Gebeliklerde doğum zamanlaması ve yöntemi

İkiz gebeliklerin %50’sinden fazlasında spontan veya medikal nedenle preterm doğum olur. Bu nedenle doğum zamanlanması zaten çoğu olguda doktorun kararı ile olmaz.
Dikoryonik/diamniotik (DKDA) ikizlerde, en uygun doğum zamanını öneren yüksek kalitede randomize çalışma yoktur. Bu gebeliklerde en uygun doğum zamanı hakkında fikir birliği yoktur. Mevcut bilgilere göre herhangi bir endikasyon yok ise 38 haftadan önce DKDA ikizleri elektif olarak doğurtmamalı. 38. haftadan önce doğum daha sonraki doğumlara göre daha yüksek yenidoğan morbiditesi ile birlikte olmaktadır. Yalnızca komplike olamayan DKDA ikiz gebelikler göz önüne alındığında, morbidite ve mortalite 39. haftada düşer. Kırkıncı haftaya kadar doğurmamış ve doğum için fetal-maternal endikasyonu olmayan nadir olgular vardır. Bunlara elektif olarak doğum yaptırılır. Otuzyedi haftaya göre, ≥40 hafta gebelerde yenidoğan ölüm oranı artmıştır (OR 4.24, 95% CI 2.65-7.00). NICE rehberleri, 38 hafta sonrasına devam eden komplike olmayan gebeliklerde fetal ölümün arttığını belirtmektedir. 
Monokoryonik/diamniotoik (MKDA) ikizlerde en uygun doğum zamanını değerlendiren randomize çalışma yoktur. Komplike olmayan MKDA gebelerde 37. haftadan önce elektif doğumun gerekliliği açık olmamasına rağmen, riskleri tartışmak ve 36-37 haftalarda doğumu önermek gerekir. Bir çalışmada 36-37 haftada yakın takip edilen gebelerde perinatal morbidite riski %9 ve fetal ölüm prospektif riski %1 saptanmıştır.
Monoamniotik (MA) ikizlerde kordon dolanmasından  kaçınmak için sezaryen önerilir. En uygun doğum zamanını tayin etmek için bilgiler yetersizdir. Yaklaşık 32. haftada doğum önerilir, çünkü üçüncü trimesterde perinatal mortalite riski artmaktadır: 32. hafta sonrasında %10 (32. haftada yenidoğan mortalitesi ise %1-2).  Antenatal olarak kordon dolanması tanısı konan gebelerde,  termden önce yaptırlan doğum ile perinatal sonuçlar iyileşmektedir. Preterm doğum riskleri, gebeliğin devam etme risklerinden daha azdır. 
Doğum yönteminin morbidite ve mortalite üzerine etkileri tartışmalıdır. Bütün ikiz gebelere sezaryen önerilmemelidir. İkiz doğumların %60’ından fazlası sezaryendir.   Prezentasyon ve bazı durumlarda gestasyonel yaş, vaginal ya da sezaryen doğum seçimin etkiler.

Verteks/verteks ikiz: Genel konsensus verteks/verteks ikizlerde vaginal doğum amaçlı bir travay girişiminin, herhangi bir gestasyonel haftada uygun olacağıdır.

Nonverteks ilk ikiz: İlk ikizin nonverteks olduğu durumlarda sezaryen önerilir, çünkü bu olgularda vaginal doğumun güvenliği randomize çalışmalar ile ortaya konulamamıştır  ve  tekil gebeliklerde bile makat prezantasyonda obstetrik toplum vaginal doğuma karşıdır.

Vertex/nonvertex ikiz: Her iki ikize sezaryen, ikinci ikize makat ekstraksiyon veya sefalik versiyon ile vaginal doğum seçeneklerdir.  İkinci ikize ekstraksiyon başarılı olmaz ise sezaryen yapılır.
Vaginal doğum girişiminde, acil sezaryen doğum olanaklarının bulunması önemli (kordon sarkması, güven vermeyen FHR, başarısız makat ekstraksiyon veya sefalik versiyon). İkinci ikize sezaryen gereksinim oranı %4-10 arasıdır. 

Anahtar Kelimeler