NTD ve fetal cerrahi seçenekleri

Miyelomeningosel, spina bifidanın en şiddetli formu olup yaklaşık olarak 2-3/1000 doğumda bir görülür. En önemli komplikasyonu hidrosefali gelişimi olup, daha sonraki süreçte ventrikülo-peritoneal şant konulmasını gerektirdiği gibi, motor ve kognitif defektlere, mesane ve barsak yaralanmalar ile emosyonel değişikliklere neden olur. Klinik bulguların şiddeti, miyelomeningoselin seviyesi ile ilişkili olup, yukarı seviye lezyonlarda daha çok sinir etkilenip daha fazla defekt gelişimine neden olur. Miyelomeningoselli olarak doğan fetusların doğumu term süreçte gerçekleşir ve erken neonatal dönemde gerekli tedavisine başlanır.
Fetal cerrahi, anne ve fetusta gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle en son tedavi seçeneği olarak, fetal hayatı tehdit eden durumlarda düşünülür. Daha önce gerçekleştirilen hayvan deneylerinin sağladığı yararlar nedeniyle, lethal olmayan bu durumda da fetal cerrahi ameliyatlar gerçekleşmiştir. ABD’de MOM’s çalışması olarak isimlendirilen çalışmada, kabul edilen 183 hasta randomize edilmiş ve antenatal operasyon ile postnatal operasyon seçenekleri arasında randomizasyon gerçekleştirilmiştir. Prenatal cerrahinin postpartum şant gereksinimi, motor fonksiyon indeksleri, beyin arka kısım herniasyonu (12. ayda), kendi başına yürüyebilme (30. ayda) durumlarının yenidoğan açısından yararlı olduğu görülmüştür. Buna karşın 30. ve 37. gebelik haftalarından önce erken doğumun, maternal pulmoner ödem gelişiminin, oligohidramnios gelişiminin, dekolman plasenta gelişiminin yine antenatal fetal cerrahi grupta istatistiksel olarak olumsuz olduğu görülmüştü. MOM’s çalışması, yaygın prematürite komplikasyonları nedeniyle planlanandan önce sonlandırılmak zorunda kalınmıştır.
Laparoskopik yolla minimal invazif olarak gerçekleştirilen fetoskopik spina bifida cerrahilerinde Almanya ve yeni olarak Brezilya’dan örnekler var. Almanya’dan 51 gebelikte yapılan laparoskopik cerrahide girişim haftası 23. gebelik haftasıydı. Sadece bir fetusun kaybı girişime bağlı olarak prematürite nedeniyle gerçekleşti ve doğumların %90’ ı 30.gebelik haftası sonrası, %49’ u 34.gebelik haftası sonrası olarak gerçekleşti. Brezilya’da gerçekleştirilen 4 fetal girişimin 1 tanesinde uygun cerrahi yaklaşım sağlanamamış, diğer 3’ünde operasyon başarı ile tamamlanarak doğumların ortalama 32. gebelik haftasında gerçekleştiği görülmüştür. Bu girişimlerin hiçbirinde maternal komplikasyonlar görülmemiştir. Bu fetal girişimlerden sonra posterior fossada herniasyonu önlenerek hidrosefalus gelişimi önlenmiştir. Postnatal dönemde yenidoğanların ortalama %60’ nda şant benzeri ek cerrahi girişime ilk 12 aylık sürede gerek kalmamıştır.
Sonuç olarak spina bifida tanısı konan gebeliklerde, gebelik terminasyonu önerilebileceği gibi, bunu kabul etmeyen ailelere, intrauterin fetal cerrahi önerilebilecek ek bir alternatif yöntemdir.

Anahtar Kelimeler