İkiz gebeliklerde koryon ve amniyon tiplerinin dağılımı

 

Amaç 

Birinci trimester rutin taramalarında ikiz gebeliklerdeki koryon ve amniyon kesesi tiplerinin dağılımının saptanması ve bunların gebeliğin doğal veya yardımcı üreme tekniği kökenli olması ile ilgisinin araştırılması amaçlandı.

Yöntem

 Rutin birinci trimester taraması sırasında incelenen ikiz gebelikler retrospektif olarak değerlendirmeye alındı. İkizler doğal ve yardımcı üreme tekniği (YÜT) sonucu elde edilmiş olmalarına göre gruplandırıldı. YÜT-doğal gebelik olma durumları bilinmeyen ve koryon-amniyon bilgileri eksik veya şüpheli olgular değerlendirme dışı bırakıldı. Sonografik koryonisite ayırımında klasik lambda ve T belirtilerinin varlığı esas alındı. Amniyon zarının fetüsler arasında hiç gözlenememesi monoamniyotik ikizlik olarak tanımlandı.

Bulgular

On dört yıllık süreçte toplam 286 ikiz gebelik olgusu değerlendirilmeye uygun bulundu. Ortalama anne yaşı 30.47±5.07 yıl, sonografinin yapıldığı ortalama gebelik haftası 12.23±0.70 hafta idi. Tüm ikizlerin %83.2’sinde çift, %16.7’sinde tek plasenta varlığı saptandı. İkiz gebeliklerin %54.5’i (n=156) YÜT gebeliği, %45.5’i ise doğal gebelikti. Doğal ikizlerin %67.7’si diamniyotik dikoryonik, %27.7’si diamniyotik monokoryonik ve %4.6’sı monoamniyotik monokoryonik iken, YÜT ikizlerinin %96.2’si diamniyotik dikoryonik, %3.2’si diamniyotik monokoryonik ve %0.6’sı monoamniyotik monokoryonik olarak belirlendi. YÜT ikizleri ile doğal ikizlerin koryonisite dağılımları arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunduğu saptandı (p<0.05).

Sonuç 

Doğal ikizlerde monokoryonik yapıya daha fazla rastlanmaktadır. Bu gebeliklerin takiplerinde erken ve doğru tanı monokoryonik plasentasyon ile ilgili sorunlara yine erken ve doğru yaklaşılmasına temel oluşturabilir.

Anahtar Kelimeler

İkiz, yardımcı üreme teknikleri, koryon, amniyon, ilk trimester ultrasonografi.

Giriş

İkiz gebeliklerde gebeliğin erken döneminde hangi tipte koryon bulunduğunun ortaya konması, gebeliğin takibi ve bazı özgün fetal risklerin koryon tipine göre artış gösteriyor olmasından dolayı önemlidir.[1-9] Literatürdeki mevcut az sayıdaki çalışmalara göre doğal ikiz gebeliklerde koryon yapısı kabaca 2/3 dikoryonik, 1/3 monokoryonik olma eğilimindedir.[4,5,10-13] IVF gebeliklerinin genelinde monokoryonik ikizlere rastlanma oranı daha düşük orandadır.[4,12]
Mevcut çalışmada ikiz gebeliklerdeki koryon ve amniyon tipi dağılımlarını bulmayı ve bu dağılımın gebeliğin yardımcı üreme tekniği (YÜT) ile veya doğal yoldan elde edilmiş olmasına göre değişiklik gösterip göstermediğini saptamayı amaçladık.  

Yöntem

Retrospektif olarak Mart 2000 ve Temmuz 2014 tarihleri arasında birinci trimester ultrasonografi taraması yapılmış doğal ve YÜT ikiz gebelikleri değerlendirmeye alındı. YÜT-doğal gebelik olma durumları bilinmeyen ve koryon-amniyon bilgileri eksik veya şüpheli olanlar değerlendirme dışı bırakıldı.
Koryon tipleri gebeliğin 11 ile 13. haftaları arasında yapılan ultrasonografi incelemesinde ikizler arası zar tabanına doğru uzanan koryonik dokunun varlığı ya da yokluğuna göre tespit edildi. Zarlar arasında doku varlığının gözlenmesi “lambda (l) belirtisi veya ikiz tepe belirtisi” yani dikoryonik plasentasyon tipi, zarlar arasında doku yokluğu ise “T belirtisi” yani monokoryonik tip plasentasyon olarak nitelendirildi. Diğer bir ifade ile ikizler arası zar ile dış kenar arasındaki bileşkenin dik açı oluşturması “T belirtisini” ifade eder. Yine ikizler arası zara kama şeklinde uzanan koryon tabakasının görüntüsü nispeten kavisli bir görünüm ile lambda şeklinde görülür (Şekil 1).[13,14] İkizleri ayıran bir zarın görülmemesi de monoamniyotik gebelik için bir kriterdir.
Ultrasonografi incelemeleri (Voluson 730 Expert TM; GE Healthcare, Milwaukee, WI, ABD ve Philips HDI 4000 ultrasound system; Philips Medical Systems, Best, Hollanda) 2/5 mHz ve 7/9 mHz problar ile transabdominal veya transvaginal olarak yapıldı.
İstatistik analizleri bir serbest yazılım olan PSPP istatistik programı (Plaff B, Darrington J. GNU PSPP. Version 0.7.8. 2011. Free Software Foundation, Boston, MA, ABD) kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak tanımlandı.

Bulgular

Toplam 286 ikiz gebelik olgusu değerlendirmeye alındı. Ortalama anne yaşı 30.47±5.07 yıl idi. Annelerin ortalama gebelik sayısı 1.60±1.13, ortalama parite 1.36±0.80 idi. Koryon tipinin değerlendirildiği ortalama gebelik haftası 12.23±0.70 hafta, ortalama CRL ölçümü 61.61±10.51 mm olarak belirlendi. Dâhil edilen ikiz gebeliklerin %54.5’inde (n=156) YÜT uygulanmıştı. YÜT olgularının %90.4’ünde (n=141) IVF, %9.6’sında (n=15) sadece ovülasyon indüksiyonu uygulanmıştı. Genel olarak ikiz popülasyonun %83.2’i diamniyotik dikoryonik, %14.3’ü diamniyotik monokoryonik ve %2.4’ü monoamniyotik monokoryonik idi. Doğal ikizlerin %67.7’si diamniyotik dikoryonik, %27.7’si diamniyotik monokoryonik ve %4.6’sı monoamniyotik monokoryonik iken YÜT ikizlerinin %96.2’si diamniyotik dikoryonik, %3.2’si diamniyotik monokoryonik ve %0.6’sı monoamniyotik monokoryonik olarak belirlendi (Şekil 2). Monokoryonik plasentasyon YÜT ikizlerinde %3.8 iken, doğal ikizlerde daha yüksek olarak (%32.3) karşımıza çıktı. Monokoryonik plasentasyon istatistiksel anlamlı olarak doğal gebeliklerde yaklaşık 9 kat daha fazla görülmekteydi. YÜT ve doğal ikizler koryonisite yönünden değerlendirildiğinde dağılımlarının istatistiksel anlamlı farklılık gösterdiği saptandı (p<0.05). YÜT alt gruplarına bakıldığında IVF olgularının %95.7’si diamniyotik dikoryonik, %3.5’i diamniyotik monokoryonik ve %0.7’si monoamniyotik monokoryonik iken sadece ovülasyon indüksiyonu uygulanan ikizlerinin tamamı diamniyotik dikoryonik olarak belirlendi. Koryon sayısı dağılımı YÜT alt gruplarına bakıldığında istatistiksel anlamlı farklılık göstermemekteydi.

Tartışma

İkiz gelişiminde amniyon ve koryon tipi zigot bölünmesinin/ayrışmanın zamanlamasına göre belirlenmektedir. Zigot bölünmesinin morula evresinde 1-3. günler arasında olması ile yani iç hücre kümesinin ve herhangi bir farklılaşmanın oluşmasından önceki bir bölünme, 2 ayrı koryon, amniyon ve plasentalı 2 embriyo (diamniyotik dikoryonik) meydana gelir. Zigot bölünmesinin blastokist evresinde 4-8 gün arasında iç hücre kümesinin gelişmesinden sonra erken blastokist evresinde bölünme ile 1 plasenta ve 1 koryonlu ancak 2 farklı amniyonlu 2 embriyo (diamniyotik monokoryonik) gelişir. İmplante blastokistin 8-13. günler arasında embriyonik disk oluştuktan sonra bölünmesi gerçekleşirse, amniyonun çoktan gelişmiş olması nedeni ile monoamniyotik monokoryonik gebelik oluşur.[15] Dikoryonik ya da monokoryonik olma mekanizmasına yönelik olmaktan çok yakın ilişkili olduğu dizigot veya monozigot olma durumlarının incelendiği çalışmalarda pek çok faktör araştırılmıştır ancak henüz mekanizma tam olarak bilinmemektedir.[16-30] Aile çalışmalarında dizigot anne bebeklerinde dizigot olma olasılığı (1/58) babanın dizigot olması durumuna (1/116) göre 2 kat daha sıktır.[16] Bu nedenle genetik faktörlerin daha çok sorumlu olduğuna inanılan dizigot ikiz gebeliklerde yapılan genetik araştırmalarda, fertilite ve over fonksiyonunda önemli olan GDF6 ve kromozom 3p25’de peroksizom proliferatör aktive reseptör geni PPRAG gibi genlerdeki mutasyonlar sorumlu tutulmuştur.[17,18] Anne yaşı ve parite ile dizigot ikiz olma olasılığı artmaktadır.[19-21] Birinci gebelikteki %1.3 olasılık, 4. gebelikte %2.7’ye yükselmektedir.[19] Oral kontraseptif kullanımı ve folik asit kullanımının da dizigot ikiz oluşumunu etkilediği öne sürülmüştür.[22] Çalışmamız YÜT ile elde edilen gebelikleri bu yönde sorgulamadığından serimizdeki dağılımı etkileyen faktörleri ayırt edemedik.
Monozigot dolayısı ile monokoryonik ikiz gelişim mekanizmalarında genetikten ziyade pek çok çevresel faktörün etkili olabileceği çeşitli çalışmalarda öne sürülmüştür. Monokoryonik ikiz gelişiminde paritenin ve anne yaşının monozigot sıklığında etkili olmadığı gösterilmiştir.[23] YÜT olgularında monozigot gelişim mekanizmaları olarak gonadotropinler ile over stimülasyonu, zona manipülasyonu, ICSI/AH ile zonadaki yapay kesi ve o noktadan blastomer herniasyonu varlığı, blastomer transferi, uzun süreli kültür ile zona sertleşmesi, kültür ortamının sub-optimal olması ve embriyo kültür ortamı gibi faktörler sorumlu tutulmuştur.[24-30] Konvansiyonel IVF ile gonadotropinler ile over stimülasyonu uygulanan IVF hastaların karşılaştırıldığı klinik bir çalışmada monozigot ikiz oranın over stimülasyonu uygulanan hastalarda 2 kat fazla görüldüğü saptanmıştır. Bu oran artışından zona pellucida yapısındaki gonadotropin nedenli değişimler sorumlu tutulmuştur.[24] Sorumlu tutulan mekanizmaya göre ovülasyon indüksiyonunun zona pellucida’yı sertleştirmesi esnasında zayıf noktaların oluşması ve bu noktalardan blastokistlerin herniye olarak ikiz oluşturması şeklindedir.[24] Yine bu çalışmada, zona pellucida yapısındaki değişimler ile 5. gün embriyo transferi kombinasyonunun da monozigot oranının artışından sorumlu olabileceği vurgulanmıştır.[24] Benzer bir mekanizma ile ICSI/AH ile zona pellucida’nın yapay kesi esnasında ve o noktadan blastomer herniasyonu sonucu monozigot ikiz gelişebilmektedir.[25,26] Embryo transfer zamanlaması (5 günlük embriyo) da monozigot gelişim riski açısından ICSI/AH’den bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştır.[26] Burada esas olarak bölünmenin 4-8. günler arası olması durumunda monozigot gelişim olacağından, 5. gün embriyo transferi bölünmeye neden olmaktan ziyade, bölünme olur ise monozigot olmasını sağlamaktadır.[26] Manipülasyon uygulanmayan blastokist embriyo transferlerinde de monozigot gelişim oranı yüksek bulunmuştur.[27,28] Yine başka bir hipotez kültür ortamına daha duyarlı olan iç hücre kitlesinin bölgesel apoptoza uğrayarak iki kutuplu iç hücre kitlesi oluşturarak monozigot gelişimine neden olduğu şeklindedir.[29] Kültür ortamında uzamış süre, kültür ortamı ile içeriği ve ilgili laboratuar deneyiminin de monozigot gelişim riski üzerine etkili olabileceği vurgulanmıştır.[30] Ancak dondurma işleminin monozigot sıklığında etkili olmadığı gösterilmiştir.[31]
Ülkemizde yapılmış olan çok merkezli yaklaşık 70.000 canlı doğumun değerlendirildiği epidemiyolojik bir çalışmada ikiz doğum prevalansı 18.6/1000 saptanmış olup bunların %75’inde YÜT uygulandığı tespit edilmiştir.[32] İkizlerde koryon tipinin gebeliğin erken döneminde belirlenmesi, ikiz gebeliğin takibinde ve dolaylı olarak maternal sağlık açısından önemlidir. Koryon tipine göre o tipe özgü fetal komplikasyonlar daha sık görülmektedir.[1-9] Yakın tarihli koryon tipine göre yapılmış olan bir meta-analizde, bir fetusun ölümünün diğer fetusun ölümüne neden olma riskinin monokoryoniklerde dikoryoniklere göre 5 kat fazla olduğu gösterilmiştir.[6] Benzer şekilde ülkemizde yapılan ikiz çalışmalarında genel perinatal mortalite binde 107 ve ikiz kayıpsız doğum şansı %85 olarak belirlenmiş olup doğal ve YÜT gebelikler arasında fetal neonatal mortaliteler açısından fark saptanmamıştır.[7,8] Yine ülkemizde yapılan başka bir çalışmada ikiz gebeliklerde koryon tipine göre perinatal mortalite dikoryoniklerde %6, monokoryoniklerde %14 oranında daha yüksek  saptanmıştır.[9]
Yukarıda özetlenen nedenler ile RCOG (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) çalışması olan rehberde de önerildiği gibi çoğul gebeliklerde amniyon ve koryon tipinin mümkün olan her koşulda erken dönemde tanımlanması önemlidir.[33] Biz de araştırmamızı gebeliğin 11-14. haftaları arasında, rutin tarama döneminde yaparak ileride karşılaşılabilecek koryon sayı karışıklıklarını en alt seviyede tutmayı amaçladık.
Bir ikiz çalışmasında doğal ya da IVF olma durumundan bağımsız olarak ikizlerin %29’u monokoryonik ve %71 dikoryonik olarak bildirilmiştir.[4] Başka bir çalışmadaki olgularda koryon dağılımı doğal ikiz gebeliklerde %72 dikoryonik, %28 monokoryonik iken, IVF olgularında %96 dikoryonik %4 monokoryonik saptanmıştır.[5] Ülkemizde yapılmış olan çalışmalarda benzer şekilde doğal ya da IVF olma durumundan bağımsız olarak ikizlerin dikoryonik ikiz oranı %64-85 aralığında, monokoryonik ikiz oranı %15-36 aralığında bildirilmiştir.[9-11]
Bizim çalışmamızda doğal ikizlerin yaklaşık üçte birinde monokoryonik tipte koryon görülürken, YÜT ikizlerde bu oran yaklaşık %4 olarak saptanmıştır.
Büyük çoğunluğunu ikiz gebeliklerin oluşturduğu (%72) çoğul gebeliklerde koryon tipi dağılımın incelendiği diğer bir çalışmada doğal çoğul gebeliklerde monokoryoniklerin oranı %28.2 ve YÜT çoğul gebeliklerde %5.4 (YÜT ikizlerinde %5) olduğu gösterilmiştir.[12] Yine koryon tipinin ultrasonografik olarak belirlenmesi tekniğinde erken dönem lambda belirtisinin yardımını ortaya koyan öncü çalışmada genel olarak ikiz gebeliklerde %22 monokoryonik tipte koryon saptandığı belirtilmiştir.[13] Bizim çalışmamızdaki sonuçlar bu çalışmaya oldukça yakın oranlar göstermiştir. Çalışmamızda monokoryonik tip doğal ikizlerde YÜT ikizlerine göre istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek oranda bulundu.
Mevcut çalışmaların da açıkça gösterdiği gibi koryon tipinin erken dönemde ortaya konması maternal ve fetal sağlık ve takip açısından çok önem taşımaktadır. Genel olarak, ikizlerde koryon dağılımının doğal gebelik ve IVF gebelik süreçlerine göre nasıl bir dağılım gösterdiğinin saptandığı bu çalışma, literatürdeki çalışmalar ile oran olarak farklılık gösterse de genel olarak doğal ikiz gebelik sürecinde monokoryonik tipin daha sık görülme eğiliminde olduğu çalışmamızca da teyit edilmiştir.         

Sonuç

Doğal ikizler ve YÜT ikizleri koryon dağılımları yönünden farklılık gösterirler. Bunun sonucu olarak doğal ikizlerde monokoryonik plasentasyon ile monoamniyotik amniyon yapısına YÜT ikizlerine göre daha fazla rastlanmaktadır. Koryon ve amniyon dağılımının özellikle doğal ikizlerde erken dönemde belirlenmesi bu ikizlerdeki takip planlamasının daha doğru yapılmasına olanak sağlayacaktır.
Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Kaynaklar

1. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008;115: 58-67.
2. Barigye 1, Pasquini L, Galea P, Chambers H, Chappell L, Fisk NM. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS Med 2005;2:e172.
3. Huber A, Diehl W, Bregenzer T, Hackelöer BJ, Hecher K. Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol 2006;108:333-7.
4. Chauhan SP, Shields D, Parker D, Sanderson M, Scardo JA, Magann EF. Detecting fetal growth restriction or discordant growth in twin gestations stratified by placental chorionicity. J Reprod Med 2004;49:279-84.
5. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, Brocks V, Wojdemann KR, Qvist I, et al. Detection of chromosomal abnormalities, congenital abnormalities and transfusion syndrome in twins. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:517-26.
6. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:928-40.
7. Yayla M, Baytur Y. Çok merkezli çoğul gebelik çalışması 2 – İkizlerde perinatal mortalite. Perinatoloji Dergisi 2009;17:8-17.
8. Yayla M, Ergin RN, Baytur Y. Çok merkezli çoğul gebelik çalışması IV – Spontan ikizlerdeki mortalitenin yardımla üreme teknikleriyle gebe kalanlardaki ikizler ile karşılaştırılması. Perinatoloji Dergisi 2011;19:1-5.
9. Yıldırım G, Gül A, Aslan H, Erol O, Güngördük K, Ceylan Y. İkiz gebeliklerde koryonisitenin neonatal ve maternal sonuçlara etkisi. J Turk Soc Obstet Gynecol 2007;4:178-83.
10. Erdemoğlu M, Kale A, Akdeniz N, Yalınkaya A, Özcan Y, Yayla M. Çoğul gebeliklerin retrospektif analizi. Perinatoloji Dergisi 2005;13:213-7.
11. Üstün Y, Engin Y, İltemir C, Cengiz B, Koç A, Cengiz L. Çoğul gebeliklerde obstetrik ve perinatal sonuçlar. MN-Klinik Bilimler & Doktor 2002;8:506-9.
12. Chow JS, Benson CB, Racowsky C, Doubilet PM, Ginsburg E. Frequency of a monochorionic pair in multiple gestations: relationship to mode of conception. J Ultrasound Med 2001; 20:757-60.
13. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A, Nicolaides KH. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:421-3.
14. Finberg HJ. The "twin peak" sign: reliable evidence of dichorionic twinning. J Ultrasound Med 1992;11:571-7.
15. Blickstein I, Keith LG. On the possible cause of monozygotic twinning: lessons from the 9-banded armadillo and from assisted reproduction. Twin Res Hum Genet 2007;10:394-9.
16. White C, Wyshak G. Inheritance in human dizygotic twinning. N Engl J Med 1964;271:1003-5.
17. Palmer JS, Zhao ZZ, Hoekstra C, Hayward NK, Webb PM, Whiteman DC, et al. Novel variants in growth differentiation factor 9 in mothers of dizygotic twins. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4713-6.
18. Busjahn A, Knoblauch H, Faulhaber HD, Aydin A, Uhlmann R, Tuomilehto J, et al. A region on chromosome 3 is linked to dizygotic twinning. Nat Genet 2000;26:398-9.
19. Pettersson F, Smedby B, Lindmark G. Outcome of twin birth. Review of 1,636 children born in twin birth. Acta Paediatr Scand 1976;65:473-9.
20. Rao TV. Maternal age, parity, and twin pregnancies. Prog Clin Biol Res 1978;24:99-103.
21. Beemsterboer SN, Homburg R, Gorter NA, Schats R, Hompes PG, Lambalk CB. The paradox of declining fertility but increasing twinning rates with advancing maternal age. Hum Reprod 2006;2:1531-2.
22. Ericson A, Källén B, Aberg A. Use of multivitamins and folic acid in early pregnancy and multiple births in Sweden. Twin Res 2001;4:63-6.
23. Bortolus R, Parazzini F, Chatenoud L, Benzi G, Bianchi MM, Marini A. The epidemiology of multiple births. Hum Reprod Update 1999;5:179-87.
24. Schachter M, Raziel A, Friedler S, Strassburger D, Bern O, Ron-El R. Monozygotic twinning after assisted reproductive techniques: a phenomenon independent of micromanipulation. Hum Reprod 2001;16:1264-9.
25. Talansky BE, Gordon JW. Cleavage characteristics of mouse embryos inseminated and cultured after zona pellucida drilling. Gamete Res 1988;21:277-87.
26. Skiadas CC, Missmer SA, Benson CB, Gee RE, Racowsky C. Risk factors associated with pregnancies containing a monochorionic pair following assisted reproductive technologies. Hum Reprod 2008;23:1366-71.
27. Sheiner E, Har-Vardi I, Potashnik G. The potential association between blastocyst transfer and monozygotic twinning. Fertil Steril 2001;75:217-8.
28. Behr B, Fisch JD, Racowsky C, Miller K, Pool TB, Milki AA. Blastocyst-ET and monozygotic twinning. J Assist Reprod Genet 2000;17:349-51.
29. Ménézo YJ, Sakkas D. Monozygotic twinning: is it related to apoptosis in the embryo? Hum Reprod 2002;17:247-8.
30. Moayeri SE, Behr B, Lathi RB, Westphal LM, Milki AA. Risk of monozygotic twinning with blastocyst transfer decreases over time: an 8-year experience. Fertil Steril 2007; 87:1028-32.
31. Blickstein I, Jones C, Keith LG. Zygotic-splitting rates after single-embryo transfers in in vitro fertilization. N Engl J Med 2003;348:2366-7.
32. Yayla M, Baytur Y. Çok merkezli çoğul gebelik çalışması 1 – Epidemiyoloji. Perinatoloji Dergisi 2008;16:1-8.
33. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline No. 51; 2008.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. (Solda) T belirtisi: İkizler arası zar ile dış kenar arasındaki bileşkenin dik açı oluşturması (ok) (Sağda) Lambda belirtisi: İkizler arası membrana kama şeklinde uzanan koryonun ters Lambda harfi görüntüsü
	Şekil 2 Doğal ve YÜT ikizlerinde koryonisite dağılımı