.5–4) cm, işlem sayısı 1.6 (aralık: 1–5) ve ortalama doğum haftaları 26.4 (aralık: 18–35.4) hafta olarak bulundu. 10 (%45) fetüs canlı doğdu. Bu bebeklerin 6’sının perinatal dönemde kaybedildiği rapor edildi. Toplam 4 (%18) bebeğin canlı olduğu öğrenildi. Ortalama işlem ve doğum arasındaki süre 5.1 (aralık: 0–16.7) hafta olarak bulundu.

Sonuç

İkinci trimesterde membran rüptürü olmayan olgularda amniyoinfüzyon %18 oranında perinatal sağkalım sıklığı ile ilişkili görünmektedir. Bu hastalarda amniyoinfüzyonun kötü prognozda belirgin iyileşme sağlamadığı görülmektedir.

Anahtar Kelimeler

Amniyoinfüzyon, oligohidramniyos, ikinci trimester.

Giriş

Oligohidramniyos gebelik haftasına göre amniyon sıvı miktarının azalmasıdır. İkinci trimester oligohidramniyos fetal renal anomali veya obstrüktif üropati, preterm erken membran rüptürü (EMR), fetal büyüme kısıtlılığı, plasental yetmezlik veya açıklanamayan sebeplerden kaynaklanabilir.[1] Yeterli miktarda amniyon sıvının olmaması fetüsün hareketi, büyümesi, akciğer gelişimi ve kord basısı ile ilişkili olarak intrauterin asfiksiden fetal ölüme kadar çeşitli komplikasyonlara sebep olabilir.[2] Yaklaşık gebeliklerin %1’inde ikinci trimesterde oligohidramniyos görülmektedir.[3] Bu duruma letal pulmoner hipoplazinin de eşlik etmesiyle %80–90 oranlarında mortalite bildirilmiştir. Bu sebeple geçmişte erken başlangıçlı oligohidramniyos çoğunlukla terminasyon sebebi olarak kabul edilmiştir.[4,5] Bu bilgiler doğrultusunda antepartum transabdominal infüzyon ile amniyon sıvı miktarının arttırılması sağlanarak, oligohidramniyosun potansiyel risklerinin önlenmesi ve perinatal sağkalımın arttırılması düşüncesi ortaya çıkmıştır. Randomize kontrollü çalışmalar olmasa da, amniyoinfüzyon ile amniyon sıvı restorasyonunun en azından pulmoner  matürite sağlanana kadar gebeliğin uzatılmasına faydalı olduğuna dair çalışmalar mevcuttur.[6,7] Biz bu çalışmada ikinci trimester oligohidramniyos olgularında amniyoinfüzyon sonuçlarımızı sunmayı amaçladık.

Yöntem

Retrospektif yapılan çalışmada Ocak 2013 ve Mart 2015 yılları arasında Mustafa Kemal Üniversitesi Perinatoloji Bölümünde 14–28. gebelik haftaları arasında olan ve amniyoinfüzyon yapılan olgular araştırıldı. Gebelerin tamamının amniyoinfüzyon öncesi ve sonrası ultrasonografik anatomik değerlendirmesi mevcuttu. Yaşları, gravidaları, pariteleri, amniyoinfüzyonun yapıldığı ve doğum yaptıkları gebelik haftaları, işlem sonrası gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Hastalar telefon ile aranarak bebeklerin perinatal sağkalımı ile ilgili bilgi alındı. Amniyoinfüzyon işlemi hastaların imzalı onam formu alındıktan sonra doğrudan ultrasonografi kılavuzluğunda uygulandı. Görülebilen en fazla amniyon sıvının olduğu lokalizasyondan 15 mm, 20–22 Gauge iğne ile amniyotik kaviteye girildi. Yaklaşık 1 ml sıvı aspirasyonu ile iğnenin kavitede olduğu doğrulandıktan sonra her bir gebelik haftasına göre 10 ml, yaklaşık vücut ısısında ısıtılmış Ringer laktat solüsyonu 25–50 ml/dakika hızında verildi. İşlem sonrası hastalara ultrasonografi ile anatomik tarama yapıldı. Profilaktik antibiyotik tedavisi tüm hastalara verildi. Ayrıca negatif Rh faktörü olan hastalara da anti-D profilaksisi uygulandı.

Bulgular

Amniyoinfüzyon yapılan 34 hastadan 6’sı takip bilgilerine ulaşılamadığı için, biri işlem sonrası fetal anomali ve karyotiplemede trizomi18 saptanması üzerine gebelik sonlandırıldığı için ve bir hasta da 31. haftada amniyoinfüzyon yapıldığı için çalışmadan çıkarıldı ve kalan 26 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. İşlem yapılan ortalama gebelik haftası 21.5 (aralık: 15.3–27.2) hafta, amniyon sıvı indeksi 2.1 (aralık: 0.5–4) cm, işlem sayısı 1.6 (aralık: 1–5) ve ortalama doğum haftaları 26.4 (aralık: 18–35.4) hafta olarak bulundu. Amniyoinfüzyon 18 hastada 1 kez, 4 hastada 2 kez, 2 hastada 3 kez, 1 hastada 4 kez ve yine bir hastada 5 kez uygulandı. Hastaların takiplerinde, 4 hastaya, işlem sırasında veya hemen sonrasında aktif amniyon sıvısının gelmesi nedeniyle, hasta ve yakınlarının onamı alınarak terminasyon uygulandı. Dokuz (%41) fetüs doğumdan hemen sonra eks oldu, 10 (%45) fetüs canlı doğdu ve 2 (%9) fetüste işlem sonrası kontrolde intrauterin eks olarak saptandı. Bir (%5) gebelik de abortus ile sonuçlandı. Canlı doğumların 6’sının perinatal dönemde kaybedildiği rapor edildi. Toplam 4 (%18) bebeğin canlı olduğu öğrenildi. Canlı doğumların demografik özellikleri ve perinatal sağkalımları Tablo 2’de gösterilmiştir. Ortalama işlem ve doğum arasındaki süre 5.1 (aralık: 0–17) hafta olarak bulundu.

Tartışma

İkinci trimesterin başında fetal idrarın amniyotik keseye geçtiği ve fetüsün amniyotik sıvıyı yutmaya başladığı bilinmektedir. Bu sebeple fetal üriner/renal sistemle ilgili bozukluklar oligohidramniyosun etiyolojisinde belirgin rol oynamaktadır. Maternal ve plasental faktörler, daha sık olarak plasental membranların rüptürü de ikinci trimesterda oligohidramniyosa sebep olabilir.[1] Bizim çalışmamızda fetal renal anomalili olgu yoktu ve amniyoinfüzyon sonrası amniyon sıvısının aktif gelmesi nedeniyle 4 hastaya istekleri üzerine terminasyon uygulandı. Dolayısıyla EMR ve renal anomali dışındaki sebeplere bağlı, idiyopatik oligohidramniyosların yer aldığı serimizde perinatal sağkalımın %18 olduğunu ve ortalama gebelik haftasının 5.1 hafta uzadığını bulduk.
İkinci trimester oligohidramniyoslu fetüslerde sağkalım üçüncü trimesterde saptanan olgulara göre çok daha düşük oranlarda bildirilmiştir (%10.2–14.4’e karşı %57.7–85.3).[2,8] Hadi ve ark. 20–25. haftalarda EMR ile başvuran ve başvuru sırasında amniyon sıvının 2 cm’nin altında olduğu hastalarda %90.1 perinatal mortalite bildirmişlerdir.[9] Bir derlemede ikinci trimester oligohidramniyos olgularında 57 çocuktan sadece 8’inde (%14) neonatal sağkalım olduğu bildirilmiştir.[10] Ancak çalışmalarda amniyoinfüzyon sonrası fetüslerde, farklı oranlarda olsa da sağkalım artışı bildirilmiştir. Fisk ve ark.[11] haftalık transabdominal amniyoinfüzyon yaptıkları 22 haftanın altında olan 8 hastadan 3’ünde sağkalım bildirmişlerdir. Ogunyemi ve ark.[12] yaptıkları çalışmada ikinci trimester EMR olan hastalardan bir gruba seri amniyoinfüzyon yapılırken diğer gruba tedavi vermemiş ve tedavi verilen grupta perinatal motalitenin azaldığını (%83’e karşı %33) göstermişlerdir. Ayrıca idiyopatik oligohidramniyos olgularında da yapılan bir çalışmada 12 hastadan 8’inde işlem sonrası kayıp olduğu görülmüştür.[13]
Amniyoinfüzyon ile gestasyonel yaşın uzatılması ve sonucunda gebelik sonuçlarının iyileştirilmesi de farklı çalışmalarda yer almıştır ve çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Ogunyemi ve ark.[12] antepartum amniyoinfüzyon ile doğuma kadar geçen sürenin ortalama 33 gün olduğunu bulmuşlardır. Garzetti ve ark.[14] 25 haftanın altında EMR için profilaktik amniyoinfüzyon yapılan hastalarda latent periyodu 3 hafta olarak bulmuşlardır. Persiste oligohidramniyos olgularında yapılan bir çalışmada amniyoinfüzyon yapılmayan olgularda doğuma kadar geçen sürenin anlamlı şekilde daha az olduğu bulunmuştur.[6] Turhan ve Atacan[15] yaptıkları çalışmada amniyoinfüzyonun latent periyodu uzattığını ve perinatal sonuçları değiştirmediğini göstermişlerdir. Çalışmalarında oligohidramniyosu olan 29 kadının 15’ine amniyoinfüzyon uygularken, 14’ünü spontan olarak tedavi vermeden takip etmişler ve amniyoinfüzyon grubunda 15 gün latent periyod uzarken diğer grupta 8 gün uzadığını bulmuşlardır.
İkinci trimester oligohidramniyosda amniyoinfüzyonun faydalı olduğu belirtilen durumlardan birincisi fetal anomalilerin daha iyi saptanabilmesidir. Oligohidramniyos optimal şartlarda ultrasonografik değerlendirmeyi bozabildiği için bu tür olguların yaklaşık 200 ml amniyoinfüzyon ile daha iyi görüntülendiği bildirilmiştir. Açıklanamayan ikinci trimester oligohidramniyos olgularının yer aldığı bir derlemede amniyoinfüzyonla fetal yapıların görüntülenmesinin %51’den %77’e varan oranlarda arttığı bildirilmiştir. Ayrıca obstrüktif üropatilerin saptanması amniyoinfüzyonla %12’den %31’e yükselmiştir.[16] Bizim çalışmamızda bir hastada trizomi18 bulguları saptandı ve termine edildi. Hsu ve ark.[17] yaptıkları çalışmada amniyoinfüzyon sonrası 5 olguda fetal anomali saptamışlardır. Amniyoinfüzyonun faydalı olduğunun belirtildiği ikinci durum eksternal sefalik versiyonun kolaylaşmasıdır. Ancak konuyla ilgili literatürde yeterli bilgi bulunmamaktadır.[18] Literatürde net bir bilgi olmamasına karşın amniyoinfüzyonun sağladığı bu avantajı  3D-HD live gibi yazılım programlarının dahil olmasıyla amnioinfüzyon yapmadan yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlarının sağlayabileceği düşünülebilir.[19] Amniyoinfüzyonun önerildiği üçüncü durum ise oligohidramniyosun sebep olduğu sekellerin önlenmesidir. Tam obstrüktif üropatinin oluştuğu koyun modellerinde intraamniyotik port ile seri amniyoinfüzyon yapılanların yapılmayanlara göre pulmoner hipoplazinin önlendiği ve sham grubuna göre akciğer volümlerinin karşılaştırılabilir olduğu gösterilmiştir.[20] Ayrıca akciğerle ilgili olarak amniyoinfüzyonun mekonyumlu fetüslerde trakeal mekonyum volümünü azaltarak mekonyum aspirasyon sendromunu azaltılabildiğine dair çalışmalar bulunmaktadır.[21]
İşleme bağlı koriyoamniyonit, endometrit, plasental dekolman, preterm eylem, fetal kayıp ve fetal travma gibi komplikasyonlar literatürde bildirilmiştir. Hsu ve ark.[17] amniyoinfüzyonu takip eden 2 hafta içerisinde, 17 hastanın 4’ünde intrauterin fetal kayıp bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda iki fetüs kaybedilirken bir hastada da işlem sonrasında düşük oldu. Ancak herhangi bir majör maternal komplikasyon gelişmedi.
Çalışmada kontrol grubunun olmaması ve hastaların uzun dönem takip sonuçlarının bilinmemesi çalışmamızın limitasyonlarıdır.

Sonuç

Sonuç olarak, EMR ve renal anomali dışında, erken başlangıçlı oligohidramniyos olgularında antepartum amniyoinfüzyonun anne için minimal risk taşıdığı ancak bu hastalarda işlem sonrası fetüslerin sağkalımında hafif bir artış görülse de prognozun kötü olduğu saptanmıştır.

Kaynaklar

1. McCurdy CM Jr, Seeds JW. Oligohydramnios: problems and treatment. Semin Perinatol 1993;17:183–96. [PubMed] 
2. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Outcome of singleton pregnancies with severe oligohydramnios in the second and third trimesters. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:108–13. [PubMed] [CrossRef] 
3. Magann EF, Sanderson M, Martin JN, Chauhan S. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581–8. [PubMed] [CrossRef] 
4. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, Cavallone M, Ciarla I, Cappellini A, et al. Risk factors for pulmonary hypoplasia in second-trimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1359–64. [PubMed] [CrossRef] 
5. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW. Defining limits of survival: lethal pulmonary hypoplasia after midtrimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1996;175:675–81. [PubMed] [CrossRef] 
6. Locatelli A, Vergani P, Di Pirro G, Doria V, Biffi A, Ghidini A. Role of amnioinfusion in the management of premature rupture of the membranes at <26 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;183:878–82. [PubMed] [CrossRef] 
7. Sarno AP, Polzin WJ, Feinstein SJ, Maslow A. Transabdominal amnioinfusion in preterm pregnancies complicated by fetal growth restriction, oligohydramnios and umbilical cord compression. Fetal Diagn Ther 1995;10:408–14. [PubMed] [CrossRef] 
8. Waters TP, Mercer BM. The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol 2009;201:230–40. [PubMed] [CrossRef] 
9. Hadi HA, Hodson CA, Strickland D. Premature rupture of the membranes between 20 and 25 weeks’ gestation: role of amniotic fluid volume in perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1139–44. [PubMed] [CrossRef] 
10. Peipert JF, Donnenfeld AE. Oligohydramnios: a review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:325–39. [PubMed] 
11. Fisk NM, Ronderos-Dumit D, Soliani A, Nicolini U, Vaughan J, Rodeck CH. Diagnostic and therapeutic transabdominal amnioinfusion in oligohydramnios. Obstet Gynecol 1991;78:270–8. [PubMed] [CrossRef] 
12. Ogunyemi D, Thompson W. A case controlled study of serial transabdominal amnioinfusions in the management of second trimester oligohydramnios due to premature rupture of membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:167–72. [PubMed] [CrossRef] 
13. Kozinszky Z, Pásztor N, Vanya M, Sikovanyecz J, Pál A. Management of severe idiopathic oligohydramnios: is antepartum transabdominal amnioinfusion really a treatment option? J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:383–7. [PubMed] [CrossRef] 
14. Garzetti GG, Ciavattini A, De Cristofaro F, La Marca N, Arduini D. Prophylactic transabdominal amnioinfusion in oligohydramnios for preterm premature rupture of membranes: increase of amniotic fluid index during latency period. Gynecol Obstet Invest 1997;44:249–54. [PubMed] [CrossRef] 
15. Turhan NO, Atacan N. Antepartum prophylactic transabdominal amnioinfusion in preterm pregnancies complicated by oligohydramnios. Int J Gynaecol Obstet 2002;76:15–21. [PubMed] [CrossRef] 
16. Magann EF, Kinsella MJ, Chauhan SP, McNamara MF, Gehring BW, Morrison JC. Does an amniotic fluid index of ≤5 cm necessitate delivery in high-risk pregnancies? A case-control study. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1354–9. [PubMed] [CrossRef] 
17. Hsu TL, Hsu TY, Tsai CC, Ou CY. The experience of amnioinfusion for oligohydramnios during the early second trimester. Taiwan J Obstet Gynecol 2007;46:395–8. [PubMed] [CrossRef] 
18. Benifla JL, Goffinet F, Bascou V, Darai E, Proust A, Madelenat P. Transabdominal amnio-infusion facilitates external version maneuver after initial failure. Six successful attempts. [Article in French]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1995;24:319–22. [PubMed] 
19. Araujo E Júnior, Santana EF, Nardozza LM, Moron AF. Assessment of embryo/fetus during pregnancy by threedimensional ultrasonography using the HD live software: iconographic essay. Radiol Bras 2015;48:52–5. [PubMed] [CrossRef] 
20. Nicksa GA, Yu DC, Kalish BT, Klein JD, Turner CG, Zurakowski D, et al. Serial amnioinfusions prevent fetal pulmonary hypoplasia in a large animal model of oligohydramnios. J Pediatr Surg 2011;46:67–71. [PubMed] [CrossRef] 
21. Lembet A, Zorlu G, Seçkin B, Batıoğlu S. Prophylactic transabdominal amnioinfusion during labor with thick meconium: does it work? [Article in Turkish] Türkiye Klinikleri Journal of Gynecology and Obstetrics 2002;12:240–3.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri.
	Tablo 2. Amniyoinfüzyon sonrası canlı doğum olgularının demografik özellikleri ve perinatal sağkalım durumu.