Ektopik gebelik

Ektopik gebelik (dış gebelik), fertilize olan oositlerin endometrial kavite dışına yerleşmesi durumu olup sadece primatlarda görülür. Modern tanısal metodlar ile ektopik gebelikler çok erken dönemde teşhis ve tedavi edilseler de, yinede günümüzde hayatı tehdit eden ilk trimester morbiditeleri içerisinde en sık görülenidir. Son yıllarda ektopik gebeliklerin tedavilerinde önemli gelişmeler olmuştur. Bu yenilikleri takiben, bu hastalığa bağlı morbidite ve mortalitede ciddi düşüşler görülmüştür. Eskiden cerrahi tedaviler sıklıkla kullanılmışsa da, günümüzde trofoblastik hücrelerin proliferasyonunu inhibe eden sistemik metotreksat gibi tıbbi tedaviler en sık kullanılan tedavi şeklidir. Günümüzde cerrahi; medikal tedavinin kontraendike olduğu ya da medikal tedavinin fayda sağlamadığı hastalar ile ruptür nedeni ile intraabdominal kanamanın görüldüğü olgular gibi sadece belli bazı olgularda kullanılır.
Ektopik gebeliklere bağlı komplikasyonların önlenmesi, tedavi masraflarının azaltılması, fertilitenin korunması ve en önemlisi de ektopik gebeliklere bağlı mortalitenin de azaltılmasında erken teşhis ve optimal tedaviye karar verilmesi, bu hastaların yönetiminde en önemli faktörlerdir. Günümüzde metotreksat tedavisindeki optimal dozajlar halen tartışmalıdır. Benzer şekilde, medikal tedavilere yanıt alınamayan olgularda uygulanacak olan cerrahi tedavinin gerek zamanlaması gerekse de yapılacak olan operasyon tipi çoğunlukla amprik olarak uygulanmaktadır. Bu bölümde kanıta dayalı tıp perspektifinde ektopik gebelikler değerlendirilmiş ve bu ciddi hastalığın yönetimindeki standardlar detaylı bir şekilde incelenmiştir.

Ultrasonografi

Uterus ve adneksler her ne kadar abdomino-pelvik muayene ile de değerlendirilebilinse de, transvajinal sonografi çok erken haftalarda, yaklaşık olarak bir haftalık adet gecikmelerinde;  β-hCG değerleri 1500-2500 MIU/ml (üçüncü IRP) aralığında iken intra-uterine gebelikleri saptayabilir. İntra-uterine bir gebelik  β-hCG değerleri 2000 mIU/ml üzerinde iken hemen hemen her zaman görülmelidir.
Ektopik gebelik teşhisi sonografide yolk sak veya embryo içeren bir ekstra-uterine kesenin görülmesi ile de konulabilir. Bu bulguların saptanmasının, teşhiste %100’lük bir sensitivitesi olsa da, spesifitesi düşüktür (15-20%). İntra-uterine gebelik olmadan, kompleks bir adneksiyel kitlenin varlığı spesifiteyi biraz daha yükseltse de (%21-84), sensitiviteyi de biraz düşürür (%93-99.5). Literatür derlemelerine göre, intra-uterine gebelik kesesi olmayan hastalarda herhangi bir kistik olmayan ekstra-overyan kitlenin saptanmasının dış gebelik teşhisinde %98.9’luk  sensitivite, %96.3’lük pozitif prediktif değer, %84.4’lük spesifite ve %94.8’lik bir negatif prediktif değeri olduğu saptanmıştır. Transvajinal sonografinin yüksek rezolusyonu olsa da, ektopik gebeliklerin özellikle erken evrelerinde %15-35 oranında adneksiyel bir kitleye rastlanmaz. Psödogestasyonel kese gibi bazı sonografik görüntüler de en tecrübeli ellerde bile bazen gestasyonel kese zannedilip yanlış teşhislere yol açabilir. Psödogestasyonel keseler endometrial kavitede sıvı kolleksiyonu olup uterus da merkezi (santral) bir yerleşimi vardır. Dış gebeliklerde, desidualize endometriumdan gelişen kanamalar sonucu oluşan kese benzeri görüntüler ise santral değil daha periferik (eksentrik) yerleşimlidir.
Seri β-hCG takipleri ve transvajinal sonografi kullanımı ektopik gebelik teşhisinde %95’lik pozitif prediktif bir değere sahiptir. Ultrasonografi b-hCG değerleri ayırıcı eşiğin üzerinde iken intrauterine bir gebelik olup olmadığına bakmak için kullanılmalıdır.
Ultrasonun net bir teşhis koyamadığı (indeterminate) olgularda %24 oranında ektopik gebelik görülür. Bu nedenle seri β-hCG ölçümü ve transvajinal sonografi ile tüm ektopik gebeliklerin teşhisi konulamaz. Kesin teşhis için ve de anormal intra-uterine gebelikler ile ektopik gebeliklerin ayırımı için uterine küretaj ve doku tanısı gereklidir. Bu sırada, istenilen bir gebeliğin yanlışlıkla sonlandırılmasını önlemek için kürtaj öncesi sonografik ayırıcı eşik (discriminatory cut off) daha yüksek düzeyde seçilmelidir.

Anahtar Kelimeler