Erken term doğumlar: 37-39. haftalarda yaklaşım prensipleri

Fetal matüritenin 37. gebelik haftası itibari ile sağlandığı fikrinin tartışmaya açılması ile 37+0/7 ila 38+6/7 gebelik haftalarını kapsayan dönem “erken term” olarak isimlendirilmiştir. Erken term dönemde doğan bebeklerde, morbidite ve mortalite oranları 39-40. haftalarda doğanlara göre daha fazladır. Ayrıca, erken termde doğanların erken çocukluk ve genç erişkinlik dönemlerinde de mortalite oranları artabilir. Bunlara dayanarak, 37-39. haftalarda tıbbi dayanağı olmayan doğum indüksiyonu veya sezaryen doğumlardan kaçınılmalıdır. Bazı komplikasyonların varlığında ise gebeliğin devamı; kanama, uterin rüptür, ölü doğum ve benzeri ciddi riskleri artırabildiğinden 39 hafta öncesinde doğumun planlanıp gerçekleştirilmesi yerinde olabilir. Mevcut derlemede bu durumların önemlileri tartışılmıştır

Anahtar Kelimeler

Erken term gebelik, klinik yönetim.

Fizyolojik Gebelik Süresi

İnsanda gebelik süresi, özellikle ovülasyondan itibaren belirlendiğinde dahi, önemli oranda değişkenlik göstermektedir. Yeni bir araştırmada 125 tekil gebelik prospektif olarak çeşitli hormonal belirteçlerin yakın takibi ile izlenilmiş ve term doğumlar için ovülasyondan doğuma dek geçen ortalama sürenin 268±9 gün (38 hafta 2 gün) olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada term doğumlar için son adet tarihinden ve implantasyondan itibaren geçen ortalama süre, sırası ile 285±13 ve 269±9 gün olarak bulunmuştur.[1] Ayrıca, bir kadının doğumlarının benzer gebelik yaşlarında gerçekleştiği de gösterilmiştir.[1] Dolayısıyla, her bir gebeliğin muhtemelen maternal faktörlerden de önemli oranda etkilenen “programlanmış” bir süresinin olduğu düşünülebilir.
Klasik olarak son adet tarihine göre 37. haftadan sonra fetüsün “olgunlaştığı” ve doğum için “uygun vaktin” geldiği düşünülmüştür. Ancak; “programlanmış” süresinden önce tıbbı veya tıbbi olmayan çeşitli nedenler ile doğumun gerçekleştirilmesinin sakıncaları olduğu da son yıllarda gösterilmiş, fetal matüritenin 37. gebelik haftası itibari ile sağlandığı fikri tartışmaya açılmıştır. Buna dayanarak 37+0/7 ila 38+6/7 gebelik haftalarını kapsayan dönem “erken term” olarak isimlendirilmiştir.[2] Herhangi bir komplikasyon gelişmemiş tekil ve canlı doğumların yaklaşık %20’sinin (North Carolina Erken Gebelik Çalışması’nda %18; ortanca gebelik süresi, 262 gün) 37-39. gebelik haftalarında gerçekleştiği bilinmektedir.[1] 

Erken Term Doğumlarda
Kısa Dönem Sonuçlar

Erken term dönemde doğan bebeklerde, morbidite ve mortalite oranları 39-40. haftalarda doğanlara göre daha fazladır.[3,4] On altı hastaneyi kapsayan bir analizde 75.625 doğumun 26.199’unun (%34.6) erken term; 49.426’sının (%65.4) term doğumlara ait olduğu saptanmıştır. Erken term doğan bebeklerde, 39-41. haftada doğanlara göre morbidite ve mortalite daha fazla bulunurken, hastaneler arasında da yaklaşım ve oran farkları dikkat çekmiştir.[3]
Şekil 1’de spontan preterm doğum dışında ek sorunu olmayan 264 sağlıklı gebelikte yenidoğan morbiditesinin doğumdaki gebelik haftasına göre değişimi görülmektedir.[5] Yenidoğanlarda 32-39. haftalar arasında ilerleyen her 1 doğum haftası için neonatal morbiditenin ortalama %23 azaldığı hesaplanmıştır.[5,6] Şekil 2’de ise aynı yayındaki[5] farklı neonatal morbidite kategorilerinin doğum haftasına göre değişimi özetlenmiştir. Otuz yedinci haftadaki neonatal hiperbilirübinemi oranının, 35 haftadaki ile benzer (%20 civarı) olması dikkat çekmektedir (Şekil 2).
Otuz dokuzuncu gebelik haftasındaki doğumlar referans olarak alındığında, 37 ve 38. gebelik haftalarında doğan bebeklerdeki ölüm oranları sırası ile 1.9 (güven aralığı: 1.8-2.0) ve 1.2 (güven aralığı: 1.2-1.3) kat artmaktadır.[7] Yenidoğan ölüm oranları 39 ve 40. gebelik haftalarında binde 0.8 iken bu oran 37. gebelik haftasında binde 1.7, 38. gebelik haftasında ise binde 1.0 olarak saptanmıştır.[7]

Erken Term Doğumlarda
Uzun Dönem Sonuçlar

Erken termde doğanların erken çocukluk (1-5 yaş) ve genç erişkinlik (18-36 yaş) dönemlerinde de mortalite oranlarında artış olduğu gösterilmiştir.[8] İsveç nüfus kayıtlarının incelendiği geniş bir araştırmada (1973-1979 dönemindeki 683.837 tekil canlı doğum), erken term doğanların 39-42. haftada doğanlara göre neonatal (2.2 kat), post-neonatal (1.7 kat), erken çocukluk (1.3 kat) ve genç erişkinlik (1.1 kat) mortalite oranlarında artış saptanmıştır.[8] Erken term doğanlarda genç erişkinlik dönemindeki (18-36 yaş) ölümlerin önemli kısmı konjenital kardiyovasküler malformasyonlar ve diyabet ile ilişkilendirilmiştir. Maternal diyabet, erken doğum ve fetüste de uzun dönemde diyabet riskine yol açmaktadır. Yine, konjenital malformasyonların preterm doğum ile ilişkisi bilinmektedir. Dolayısıyla, 18-36 yaşlarında mortalite riskindeki hafif artışın nedeni doğrudan “erken term doğumlar” olmayabilir. Ancak, bu bulgular erken term doğumların dolaylı da olsa uzun dönem olumsuzlukları olabileceğine işaret etmektedir.
Erken term doğumların uzun dönem etkileri, mortalite artışı ile sınırlı olmayabilir. Geniş bir epidemiyolojik araştırmada (Birleşik Krallık Milenyum Kohort Çalışması, n=7650) erken term doğan çocukların 5 yaşındaki eğitsel başarılarının daha düşük olduğu gösterilmiştir.[9] Tam term (39-41 hafta) doğan çocuklarda, değerlendirme ölçeğindeki  “iyi derecede başarı” oranı %45 iken bu oran 37-38. haftalarda doğanlarda %41 olarak saptanmıştır. Yazarlar, erken term doğumların diğer risk faktörlerine göre etkisinin minör olmasına rağmen (risk oranı: 1.05; güven aralığı: 1.00-1.11) riskin anlamlı ve “gerçek” olduğunu vurgulamaktadır.[9] Avustralya’da yapılan 17 yıllık izlemsel bir araştırmada ise (Batı Avustralya Gebelik Kohort Çalışması, n=2900) 37. gebelik haftası içinde doğan bebeklerin çocukluk ve hatta adölesan dönemde, 39. hafta ve sonrasında doğanlara göre, davranışsal sorunlar yaşama riskinin birçok faktörden bağımsız olarak arttığı (olasılık oranı: 1.43; güven aralığı: 1.02-2.01) belirtilmektedir.[10] Benzer etki, 38. haftada doğanlar için (olasılık oranı: 1.00; güven aralığı: 0.77-1.30) gösterilememiştir.[10]
Bu yeni veriler, erken term dönemde doğanlarda kısa ve uzun dönemde morbidite ve mortalitede artışı desteklemektedir.[7-11] Ek olarak, 37. ve muhtemelen 38. gebelik haftalarının “term” olarak kabul edilmesinin, orta ve uzun dönemde çocuk zihin sağlığı açısından da istenmeyen etkilere yol açabileceği düşünülmektedir. Bunlara dayanarak, 37-39. haftalarda tıbbi dayanağı olmayan doğum indüksiyonu veya sezaryen doğumlardan kaçınılması önerilmektedir.[7]

Tıbbi Olarak Endike Erken Term Doğumlar

Bir dizi maternal, fetal ve plasental komplikasyon durumunda ise erken term dönemde doğumun gerçekleştirilmesi zorunluluk haline gelebilir. Doğum kararının kişiselleştirilmesi ve erken term doğuma bağlı istenmeyen etkilerin mevcut riskler ile dengelenmesi gerekmektedir.[11,12] Diğer bir deyişle, doğumun 39. gebelik haftası öncesinde gerçekleştirilmesi için bir veya birden fazla “tıbbi dayanak” mevcut olmalıdır.
Bu gerçeğe rağmen, uygulamada beklenenden fazla oranda doğum indüksiyonu kullanıldığı düşünülmektedir. Dolayısıyla, “tıbbi dayanak” nispeten muğlâk bir terimdir. Mevcut veriler; “tıbbi dayanak” veya “tıbbi endikasyon” gibi terimlerin, doğum eyleminin fizyolojik zamanlamasından önce indüklenmesi için bir “araç” olarak kötüye kullanabildiğini göstermektedir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yaklaşık her 4 gebeliğin biri doğum eylemi öncesinde indüklenmektedir.[13,14] Bunların da üçte ikisinin “term indüksiyonlar” olduğu belirtilmektedir.[13] Ayrıca, özellikle 37. gebelik haftası sonrasındaki indüksiyonlar yıllar içinde artma eğilimindedir (Şekil 3).[13] Beş yıllık dönemler halindeki indüksiyon oranlarının, 1990-2005 yılları arasında 37 hafta üzerindeki doğumlarda istikrarlı olarak arttığı saptanmıştır (Şekil 3).[13] Yine 2005 yılı ABD Ulusal Yaşam İstatistikleri’ne göre 1990 yılında %10 civarında olan 37. hafta ve üzerindeki indüksiyon oranları 2005 yılında %25’e yaklaşmıştır.[14] Erken term dönemdeki doğumların ise yaklaşık %8-10’unun elektif, yani herhangi bir tıbbi veya obstetrik endikasyona dayanmayan indüksiyona ikincil olduğu hesaplanmaktadır.[15]
Sonuç olarak, gereksiz oranda yüksek olduğu düşünülen erken term indüksiyon ve doğum oranlarının, çeşitli gebelik komplikasyonları varlığında anne ve bebek iyiliğini de riske atmadan, azaltılması amaçlanmalıdır. Bunun gerçekleştirilebilmesi için, erken term dönemde doğumların kanıta dayalı tıbbi endikasyonlarının belirlenmesi, bilinmesi ve uygulanması önem taşımaktadır. Gerçekten de; bazı durumlarda doğumun daha erken gerçekleştirilmesi, “optimal” sonuçlar açısından önerilebilir. Aşağıda bu durumların önemlileri alt başlıklar halinde kısaca verilmiş ve öneriler Tablo 1’de özetlenmiştir.

İkiz Gebelikler

Monokoryonik diamniyotik (MKDA) ikiz gebeliklerde ani bebek ölümü riski 34. gebelik haftasından sonra belirginleşmektedir. Bu kayıplardan, plasentadaki damarsal anastomozlara ikincil ani transfüzyon ve hipotansif ataklar sorumlu tutulmaktadır. Bu verilere dayanarak MKDA ikizlerde 34-37. haftalarda doğumun planlanması önerilmektedir.  Komplike olmayan dikoryonik ikiz gebeliklerde ise en uygun doğum haftasının 38 olduğu düşünülmektedir.[12,16] İkiz eşlerinden birinin ölümü, takibi çetrefilli bir durum oluşturmaktadır. Monokoryonik gebeliklerde ikiz eşi kaybı, bu derlemenin konusu dışındadır. Ancak, dikoryonik gebeliklerde 37. haftaya dek beklenebileceği kabul edilmektedir.[16]

Geç Başlangıçlı Hafif Gestasyonel
Hipertansiyon/Preeklampsi

Bu olgularda 37. haftada doğum indüksiyonunun, sezaryen oranı veya yenidoğan komplikasyonlarını artırmaksızın, maternal komplikasyonları azaltabileceği gösterilmiştir.[17,18]  Tablo 2’de görüldüğü üzere, erken term dönemde indüksiyon ile maternal morbidite %30’a yakın azalmaktadır. Ayrıca bu yaklaşım ile neonatal morbiditede artış olmadığı saptanmıştır (Tablo 2). Sonuçta; mevcut veriler, 37. hafta ve sonrasındaki gestasyonel hipertansiyon/preeklampsi olgularında, doğumun geciktirilmemesine işaret etmektedir. Ancak aşağıda belirtilen durumların varlığında, 37. haftanın beklenilmesi uygun olmayacaktır: (1) Ciddi hipertansiyon, (2) Preterm doğum veya membran rüptürü, (3) Vajinal kanama, (4) Fetal iyiliğin bozulması (fetal büyüme kısıtlılığı ve/veya oligohidroamniyoz, variabl/geç deselerasyonlar, umbilikal arterde diyastol sonu akım kaybı veya ters akım, biyofizik skor ≤6).[18]

Fetal Büyüme Kısıtlılığı (FBK)

Geç başlangıçlı FBK, termde öngörülmeyen ölü doğumların %50’sinden sorumlu gözükmektedir. Fetal büyüme kısıtlılığı varlığında hassas bir denge mevcuttur. Fetal büyüme kısıtlılığı ve bu duruma yaklaşım mevcut derlemenin konusu dışında olmakla beraber fetal büyüme devam ediyor ve Doppler parametreleri normal ise yakın takip ve gebeliğin devamı önerilmektedir. Fetal büyüme duruyor ve anormal Doppler bulguları mevcut ise doğum düşünülmelidir. Tekil gebeliklerde yakın takip sonrasında 38-39. haftalarda doğumun planlanması önerilmektedir.[12] Bazı kaynaklarda ise 37-38. haftalarda doğumun yaptırılması gerektiği belirtilmektedir.[19] Fetal büyüme kısıtlılığı için basitleştirilmiş bir algoritma Şekil 4’te sunulmuştur.

Geçirilmiş Sezaryen

İkiden fazla sezaryen geçirmiş gebeliklerde (mükerrer sezaryen), 39. gebelik haftasının beklenilmesi acil sezaryene bağlı olarak maternal komplikasyon oranlarını artırabilir. Yeni ve geniş (n=6435) bir araştırmada,[20] önceden 2 sezaryen doğumu olanlarda 39. haftanın beklenmesinin maternal morbiditeyi 3 kat artırdığı gösterilmiştir; perinatal sonuçlarda ise farklılık saptanmamıştır. Bu bulgulara dayanarak; önceden 2 sezaryeni olanlarda 38 haftada, önceden 3 veya daha fazla sezaryen geçirenlerde ise 37 haftada planlı sezaryen önerilmektedir.[20]

Vertikal Kesi veya Miyomektomi Öyküsü

Önceki sezaryen ameliyatında vertikal (klasik) uterin insizyonu olan gebeliklerde uterin rüptür riski %1-12 arasındadır.[21] Rüptür; maternal hipovolemik şok, ölü doğum ve fetal hipoksi-asidoz gibi ciddi riskler içermektedir. Bu nedenle, vertikal kesisi olanlarda 36-37. haftalarda sezaryen önerilmektedir. Benzer nedenler ile miyomektomili uteruslarda gebelik durumunda, 37-38. haftalarda doğumun gerçekleştirilmesi önerilebilir.[12,21]

Maternal Diyabet

Diyabetik gebeliklerde doğumun zamanlaması tartışmalıdır ve “bekleme” ile fetal kayıp, makrozomi ve doğum travması riskleri artabilmektedir (Tablo 3). Diyet veya farmakolojik tedavi ile iyi glisemik kontrol sağlanan ve tahmini fetal ağırlığı 90 persentilin altında saptananlarda erken term doğum önerilmemektedir.[22] Diğer durumlarda ise, maternal ve fetal durum göz önünde bulundurularak erken term doğum planlanabilir (Tablo 1).

Plasenta Previa ve Akreta

Plasenta previa olgularında gebelik haftasına göre acil kanama oranları Tablo 4’te verilmiştir.[23] Previaya bağlı kanamaların ciddiyetini göz önüne alan bir karar analizi çalışmasında,[23] komplike olmayan previada 36-37. haftada doğum önerilmektedir. Antenatal tanı konulan akreta olgularında, 36. haftada dahi %44 oranında ciddi kanama ve acil ameliyat riski bulunmaktadır;[24] bu nedenle, antenatal kortikosteroit uygulanmasını takiben 34-35. haftada doğum planlanması önerilebilir.

Ölü Doğum Hikâyesi

Üçüncü trimesterdeki fetal kayıplar, aile ve hekim için önemli sıkıntı kaynağıdır. Ayrıca, 2 ila 10 kat oranında bir tekrarlama riski (toplamda %1-6) de mevcuttur.
Ancak, uygun takip altında diğer tıbbi endikasyon(lar) yok ise 39. haftadan önce doğumun gerçekleştirilmesinin mükerrer ölü doğum veya diğer komplikasyonları önlemede yerinin olmadığı düşünülmektedir.[25] Buna rağmen, ölü doğum hikâyesinde aile ve hekim önemli oranda anksiyete yaşamaktadır. Bu durumda 38. haftada doğumun planlanması düşünülebilir.[25]

Fetal Anomaliler

Tüm gebeliklerin %2-3’ünde bir fetal anomali görülmektedir. Ancak, çoğu fetal anomalide, doğumun zamanlamasının değiştirilmesi fayda sağlamayacak hatta ek sorunlara yol açacaktır. Ancak, her durum için tercihen antenatal konsültasyonlar ışığında (örneğin, pediatrik kardiyoloji veya beyin cerrahisi) “kişiselleştirilmiş yaklaşım” temel alınmalıdır.[26] İlerleyici fetal organ hasarı, fetal komplikasyon riski (örneğin; Galen veni anevrizmasında intrakraniyal kanama) veya ek maternal komplikasyon varlığında erken term dönemde doğum planlanabilir.[12,26] Nadiren görülmesine rağmen, “ayna sendromu” (mirror syndrome) gelişmesi durumunda doğum planlanmalıdır.

Sonuç

Erken term dönemde (37-39. hafta) doğanlarda kısa ve uzun dönem mortalite ve morbidite artmaktadır. Buna dayanarak, erken term dönemde tıbbi endikasyon olmaksızın doğumun planlanması uygun olmayacaktır. Bazı komplikasyonların varlığında ise gebeliğin devamı; kanama, uterin rüptür, ölü doğum ve benzeri ciddi riskleri artırabildiğinden 39. hafta öncesinde doğumun planlanıp gerçekleştirilmesi yerinde olabilir (Tablo 1).
Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Kaynaklar

1. Jukic AM, Baird DD, Weinberg CR, McConnaughey DR, Wilcox AJ. Length of human pregnancy and contributors to its natural variation. Hum Reprod 2013;28:2848-55.
2. Fleischman AR, Oinuma M, Clark SL. Rethinking the definition of "term pregnancy". Obstet Gynecol 2010;116:136-9.
3. McAlister BS, Tietze M, Northam S. Early term birth: the impact of practice patterns on rates and outcomes. West J Nurs Res 2013;35:1026-42.
4. Arslan E, Demirkaya HU, Erdoğan F, Gücüyener N, Gülşen B. Erken term bebeklerde morbidite ve emzirme süresinin araştırılması. Marmara Medical Journal 2013;26(S1):MP-307.
5. Bastek JA, Sammel MD, Paré E, Srinivas SK, Posencheg MA, Elovitz MA. Adverse neonatal outcomes: examining the risks between preterm, late preterm, and term infants. Am J Obstet Gynecol 2008;199:367.e1-8.
6. Engle WA. Morbidity and mortality in late preterm and early term newborns: a continuum. Clin Perinatol 2011;38: 493-516.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 561: Nonmedically indicated early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013;121:911-5.
8. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Early-term birth (37-38 weeks) and mortality in young adulthood. Epidemiology 2013;24:270-6.
9. Quigley MA, Poulsen G, Boyle E, Wolke D, Field D, Alfirevic Z, et al. Early term and late preterm birth are associated with poorer school performance at age 5 years: a cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97: F167-73.
10. Robinson M, Whitehouse AJ, Zubrick SR, Pennell CE, Jacoby P, McLean NJ, et al. Delivery at 37 weeks’ gestation is associated with a higher risk for child behavioural problems. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:143-51.
11. Bassil KL, Shah PS, Shah V, Ye XY, Lee SK, Jefferies AL; and the Canadian Neonatal Network. Impact of late preterm and early term infants on Canadian neonatal intensive care units. Am J Perinatol 2013;31:269-78.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 560: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013;121:908-10.
13. Chauhan SP, Ananth CV. Induction of labor in the United States: a critical appraisal of appropriateness and reducibility. Semin Perinatol 2012;36:336-43.
14. United States Centers for Disease Control and Prevention. Vital Statistics Data:  http://www.cdc.gov/nchs/data_access/ vitalstatsonline.htm.
15. Murthy K, Grobman WA, Lee TA, Holl JL. Trends in induction of labor at early-term gestation. Am J Obstet Gynecol 2011;204:435.e1-6.
16. Newman RB, Unal ER. Multiple gestations: timing of indicated late preterm and early-term births in uncomplicated dichorionic, monochorionic, and monoamniotic twins. Semin Perinatol 2011;35:277-85.
17. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al; HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979-88.
18. Sibai BM. Management of late preterm and early-term pregnancies complicated by mild gestational hypertension/pre-eclampsia. Semin Perinatol 2011;35:292-6.
19. Galan HL. Timing delivery of the growth-restricted fetus. Semin Perinatol 2011;35:262-9.
20. Hart L, Refuerzo J, Sibai B, Blackwell S. Should the “39 week rule” apply to women with multiple prior cesarean deliveries? Am J Obstet Gynecol 2014;210:S27.
21. Spong CY, Mercer BM, D’alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118:323-33.
22. Catalano PM, Sacks DA. Timing of indicated late preterm and early-term birth in chronic medical complications: diabetes. Semin Perinatol 2011;35:297-301.
23. Zlatnik MG, Little SE, Kohli P, Kaimal AJ, Stotland NE, Caughey AB. When should women with placenta previa be delivered? A decision analysis. J Reprod Med 2010;55:373-81.
24. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010;116:835-42.
25. Silver RM. Previous stillbirth, late preterm, and early-term birth. Semin Perinatol 2011;35:302-8.
26. Craigo SD. Indicated preterm birth for fetal anomalies. Semin Perinatol 2011;35: 270-6.