Servikal serklaj komplikasyonları: Sekiz yıllık deneyim

Amaç

Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde yapılmış servikal serklaj olgularını retrospektif olarak analiz etmek ve işleme bağlı olarak gelişmiş olan komplikasyonları değerlendirmektir.

Yöntem

Nisan 2004 ile Aralık 2012 tarihleri arasında Süleymaniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde servikal serklaj operasyonu geçiren hastalar çalışmaya alındı. Hastaların özellikleri, işlemin komplikasyonları, doğumdaki gebelik haftası, doğum şekli ve postnatal komplikasyonlar retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

Yüz hastaya servikal serklaj sutürü konuldu. Acil olguların oranının %8.0 (n=8) olduğu gözlenirken, elektif olguların %68 (n=68), profilaktik olguların ise %24 (n=24) oranında olduğu saptandı. Ortalama doğum haftası 33.55±6.06 hafta idi. Doğumların %31’i (n=31) preterm, %69’u (n=69) ise term olarak gerçekleşti. Ortalama doğum haftası acil grupta 27.8±7.9 iken elektif grupta 33.9±5.8 ve profilaktik grupta 34.2±5.1 hafta idi. On  (%10) hastada serklaj sonrası membranlar rüptüre (PPROM) oldu. Dokuz hastada membran rüptürü sonrası erken dönemde gebelik kaybı gelişirken, bir hastada üç hafta sonra gebelik kaybı gelişti. Bu hastaların birinde ateş ve koryoamniyonit gelişti. Doğum sırasında iki hastada servikal laserasyon oluştu. Komplikasyonlar incelendiğinde; acil grupta komplikasyon gözlenme oranının diğer iki gruptan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gözlendi (p=0.005 ve p<0.1).

Sonuç

Bizim sonuçlarımızda erken doğum oranları nispeten yüksek seyrederken, diğer komplikasyonlar (koryoamniyonit, ateş, servikal laserasyon) nadir görüldü. Acil serklaj grubunda, elektif ve profilaktik serklaj grubuna nazaran, erken doğum oranları ve komplikasyonlar açısından anlamlı bir yükseklik saptandı.

Anahtar Kelimeler

Serklaj, erken doğum.

Giriş

Serviksin gebeliğin terme kadar ulaştırılmasında yetersizlik göstermesi hali, servikal yetmezlik veya kısa serviks olarak tanımlanır. Bu durum tüm gebe kadınların %1’inde gözlenir. Bununla beraber daha evvel ikinci ve üçüncü trimester kayıpları yaşamış hastalarda servikal yetmezlik görülme sıklığı %8’lere kadar yükselir.[1]
Erken doğumun tanı ve tedavisinin, gebelik sonuçlarının iyileştirilmesindeki önemi çalışmalarla oldukça net bir biçimde ortaya konulmuştur.[2,3]
Servikal serklaj sutürü, faydası ile ilgili olarak tartışmalar bulunmasına rağmen erken doğum açısından yüksek risk taşıyan gebelerde ve özellikle daha evvel ikinci trimester kayıpları yaşayan gebelerde yaygın bir şekilde kullanılagelmiştir. Serviksin yetersizliğine işaret eden durumlarda, mekanik gerilim yaratmasının yanı sıra, bariyer olarak da görev yapar.[4] Ancak, servikal serklaj invaziv bir işlemdir ve bir takım riskleri bulunmaktadır. Servikal serklajın iyi bilinen komplikasyonları arasında preterm doğum, koryoamniyonit ve maternal enfeksiyon başı çekmektedir.[5]  Servikal skar gelişimi ve buna bağlı servikal laserasyonlar da bildirilmiş komplikasyonlar arasındadır. Biz burada sekiz yıllık deneyimden oluşan kendi olgularımızı retrospektif olarak inceleyerek, bu komplikasyonların bizim olgularımızın sıklığını değerlendirdik.
 

Yöntem

Çalışma, Süleymaniye Doğumevi Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümünde Nisan 2004 ile Kasım 2012 tarihleri arasında dizayn edildi. Bu dönemde servikal serklaj uygulaması yapılan 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Serklaj operasyonu 12 ile 24. gebelik haftaları arasında uygulandı. Tüm olgularda mersilen bant ile McDonald serklaj sutürü genel anestezi altında konuldu. Tüm olgular profilaktik antibiyotik (postoperatif 24 saat boyunca 8 saatte bir 1 g IV sefazolin) aldı. Yine postoperatif 24 saatte tüm olgulara tokolitik uygulaması yapıldı (yükleme dozu olarak oral 30 mg kullanımı takiben 4¥20 mg nifedipin). İşlem sonrası üç gün yatak istirahati önerildi.
Servikal yetmezlik tanısı konularak serklaj sutürü atılan hastaların tanısı gruplara göre farklılık göstermektedir. Tanı, elektif grupta daha evvel bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı hikayesiyle konulurken, profilaktik grupta ise, servikal uzunluğun seri ölçümleriyle konuldu. Bu grupta, klinik bulguları olan ve ölçümlerde servikal uzunluğun 25 mm ve altı olduğu gebeler çalışmaya dahil edildi. Servikal uzunluk tüm olgularda transvajinal olarak ölçüldü. Hastaların özellikleri, prosedürün komplikasyonları, doğumdaki gebelik haftası, doğum şekli ve postnatal komplikasyonlar retrospektif olarak incelendi.
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (NCSS, Kaysville, UT, ABD) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen üç ve üzeri grupların karşılaştırmalarında ise Kruskal-Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson ki-kare testi ve Fisher-Freeman-Halton’un kesin testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.01 ve p<0.05 düzeylerinde değerlendirildi.

Bulgular

Olguların yaşları 15 ile 44 arasında değişmekte olup ortalama 31.70±5.77 idi.
Acil olguların oranının %8.0 (n=8) olduğu gözlenirken, elektif olguların %68.0 (n=68), profilaktik olguların ise %24.0 (n=24) oranında olduğu saptandı (Şekil 1 ve Tablo 1).
Serklaj uygulama haftası 10.7 ile 26.2 hafta arasında değişmekte olup ortalama 18.8±4 haftadır. Serklajın konulduğu hafta için medyan değer acil grupta 21.7, elektif grupta 20.6 ve profilaktik grupta 15.0 hafta olarak hesaplandı (Şekil 2 ve Tablo 2).
Serklaj öncesi servikal uzunlukları ise ortalama 16.6±8.84 mm idi Acil grup için medyan değer 5 mm, elektif grup için 16.5 mm ve profilaktik grup için 23 mm olarak hesaplandı. Profilaktik grupta serklaj öncesi servikal uzunlukların hem acil gruptan hem de elektif gruptan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olduğu gözlendi (sırasıyla p=0.005, p=0.003 ve p<0.01) (Şekil 3 ve Tablo 2).
Olguların %90’ında (n=90) serklaj sonrası komplikasyon izlenmezken, %10’unda (n=10) su gelişi, %2’sinde (n=2) kanama, %1’inde (n=1) ise koryoamniyonit ateş gözlendi.
Yüz hastanın 10 tanesinde (%10) servikal serklaj sonrası erken membran rüptürü gelişti. Dokuz hastada membran rüptürü sonrası, bir hastada rüptürden üç hafta sonra gebelik kaybı oldu. Bu hastalardan birinde ateş ve koryoamniyonit gelişti. İşlemden 24 saat sonra uterin hassasiyet, ateş (39 °C) ve lökositoz (WBC=27¥103) ortaya çıktı. Hastanın serklaj öncesi tüm klinik ve labarotuvar parametreleri normal sınırlar içerisindeydi. Plasentanın patolojik incelemesi de koryoamniyonit ile uyumluydu. Koryomniyonit gelişen hasta ve gebelik kaybı gelişen 10 hastanın 4’ü acil serklaj grubunda idi. Bizim acil serklaj olgularımızdan geri kalan üçü 36 hafta ve sonrasında doğum yaparken, 1 acil serklaj olgusu ise 26. gebelik haftasında doğum yapmıştır.
Komplikasyonlar incelendiğinde; acil grupta komplikasyon gözlenme oranının diğer iki gruptan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gözlendi (p=0.005 ve p<0.01). Su gelişi gözlenme oranının acil grupta diğer iki gruptan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gözlenmiştir (p=0.005 ve p<0.01). Kanama ve koryoamniyonit ateş görülme oranları bakımından ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05).
Olguların doğum haftaları 14.4 ile 39 hafta arasında değişmekte olup ortalama 33.55±6.06 haftadır. Doğumların %31.0’i (n=31) preterm, %69.0’u (n=69) ise term olarak gerçekleşmiştir. Ortalama doğum haftası acil grupta 27.8±7.9 iken elektif grupta 33.9±5.8 ve profilaktik grupta 34.2±5.1 hafta idi (Tablo 2).
Kırk beş olgu (%45) sezaryen ile doğum yaptı. Gebelik kaybı dışlandığında doğum şekilleri açısından gruplara arasında istatistiki anlamalı fark izlenmedi. On dört olguda (%14) doğum sırasında veya sonrasında komplikasyon yaşadı. İki hastada doğum esnasında, gelişmiş skar dokusuna bağlı servikal laserasyon izlendi. Plasentanın inkomplet ayrılması sebebiyle beş hastaya Bumm küretaj uygulandı. Doğum sonu uzamış antibiyotik kullanımı altı hastada gerekli görüldü. Doğum sonu komplikasyonlar incelendiğinde; acil grupta uzamış erken membran rütürü (EMR) gözlenme oranının diğer iki gruptan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gözlendi (p=0.038 ve p<0.05). Herhangi bir komplikasyon görülme, Bumm küretaj, servikal laserasyon ve koryoamniyonit ateş görülme oranları bakımından ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05) (Tablo 2).

Tartışma

Servikal serklaj erken doğumun önlenmesi ve tedavisinde uzun yıllardır kullanılagelen bir tedavi yöntemidir. Faydaları ve gebelik süresini gerçekten uzatıp uzatmadığı sorusu ile ilişkili olarak literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Fetal membranların, endoservikal kanala veya total servikal uzunluğun %25’ine prolabe  olduğu olgularda ve serviks uzunluğunun 2.5 cm’den küçük ölçüldüğü olgularda  veya her ikisinin birlikte olduğu durumlarda servikal serklajın, plaseboya  bir üstünlüğü olmadığını söyleyen çalışmalar mevcuttur.[6]
Ancak, serklajın faydalarını gösteren daha güçlü çalışmalar da göze çarpmaktadır. Bu çalışmalara göre servikal serklaj, preterm doğum, prenatal mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır. Özellikle, ikinci trimesterde servikal uzunluğun 25 mm’nin altında ölçüldüğü olgularda 32. haftadan önce doğumu ve perinatal morbidite ve mortaliteyi belirgin olarak azaltmaktadır.[7,8] Biz de, kendi kliniğimizde erken doğumun önlenmesi için servikal serklaj tedavisi uyguladığımız olgularımızı değerlendirdik. Servikal serklaj tedavisinin öncelikli amacı preterm doğumun önüne geçmektir. Bizim çalışmamızda gebeliği 34 haftanın üzerine çıkabilenler, acil serklaj atılan grupta %37.5 iken, elektif grupta %70.6, profilaktik grupta ise %75 oranında idi.
Oranlar elektif ve profilaktik serklaj gruplarında daha evvel yayınlanmış çalışmalarla paralellik göstermektedir. Ancak acil serklaj atılan grupta başarı oranımız kısmen düşük bulunmuştur.[9,10]
Bir hastaya servikal serklaj koyma kararı alındığında, prosedürün etkinliği, sonuçları ve gelişebilecek komplikasyonlar hakkında doğru bilgilendirme yapmak çok önemlidir. Günümüzde önemi giderek artan medikolegal problemler açısından bakıldığında da, özellikle komplikasyonlar açısından kapsamlı bilgilendirme yapmak elzem görünmektedir.
Servikal serklaj sonrası membran rüptürü, koryoamniyonit, erken doğum, servikal laserasyon ile üretra ve mesane gibi çevre organlarda hasar gibi komplikasyonlar daha evvel yapılmış çalışmalarda rapor edilmiştir.[11]
Bizim olgularımızda mesane yaralanması, kanama veya anestetik problemler gibi intraoperatif komplikasyonlar gelişmedi. Postoperatif komplikasyon olarak kabul edilebilecek erken membran rüptürü 10 hastada meydana geldi. Bu 10 olgunun, 4 tanesi acil serklaj grubunda idi. Komplikasyonlar acil serklaj atılan grupta istatistik açıdan anlamlı olarak yüksek izlendi. Membranların serviksten prolabe olduğu durumlarda yapılan acil serklajın istenmeyen sonuçlar için yüksek risk taşıdığı bilinen bir realitedir.[12] Bizim sonuçlarımız da bu yöndedir. Özellikle acil serklaj tedavisi uygulanacak hastaları gelişebilecek komplikasyonlar açısından bilgilendirmek gerekmektedir.
Bizim olgu serimizdeki acil serklaj grubu dışlandığında daha evvel yayınlanan serilere göre oldukça düşük bir fetal kayıp oranı elde edilmiştir.[13]
İşlem sonrası koryoamniyonit ve erken membran rüptürü gibi komplikasyonları incelediğimizde, yalnızca bir olguda koryoamniyonit geliştiğini görüyoruz. Bu oran da daha evvel rapor edilenlere göre düşüktür.[3,14,15] Bu olumlu sonuçlar postoperatif kullandığımız antibiyotik ve tokolitik tedavinin etkinliğini akla getirmektedir. Düşük enfeksiyon oranları antibiyotik kullanımı ile ilişkilendirilebilir. Bizim olgularımızda profilaktik olarak, nifedipin tokolitik ajan olarak kullanılmıştır. Yapılan çalışmalar, nifedipinin akut tokolizde diğer ajanlardan etkili olduğu gösterilmiştir.[16] Ancak bu konuda bir öneride bulunabilmek için geniş, prospektif randomize, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Servikal laserasyon da yine yayınlanmış verilere göre düşük oranda izlenmiştir.[17]
Sezaryen oranlarımız daha önce yayınlanmış serilere göre yüksektir.[18,19] Ülkemizde yayınlanmış 54 olguluk bir seride sezaryen oranı %22 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada erken doğum oranı bizim bulgularımızla paralellik gösterirken, biri acil diğeri profilaktik serklaj grubundan iki koryoamniyonit gelişmiştir.[20]

Sonuç

Sonuç olarak, bizim olgularımızda erken doğum yüksek seyrederken diğer komplikasyonlar düşük sıklıkta gözlenmiştir. Ancak servikal serklajın sonuç ve komplikasyonlarının ortaya konulması için daha geniş ve alt grup analizlerinin ayrı ayrı yapıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Günümüzde, bir hastaya servikal serklaj uygulaması, yayınlanmış fayda ve komplikasyonlarının ışığında, seçilmiş hastalara, detaylı bir aydınlatılmış onam varlığında yapılmalıdır.   

Kaynaklar

1. Romero R, Espinoza J, Erez O, Hassan S. The role of cervical cerclage in obstetric practice: can the patient who could benefit from this procedure be identified? Am J Obstet Gynecol 2006;194:1-9.
2. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9.
3. Cockwell HA, Smith GN. Cervical incompetence and the role of emergency cerclage. J Obstet Gynaecol Can 2004;27:123-9.
4. Simcox R, Shennan A. Cervical cerclage: a review. Int J Surg 2007;5:205-9.
5. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003253.
6. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomised trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second trimester preterm dilatation of the internal os. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1086-8.
7. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:146-51.
8. Conde-Aguledo AC, Romero R, Nicolaides K, Chaiworapongssa T, O’Brien J, Çetingoz E, et al. Vajinal progesterone versus cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, singleton gestation and previous preterm birth: a systematic review and indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:38-42.
9. To MS, Palaniappan V, Skenteou C, Gibb D, Nicolaides K. Elective cerclclage vs. ultrasound indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:475-7.
10. Khan MJ, Ali G, Al Tajir G, Sulieman H. Evaluation of outcomes associated with placement of elective, urgent, and emergency cerclage. J Obstet Gynaecol India 2012;62:660-4.
11. Harger JH. Comparison of succsess and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;53:543-8.
12. Chasen ST, Silverman NS. Mid-trimester emergent cerclage: a ten year single instititution review. J Perinatol 1998;18:338-42.
13. Seppälä M, Vara P. Cervical cerclage in the treatment of incompetent cervix: a retrospective analysis of the indications and results of 164 operations. Acta Obstet Gynecol Scand 1970;49:343-6.
14. To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in woman with short cervix: randomised controlled trial. The Lancet 2004;363:1849-53.
15. Drassinower D, Poggi SH, Landy HJ, Gilo N, Benson JE, Ghidini A. Perioperative complications of history-indicated and ultrasound-indicated cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2011;205:53.e1-5.
16. Papatsonis DN, Van Geijn HP, Adèr HJ, Lange FM, Bleker OP, Dekker GA. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Obstet Gynecol 1997;90:230-4.
17. Schwartz RP, Chatwani A,Sullivan P. Cevical cerclage. A review of 74 cases. J Reprod Med 1984:29:2:103-6.
18. Mubasshir S, Munim S, Zainab G. Morbidities of cervical cerclage: experience at a tertiary referral center. J Pak Med Assoc 2012;62:603-5.
19. Waloch M. Cervical cerclage in the treatment of cervical incompetence in Zambian women. Clin Exp Obstet Gynecol 1996;23:255-62.
20. Karaca İ, Yapça ÖE, Delibaş İB, İngeç M. Cervical Incompetence: comparison the prophylactic and therapeutic cerclage. Perinatal Journal 2013;21:7-11.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Tanımlayıcı özelliklerin dağılımları
	Tablo 2. Endikasyona göre tanımlayıcı özelliklerle ilgili değerlendirmeler.
	Şekil 1. Endikasyon dağılımları
	Şekil 2. Endikasyonlara göre serlaj haftası dağılımları
	Şekil 3. Komplikasyon dağılımları