Ventrikülomegali vakalarının ultrasonografik değerlendirilmesi

Amaç

Başkent Üniversitesi Adana ve Ankara Hastaneleri Perinatoloji bilim dalında tanı almış veya ventrikülomegali ön tanısı ile refere edilmiş hastaların demografik verilerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi.

Yöntem

Bu çalışmada Mayıs 2008 ve Mart 2013 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Ankara ve Adana Hastaneleri Perinatoloji Bilim Dalına dışarıdan gönderilen veya kliniğimizde tespit edilen fetal ventrikülomegalisi olan 61 gebe demografik verileri, tanı konulma haftaları, eşlik eden anomaliler ve gebeliklerin seyri açısından değerlendirildi. İstatistiksel hesaplamalarda SPSS v. 16.0’dan faydalanıldı.

Bulgular

Yirmi ile kırkbir yaş arası 61 gebenin değerlendirmesinde, %45.9’unun ilk gebelikleriydi. %16.4’ü 35 yaş ve üzeriydi. %4.9’unun yardımcı üreme teknikleri ile gebe kaldığı izlendi. Hafif (10–12 mm), ılımlı (12.1–14.9 mm) ve ciddi ventrikülomegali (≥15 mm) oranları sırası ile %65.6, %24.7 ve %4.8 idi. Hiçbir vakada toksoplazma, sitomegalovirüs, rubella veya Herpes virüs enfeksiyonu saptanmadı. Karyotip analizinde 3 hastada Down sendromu tespit edildi (%4.9). Ventrikülomegalilerin %67.2’si tek taraflı idi. Ayrıntılı ultrasonografi haftası olan 16–24 haftaları arası tespit oranı %52.5 idi. %33.3 ek anomali mevcuttu. En sık eşlik eden anomaliler sıklık sırasına göre artmış nukal kalınlık (%13.3), korpus kallozum agenezisi (%11.1) ve nazal kemik hipoplazisi (%8.9) olarak izlendi. Takiplerde %53.8 vakada bulguların gerilediği, %19.3’ünde ilerlediği ve %26.9’unda değişmeden kaldığı izlendi.

Sonuç

Ventrikülomegali tespit edildiğinde etyoloji araştırmasında ayrıntılı ultrasonografik muayene ile ek anomalilerin varlığı araştırılmalıdır. Selektif vakalarda ek serebral anomalileri değerlendirmek için manyetik rezonans görüntüleme yönteminden faydalanılabilir. Karyotip analizi ve toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs ve Herpes virüs enfeksiyonlarının araştırılması ek anomali varlığında ve hatta izole vakalarda ventrikülomegalinin derecesi ne olursa olsun önerilmelidir. Hastalar düzenli takibe alınmalıdır.

Anahtar Kelimeler

İzole ventrikülomegali, Ek anomaliler, Takip.

Amaç

Aksiyel planda, ventrikül ön boynuzlarının, cavum septum pellusidumun ve koroid pleksusun izlenebildiği planda lateral ventrikül ölçümünün koroid pleksusun glomusu seviyesinde 10 mm ve üzerinde olduğu durumlar için ventrikülomegali (VM) terimi kullanılmaktadır (Şekil 1).[1,2] Lateral ventrikül genişliğine göre çeşitli tanımlamalar yapılmaktadır. Lateral ventrikül ölçümleri 10–12 mm ve 12.1–15 mm olduğu zaman tanımlamada sırasıyla hafif ve ılımlı VM terimleri kullanılmaktadır.[3,4] Ancak bazı yazarlar 10–12 mm hafif VM terimini kabul etmeyip 10–15 mm arası ölçümü hafif VM olarak tanımlamaktadırlar.[5] 15 mm ve üzeri olan ölçümlerde ciddi VM tanımlaması kullanılmaktadır.[6] Hafif VM prevelansı 10.000 canlı doğumda 7.9 iken, ciddi VM prevalansı ise 10.000 canlı doğumda 3.6 olarak bildirilmiştir.[7]
 Etyolojide enfeksiyonlar, beyaz cevher hasarına bağlı serebral atrofi ve/veya beyin omurilik sıvısı absorbsiyonunda azalmaya yol açan durumlar, Dandy-Walker malformasyonu veya akuaduktus stenozu gibi obstrüktif nedenler, ensefalosel, korpus kallozum agenezisi (Şekil 2a ve b) gibi gelişimsel anomaliler, trizomi 13, 18, 21 gibi genetik bozukluklar ve aşırı beyin omurilik sıvısı üretimine neden olabilen koroid pleksus papillomu gibi durumlar yer almaktadır.[8] Ventriküllerdeki bu genişlemeye hidrosefali, gri cevher migrasyon anomalileri, korpus kallosum agenezisi, trizomiler ve mikrosefali gibi anomaliler de eşlik edebilmektedir.[5] İlişkili serebral veya ekstraserebral anomalilerin sıklığı %41–78 oranında değişmektedir.[2] Çoğu yazar tarafından ek malformasyonların varlığı prognoz ile doğrudan ilişkili gösterilmektedir. İzole VM vakalarının çoğunda prognoz daha iyi izlenmektedir.[2,9] Bu nedenle prenatal tanı önem kazanmaktadır.
Bu çalışmada intrauterin dönemde ventrikülomegali tanısı alan hastaların demografik verileri, tanı konulma haftaları, eşlik eden anomaliler ve gebeliklerinin seyrinin retrospektif olarak analiz edilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Bu çalışmada Mayıs 2008 ve Mart 2013 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Ankara ve Adana Hastaneleri Perinatoloji Bilim Dalına dışarıdan gönderilen veya kliniğimizde tespit edilen fetal ventrikülomegalisi olan 61 gebe demografik verileri, tanı konulma haftaları, eşlik eden anomaliler ve gebeliklerin seyri açısından değerlendirildi. Tüm fetüsler detaylı fetal biyometrik incelemeye alındı. İstatistiksel veriler SPSS v. 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı ile değerlendirildi.

Bulgular

Yirmi ile kırkbir yaş arası 61 gebenin değerlendirmesinde, %45.9’unun ilk gebelikleriydi. %16.4’ü 35 yaş ve üzeriydi. %4.9’unun yardımcı üreme teknikleri ile gebe kaldığı izlendi. Hafif (10–12 mm), ılımlı (12.1–14.9 mm) ve ciddi ventrikülomegali (≥15 mm) oranları sırası ile %65.6, %24.7 ve %4.8 idi. Gebelerin hiçbirinde toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs (CMV) ve Herpes virüs enfeksiyonlarına rastlanmadı. Karyotip analizinde üç fetüste Down sendromu tespit edildi (%4.9). Ventrikülomegalilerin %67.2’si tek taraflıydı. Ayrıntılı ultrasonografi haftası olan 16–24 haftaları arası tespit oranı %52.5 saptandı. En sık eşlik eden anomaliler sıklık sırasına göre nukal kalınlıkta artış (%13.3), korpus kallozum agenezisi (%11.1), nazal kemik hipoplazisi (%8.9) olarak sıralandı. %44.3 gebeye ek olarak obstetrik manyetik rezonans tetkiki uygulandı. %72.5’i 37 hafta ve sonrasında doğum yaptı. Takiplerde %53.8 vakada bulguların gerilediği, %19.3’ünde ilerlediği ve %26.9’unda değişmeden kaldığı izlendi.

Tartışma

18–22. gebelik haftalarında yapılan ayrıntılı ultrasonografik muayenede lateral serebral ventriküllerin genişliğinin ölçülmesi rutin olarak önerilmektedir. Lateral ventrikül ölçümleri 10–12 mm arası hafif, 12.1–15 mm arası ılımlı ve 15 mm ve üzeri ciddi VM olarak tanımlanmaktadır.
Etiyolojide enfeksiyonlar da rol alabilmektedir. Doğan ve ark. yaptığı çalışmada CMV enfeksiyonu olan 8 vakanın 5’inde ciddi VM, 7’sinde artmış periventriküler ekojenite, 4 vakada intrakranial kalsifikasyon, 3’ünde talamik hiperkeojenite, 3’ünde mega cisterna magna saptanmıştır. Tijana ve ark., 25. haftada toksoplazmozis pozitifliği olan hastada daha önceki haftalarda bulgu vermeyen VM saptamışlardır. Dommergues ve ark. yaptıkları çalışmada %29 vakada CMV pozitifliği tespit etmişlerdir. Çeşitli yayınlarda ciddi VM’lerde %10–20 arası enfeksiyon pozitifliği izlenirken, hafif VM’lere ise %1–5 oranında rastlanmıştır. Bu nedenle VM tanısı alan tüm vakalara enfeksiyon açısından değerlendirme önerilmektedir. Çalışmamızda enfeksiyon etkeni saptanmamıştır, bunun nedeni ciddi VM’nin %4.8 hastada görülmesi olabilir.
VM olgularında kromozomal anomali insidansı %0–14 arası değişmektedir. Çalışmamızda, %4.9 vakada (3 olgu) Down sendromu tespit edilmiştir. Nicolaides ve ark. izole VM olan vakalarda kromozomal anomali insidansını %3 olarak bildirirken, ek anomali varlığında ise bu oranın %36 olduğunu göstermişlerdir. Aynı zamanda izole ciddi VM’lerde izole hafif VM’ye göre daha az oranda anoploidi bildirilmiştir. Aynı şekilde Melchiorre ve ark. izole vakalarda kromozom anomalisi oranını %2.8 olarak tespit etmişlerdir. Gaglioti ve ark. ciddi VM’lilerde kromozom anomalisi saptamazken, hafif ve ılımlı VM’lerde %3.5 oranında anoploidi saptamışlardır.[16] Gezer ve ark. şiddetli ventrikülomegali saptanan fetüslerdeki kromozom anomalisi insidansını (%6.8), hafif ventrikülomegali saptanan fetüslerden (%4.2) daha fazla oranda bulmuşlardır. İzole ventrikülomegalili fetüslerdeki kromozom anomalisi insidansı (%8.6) ise ek anomalisi olanlara göre (%3.8) daha fazla saptanmıştır.[21] Sezik, VM’ye atriyoventriküler septal defektin eşlik ettiği Tip 2 triploidi vakası saptamıştır.[22] Kara, VM ve 47 XXY sendromu birlikteliğini bir vaka sunumunda tariflemiştir.
Ventrikülomegalilerde ek anomali olarak hem serebral hem de ekstraserebral malformasyonlar izlenebilir. Özellikle ciddi VM’ye eşlik ederler. Ciddi VM’lere en sık korpus kallozum agenezisi ve spina bifida eşlik eder.[24,25] Hafif ve ılımlı VM’lerde ise bu oran %10–76 arası değişmektedir. Çeşitli çalışmalarda ek anomali insidansı %50’ye varan oranlarda bildirilmiştir. Gaglioti ve ark. ciddi VM olanların %60’ında ek anomali tespit etmişlerdir. Bu vakaların %88’inde aileler gebeliğin sonlandırılmasını tercih etmişlerdir. Tatlı ve ark., çalışmalarında 10–15 mm arası ventrikül genişliğinde %9 oranında ek anomaliye rastlamışlardır. Çalışmamızda ise en sık gözlenen ek anomaliler (%33.3) sırasıyla nukal kalınlıkta artış (%13.3), korpus kallozum agenezisi (%11.1) ve nazal kemik hipoplazisi (%8.9) olmuştur.
Çalışmamızda, %53.8 vakada bulguların gerilediği, %19.3’ünde ilerlediği ve %26.9’unda değişmeden kaldığı izlendi. Ouahba ve ark., 167 hafif VM olan vakaların %11’inde ilerleme ve bu vakalarda daha fazla oranda nörolojik gelişim açısından gerileme izlemişlerdir. Melchiorre ve ark. ise %15.7 oranında bir progresyon saptamışlardır. Progresyon saptananlarda nörolojik gelişim ve kromozomal anomalilerle birliktelik yönünden daha kötü bir prognoz gözlemişlerdir.
Levine ve ark. manyetik rezonans görüntülemede, ultrasonografi ile anormal olarak saptanan vakalarda hasta yönetimini %13.5 oranında değiştirecek ek bulgular gözlemlemişlerdir. Gezer ve ark. manyetik rezonans görüntüleme ile ventrikül genişliği ile beyin parankim hacmi oranının prognozu belirlemede yardımcı olabileceğini öne sürmüşlerdir. Prognozu kötü olanların parankim hacmi düşük bulunmuştur.[29] Bizim vakalarımızda %44.3 gebeye obstetrik manyetik rezonans görüntülenme uygulandı. Dört fetüste ultrasonografide şüphelenilen korpus kallozum agenezisi tanısı doğrulanırken, bir vakada kortikal atrofi, bir vakada ise ensefalomalazi tespit edilmiştir. Bu bulgular doğrultusunda ultrasonografide şüphelenilen tanıların kesinleştirilmesinde manyetik rezonans görüntüleme önemlidir. Özellikle nöronal migrasyon bozuklukları, gecikmiş sulkasyon ve girus formasyonu, heterotopiler gibi geç ikinci ve üçüncü trimesterde tespit edilebilecek ve ultrasonografi ile atlanabilecek patolojiler için manyetik rezonans kullanımı faydalı görünmektedir.[30,31]
İzole VM olan 101 çocuğun 11 yıllık takipleri sonucunda, 89’unda normal psikomotor gelişim izlenmiş, 12’sinde ise konuşmada gecikmeden ciddi mental retardasyona giden spektrumda nörolojik bozukluk izlenmiştir.[12]
Vergani ve ark. 12 mm ve altındaki genişliklerde, 12 mm ve üzeri olan gruba göre nörolojik gelişimde gerilik oranını belirgin olarak daha düşük tespit etmişlerdir (%3’e karşılık %23).[6] Devaseelan ve ark. intrauterin dönemde VM’si ilerleyen çocuklarda %14 oranında nörolojik gelişim bozukluğu tespit etmişlerdir.[32] Başka bir çalışmada ise prenatal dönemde ventrikül genişliğinin persiste ettiği çocukların ince motor beceride ve dil öğreniminde normale göre daha düşük skorlar aldıkları gösterilmiştir.[33]

Sonuç

Ventrikülomegali tespit edildiğinde etyoloji araştırmasında ayrıntılı ultrasonografik muayene ile ek anomalilerin varlığı araştırılmalıdır. Seçilmiş vakalarda ek serebral anomalileri değerlendirmek için manyetik rezonans görüntüleme yönteminden faydalanılabilir. Ventrikülomegali derecesine bakılmaksızın ve hatta ek anomali olmayan izole ventrikülomegali vakalarında karyotip analizi yapılmasını ve toksoplazma, CMV ve rubella gibi enfeksiyonların araştırılmasını elimizde bulunan güncel bilgiler ışığında önermekteyiz. Hastalar düzenli takibe alınmalıdır. Ebeveynler ayrıntılı olarak aydınlatılmalı ve postpartum dönemde karşılaşabilecekleri nöropsikiyatrik durumlar hakkında bilgilendirilmelidir.

Kaynaklar

1. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Education Committee. Sonograpic examination of the fetal central nervous system: Guidelines for performing the “basic examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:109–16. [PubMed] [CrossRef] 
2. Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ventriculomegaly with a single measurement: the width of the lateral ventricle atrium. Radiology 1988;169:711–4. [PubMed] [CrossRef]
3. Signorelli M, Tiberti A, Valseriati D, Molin E, Cerri V, Groli C, et al. Width of fetal lateral ventricular atrium between 10 and 12 mm: a simple variation of the norm? Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:14–18. [PubMed] [CrossRef]
4. Wax JR, Bookman L, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J. Mild fetal cerebral ventriculomegaly: diagnosis, clinical associations, and outcomes. Obstet Gynecol Surv 2003;58:407– 14. [PubMed] [CrossRef]
5. Bromley B, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Mild fetal lateral cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Am J Obstet Gynecol 1991;164:863–7. [PubMed] [CrossRef]
6. Vergani P, Locatelli A, Strobelt N, Cavallone M, Ceruti P, Paterlini G, et al. Clinical outcome of mild fetal ventriculomegaly. Am J Obstet Gynecol 1998;178:218–22. [PubMed] [CrossRef]
7. Sethna F, Tennant PWG, Rankin J, C Robson S. Prevalence, natural history, and clinical outcome of mild to moderate ventriculomegaly. Obstet Gynecol 2011;117:867– 76. [PubMed] [CrossRef]
8. McKechnie L, Vasudevan C, Levene M. Neonatal outcome of congenital ventriculomegaly. Semin Fetal Neonatal Med 2012;17;301–7. [PubMed] [CrossRef]
9. Ouahba J, Luton D, Vuillard E, Garel C, Gressens P, Blanc N, et al. Prenatal isolated mild ventriculomegaly: outcome in 167 cases. BJOG 2006;113:1072–9. [PubMed] [CrossRef]
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Ultrasonography in Pregnancy: ACOG Technical Bulletin 187. Washington, DC: ACOG; 1993. [PubMed] [CrossRef]
11. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med 2003; 22:1116–25. [PubMed] [CrossRef]
12. Dogan Y, Yuksel A, Kalelioglu IH, Has R, Tatlı B, Yildirim A. Intracranial ultrasound abnormalities and fetal cytomegalovirus ınfection: report of 8 cases and review of the literature. Fetal Diagn Ther 2011;30:141–9. [PubMed] [CrossRef]
13. Zivkoviç T, Ivoviç V, Vujaniç M, Klun I, Bobiç B, Nikoliç A, et al. Adverse fetal outcome in the absence of timely prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Wien Klin Wochenschr 2011;123;43–6. [PubMed] [CrossRef]
14. Dommergues M, Mahieu-Caputo D, Fallet-Bianco C, Mirlesse V, Aubry MC, Delezoide AL, et al. Fetal serum interferon-alpha suggests viral infection as the aetiology of unexplained lateral cerebral ventriculomegaly. Prenat Diagn 1996;16:883–92. [PubMed] [CrossRef]
15. Pilu G, Falco P, Gabrielli S, Perolo A, Sandri F, Bovicelli L. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:320–6. [PubMed] [CrossRef]
16. Gaglioti P, Danelon D, Bontempo S, Mombrò M, Cardaropoli S, Todros T, et al. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in 176 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:372–7. [PubMed] [CrossRef]
17. den Hollander NS, Vinkesteijn A, Schmitz-van Splunder P, Catsman-Berrevoets CE, Wladimiroff JW. Prenatally diagnosed fetal ventriculomegaly: prognosis and outcome. Prenat Diagn 1998;18:557–66. [PubMed] [CrossRef]
18. Pilu G, Hobbins JC. Sonography of fetal cerebrospinal anomalies. Prenat Diagn 2002;22:321–30. [PubMed] [CrossRef]
19. Nicolaides KH, Berry S, Snijders RJM, Thorpe-Beeston JG, Gosden C. Fetal lateral cerebral ventriculomegaly: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 1990;5:5–14. [PubMed] [CrossRef]
20. Melchiorre K, Bhide A, Gika AD, Pilu G, Papageorghiou AT. Counseling in isolated mild fetal ventriculomegaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:212–24. [PubMed] [CrossRef]
21. Gezer C, Ekin A, Özeren M, Taner CE, Özer Ö, Koç A, et al. Fetal serebral ventikülomegalide kromozomal anomali sıklığı. Perinatoloji Dergisi 2013;21 Suppl 1:S32. [CrossRef]
22. Sezik M. Ventrikülomegali ve atriyoventriküler septal defekt: Tip 2 triploidi. Perinatoloji Dergisi 2013;21 Suppl 1:S39. [CrossRef]
23. Kara M. Prenatal 47 XXY sendromu ve ventrikülomegali birlikteliği: Vaka sunumu. Bozok Tıp Dergisi 2012;1:53–6.
24. Breeze ACG, Alexander PMA, Murdoch EM, Missfelder-Lobos HH, Hackett GA, Lees CC. Obstetric and neonatal outcome in severe ventriculomegaly. Prenat Diagn 2007;27: 124–9. [PubMed] [CrossRef]
25. Morris JE, Rickard S, Paley MNJ, Griffiths PD, Rigby A, Whitby EH. The value of in-utero magnetic resonance imaging in ultrasound diagnosed foetal isolated cerebral venticulomegaly. Clin Radiol 2007;62:140–4. [PubMed] [CrossRef]
26. Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins JC. The central nervous system. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. East Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1988. p. 1–79.
27. Tatlı B, Özer I, Ekici B, Kalelioğlu I, Has R, Eraslan E, et al. Neurodevelopmental outcome of 31 patients with borderline fetal ventriculomegaly. Clinical Neurol Neurosurg 2012; 114;969–71. [PubMed] [CrossRef]
28. Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong G, Mehta T. Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology 2003;229:51–61. [PubMed] [CrossRef]
29. Gezer NS, Güleryüz H, Gezer C, Koçyiğit A, Yeşilırmak CD, Güçlü S, et al. Fetal manyetik rezonans görüntüleme ile yapılan beyin hacim ölçümlerinin ventrikülomegali ile ilişkisi. Perinatoloji Dergisi 2013;21 Suppl 1:S35. [CrossRef]
30. Benaceraf BR, Shipp TD, Bromley B, Levine D. What does magnetic resonance imaging add to the prenatal sonographic diagnosis of ventriculomegaly? J Ultrasound Med 2007;26: 1513–22. [PubMed] [CrossRef]
31. Manganaro L, Savelli S, Francioso A, Di Maurizio M, Coratella F, Vilella G, et al. Role of fetal MRI in the diagnosis of cerebral ventriculomegaly assessed by ultrasonography. Radiol Med 2009;114:1013–23. [PubMed] [CrossRef]
32. Devaseelan P, Cardwell C, Bell B, Ong S. Prognosis of isolated mild to moderate fetal cerebral ventriculomegaly: a systematic review. J Perinat Med 2010;38:401–9. [PubMed] [CrossRef]
33. Lyall AE, Woolson S, Wolfe HM, Goldman BD, Reznick JS, Hamer RM, et al. Prenatal isolated mild ventriculomegaly is associated with persistent ventricle enlargement at ages 1 and 2. Early Hum Dev 2012;88;691–8. [PubMed] [CrossRef]

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Ilımlı Ventrikülomegali
	Resim 2b Korpus kallosum agenezisi, kolposefali, göz yaşı görünümü (ok)
	Resim 2a Korpus kallozum agenezisi (ok).