HELLP sendromunun nadir görülen katastrofik bir bulgusu: Subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür

Amaç

Tersiyer bir merkezde hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, trombositopeni (HELLP) sendromuna bağlı subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür gelişen hastaların sunumu amaçlanmıştır.

Yöntem

Çalışmamızda Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisine Ocak 1995-Aralık 2012 tarihleri arasında başvuran ve laboratuvar parametreleri HELLP sendromu tanı kriterlerine (trombosit sayısı <100 milyar/Litre, aspartat aminotransferaz  >70 Ünite/Litre, laktat dehidrogenaz >600 Ünite/Litre ) uygun hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya klinik semptomları ve radyolojik görüntüleri subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür lehine olan hastalar dahil edildi. Hastalara ait yaş, gravida, parite gibi demografik veriler, gebelik haftaları, antenatal bakım öyküsü, laboratuvar parametreleri (tam kan, biyokimya), jinekolojik ve obstetrik öyküleri, sistolik-diastolik kan basınçları, doğum şekli, post-operatif gelişen komplikasyonlar, tanısal görüntüleme bulguları ve uygulanan medikal ve cerrahi tedaviler gibi veriler hastane arşiv dosyalarından ve elektronik veri tabanından temin edildi.

Bulgular

Çalışma süresince (1995-2012 yılları) kliniğimizde 53.217 doğum olduğu tespit edildi. Gebeliğe bağlı hipertansif hastalıklar nedeniyle 6.637 (%12.47) doğumun olduğu, bunlardan 5.412 doğumun (%10.17) preeklampsi, 347 doğumun (%0.65) eklampsi, 878 doğumun (%1.65) HELLP sendromu endikasyonuyla gerçekleştiği görüldü. Tüm doğumlara bağlı subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür insidansı (8/53.217) %0.015 iken HELLP sendromlu gebelerde bu oran %0.91 olarak bulundu. Serimize dahil edilen hastalarımızdan dördü (%50) ex oldu. Hastaların ikisinin intraoperatif, hepatik rüptür sonrası kanamaya, diğer iki hastanın ise dissemine intravasküler koagülasyona bağlı ex olduğu bildirilmiştir.

Sonuç

Subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür gebeliğin hayatı tehdit edici katastrofik bir komplikasyonudur. Bu hastalara üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin sunulduğu merkezlerde erken tanı ve multidisipliner yaklaşımla hayat kurtarıcı cerrahi ve medikal tedavi desteği sağlanabilir.

Anahtar Kelimeler

HELLP sendromu, subkapsüler hematom, hepatik rüptür, gebelik.

Giriş

Gebeliğe bağlı gelişen hipertansiyonun katastrofik bir formu ile karakterize olan HELLP sendromu hemoliz, artmış karaciğer enzimleri ve trombositopeni ile kendini göstermektedir.[1] HELLP sendromu patofizyolojisinde temel mekanizmanın mikroanjiyopatiye bağlı geliştiği düşünülmektedir. Sıklıkla ikinci trimester sonu veya üçüncü trimesterde, en sık da gebeliğin 32.-34. haftalarında görülmekle birlikte hastaların üçte birinde postpartum dönemde de HELLP sendromunun geliştiği gözlenmektedir.[2,3] Başvuru esnasında hastalarda dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), intrakranial kanama, dekolman plasenta, akut böbrek yetmezliği (ABY), pulmoner ödem, retinal dekolman, subkapsüler hematom veya hepatik rüptür gibi ciddi maternal morbiditeler gelişebilir.[4,5]
Gebeliğin nadir fakat hızlı ilerleyen ve yüksek mortalite ile seyreden bir komplikasyonu olan subkapsüler hematom veya hepatik rüptürü tarihte ilk kez 1844 yılında Abercrombie, bu tablonun HELLP sendromuna bağlı gelişimini ise 1982 yılında Weinstein tarif etmiştir.[6,7] Subkapsüler hematom veya hepatik rüptür insidansı 1/ 45.000-225.000 gebelikte görülmektedir.[8,9] Bu oran HELLP sendromlu hastaların %2’den az bir kısmını oluşturmaktadır.[10] Preeklampsi veya HELLP sendromu sıklıkla genç primigravid hastalarda görülürken, hepatik rüptür oranı ileri yaş multipar hastalarda daha sık görülmektedir.[11]
Hastalarda en sık görülen klinik bulgular sağ üst kadran veya epigastrik bölgede ağrı, şiddetli sağ üst omuz ağrısı, bulantı-kusma, karında şişlik ve hipovolemik şoktur.[12] Literatürde hepatik rüptüre bağlı maternal ve fetal mortalite oranları %60-86 arasında olduğu bildirilmektedir.[13] Hepatik rüptürlü olgularda tedavide iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlar hepatik arter embolizasyonu veya medikal tedavi desteğinin sağlandığı konservatif yaklaşım ve hepatik tampon, hemihepatektomi ve/veya karaciğer transplantasyonu gibi cerrahi yaklaşımlardır.[2]
Çalışmamızda tersiyer bir merkezde subkapsüler hematom veya hepatik rüptür gelişen HELLP sendromlu hastaların sunumu amaçlanmıştır.

Yöntem

Çalışmamızda Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine Ocak 1995 - Aralık 2012 tarihleri arasında başvuran ve laboratuvar bulguları HELLP sendromu tanı kriterlerine (trombosit sayısı <100 milyar/Litre [¥109/L], aspartat aminotransferaz [AST] >70 Ünite/Litre [U/L], laktat dehidrogenaz [LDH] >600 U/L) uygun hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya takiplerde klinik semptomları ve radyolojik görüntüleri subkapsüler hematom veya hepatik rüptür lehine olan HELLP sendromlu hastalar dahil edildi. Hastalara ait yaş, gravida, parite gibi klinik özellikler, gebelik haftaları, antenatal bakım öyküsü, laboratuvar parametreleri (tam kan ve karaciğer fonksiyon testleri), jinekolojik ve obstetrik öyküleri, sistolik-diastolik kan basınçları, doğum şekilleri, postoperatif gelişen komplikasyonlar, görüntüleme bulguları ve uygulanan medikal ve cerrahi tedaviler hastalara ait hastane arşiv dosyalarından ve elektronik veri tabanından temin edildi. Çalışma öncesi Dicle Üniversitesi yerel Etik Kurulundan onay alındı.
İstatistik analiz SPSS 11.0 bilgisayar programı (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Yüzdeler ve ortalamalar kullanıldı.

Bulgular

Çalışma süresince (Ocak 1995 - Aralık 2012 tarihleri arası) kliniğimizde 53.217 doğum olduğu gözlendi. Yüksek riskli gebelikler servisinde takip edilen hastalarımızda 6.637 (%12.47) doğumun gebeliğe bağlı hipertansif hastalıklar nedeniyle olduğu, bunlardan 5.412 doğumun (%10.17) preeklampsi, 347 doğumun (%0.65) eklampsi, 878 doğumun (%1.65) HELLP sendromu endikasyonuyla gerçekleştiği tespit edildi. Başvuran hastalardan serimize klinik semptom ve bulgular ile radyolojik görüntüleri subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür ile uyumlu olan HELLP sendromu tanılı 8 hasta dahil edilmiştir. Tüm gebeliklere bağlı subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür insidansı (8/53.217) %0.015 iken HELLP sendromuna bağlı bu oran %0.91 olarak bulunmuştur. Hastalara ait klinik özellikler, başvuru esnasındaki gebelik haftaları, doğum şekilleri ve karaciğer patolojilerinin tanı konulma şekilleri Tablo 1’de verilmiştir. Hastalarımızın ortalama yaşı 32.75, parite değeri 3.25 idi. Hastalarımızdan sadece ikisi primigravid iken, kalan altı hastamız multipar idi. Gebelik haftalarını incelediğimizde iki hastanın ikinci trimesterde (21. ve 26. gebelik haftaları), altı hastamızın ise üçüncü trimesterde olduğunu tespit ettik. Hastalarımızın subkapsüler hematom veya hepatik rüptür tanıları ultrasonografi (USG), laparatomi sırasında ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile konuldu (Şekil 1-3). Hastalarımızdan sadece birinde daha önceki gebeliğinde hipertansiyon öyküsünün olduğunu belirledik. Bunun dışında olguların hiçbirinde gebelik veya öncesinde hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı veya kalp hastalığı öyküsü yoktu. Hastaların başvuru esnasında tansiyon arteriyel ve nabız değerleri, tam kan ve karaciğer fonksiyon parametreleri Tablo 2’de verilmiştir.
Serimizde yer alan hastalarımızın hepsi HELLP sendromu tanı kriterlerine (trombosit sayısı <100¥109/L, AST >70 U/L, LDH >600 U/L) uygun idi. Hastalarımızın ortalama trombosit sayıları 52.3¥109/L ve tüm hastalarda <100¥109/L olarak tespit edildi. Hastaların başvuru semptomu, yoğun bakımda kalma süreleri, maternal mortalite, uygulanan cerrahi tedaviler ve verilen kan ve kan ürünleri miktarları Tablo 3’de gösterilmiştir. Hastalarımızda en sık görülen klinik bulgu epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı idi.
Serimize dahil edilen hastalarımızdan dördü ex olmuş ve maternal mortalite oranımız %50 olarak tespit edilmiştir. Dört hastadan ikisinin intraoperatif, hepatik rüptüre bağlı kanama ve diğer ikisinin DİK gelişimine bağlı ex olduğu bildirilmiştir. Fetal mortalite oranımız ise %37.5 olarak tespit edilmiştir.

Tartışma

Subkapsüler hematom veya hepatik rüptür gebeliğin hipertansif hastalıklarının (preeklampsi, eklampsi, HELLP) nadir görülen hayatı tehdit edici katastrofik bir komplikasyonudur.[1,12] Yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden bu klinik tablonun patofizyolojisi hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Bununla beraber yapılan histopatolojik incelemelerde vasküler mikrotrombüsler ve intravasküler fibrin depositlerinin sinüzoidal obstrüksiyon ve vasküler konjesyon oluşturduğu görülmekte buna bağlı hepatik parenkimde nekroz, subkapsüler kanama ve ilerleyen safhalarda subkapsüler rüptür ve hemoperitoneumun meydana geldiği düşünülmektedir.[14]
Hepatik rüptür insidansı 1/45.000 ile 1/225.000 arasında değişmektedir.[15] Çalışmamızda hepatik rüptür insidansı literatürdeki diğer çalışmalara göre yüksek izlenmiştir. Oranımızın yüksek olmasını hastanemizin, ülkemizin doğu ve güneydoğusunda yer alan yaklaşık 11 ile hizmet veren üçüncü basamak ve yüksek riskli gebeliklerin refere edildiği, bölgenin en büyük sağlık merkezi olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Rinehart ve ark. tarafından farklı serilerden derlenen çalışmalarında hastaların ortalama trombosit sayılarının 83¥109/L olduğu ve %77.5’inde trombosit sayısının  <100¥109/L olduğunu bildirilmiştir.[13] Çalışmamızda yer alan hastalarımızın ortalama trombosit sayıları 52.3¥109/L ve tüm hastalarda <100¥109/L olarak tespit edildi ve bu oran literatür ile uyumlu idi. Araujo ve ark. tarafından yapılan on hastalık seride multiparite (4.5±5.5) ve ileri yaş (42.5±5.9) HELLP sendromlu hastalarda hepatik rüptür riskini arttıran faktörler olarak bildirilmiştir.[16] Reck ve ark. yaşlı ve multipar hastalarda intrahepatik kanama riskinin genç ve primipar hastalara göre arttığını bildirmişlerdir.[17] Sheikh ve ark. tarafından yapılan çalışmada ise yaş bir risk faktörü olarak değerlendirilmemiştir.[18] Bu konuda Grand’Maison ve ark. tarafından yapılan literatür taramasında parite ve yaşın bölgesel farklılıklara göre değişkenlik gösterdiğini izlemekteyiz.[2] Serimizde yer alan hastalarımızın yaşları 22-42 arasında idi. Hastalarımızın ortalama yaşı 32.75, parite değeri 3.25 idi ve bu oranlar literatürde yer alan ileri yaş ve artmış multiparite gibi risk faktörlerini barındırmakta idi.
Hepatik rüptürlü olgularda erken tanı ve hızlı cerrahi girişim yüksek fetal ve maternal mortalite oranını azaltmada çok önemlidir.[19] Hastalarda en sık görülen klinik bulgular sağ üst kadran ağrısı, herhangi dış kan kaybı olmadan ani gelişen hipotansiyon, bulantı-kusma ve epigastrik ağrıdır. Ağır preeklampsi ve HELLP sendromlu hastalarda gelişen karın ağrısı klinisyende kaygı uyandırmalı, hepatik lezyon gelişimi tanı ve ekartasyonu açısından görüntüleme yöntemlerine (USG, BT, arteriografi vs.) yönlendirmelidir.[17] Bununla birlikte postpartum dönemde aminotransferaz düzeylerinin plato çizmesi veya artışı varlığında şüpheli karaciğer lezyonu mutlaka ekarte edilmelidir. Radyolojik değerlendirme sonrası karaciğerde organ bütünlüğünün izlenmediği durumlarda ve hematomda erken cerrahi müdahale mortalitenin azaltılmasında çok önemlidir. Serimizde yer alan hastalarda en sık görülen klinik bulgu epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı idi. İki hastamızın intraoperatif değerlendirmesinde yaygın hemoperitoneum olduğu gözlendi. Her iki olguda kardiyak arrest gelişti ve olgular kardiyopulmoner resüsitasyona (CPR) yanıt alınamayarak ex kabul edildi. Hepatik rüptüre bağlı maternal ve fetal mortalite oranı geçmişten günümüze incelendiğinde; 1976 yılında Bis ve ark. maternal ve fetal mortalite oranlarını sırasıyla %59-62, Rinehart ve ark. 1960-1997 yıllarında inceledikleri literatürde oranları sırasıyla %32-51, Grand’Maison ve ark. 2000-2010 yılları arasını kapsayan literatür taramasında ise bu oranları %17-38 olarak bildirmişlerdir.[2,13,20] Grand’Maison ve ark.’nın kendi merkez verilerine göre ise hepatik rüptür nedeniyle maternal mortalite görülmemiştir. HELLP sendromlu hastalarda hepatik rüptür gelişim durumunda fetal ölüm riski artmaktadır.[4] Çalışmamızda yer alan sekiz hastamızın dördü ex olmuş ve maternal mortalite oranımız %50, fetal mortalite oranımız ise %37.5 olarak tespit edilmiştir. Maternal mortalite oranımız literatürde yer alan çalışmalara göre yüksek iken, fetal mortalite oranımız literatürle uyumlu izlenmektedir. Maternal mortalite oranımızın yüksekliğini hastalarımızın başvuru esnasında terminal dönemde olmasına ve yoğun bakım şartlarımızın yetersizliğine bağlıyoruz.
Subkapsüler hematom veya hepatik rüptürlü olguların tedavisi destekleyici konservatif tedaviden çeşitli cerrahi tedavilere kadar farklılık göstermektedir. Hepatik rüptür tanısı konulan HELLP sendromlu hastalarda tedavide ilk yapılması gereken acil sezaryenle doğumun yaptırılması ve kanama kontrolünün sağlanmasıdır. Hepatik kanamanın varlığında öncelikle gazlı bezlerle packing yapılması, kanama kontrol altına alındıktan sonra lobektomi yapılması tercih edilir. Bununla beraber lobektomiye alternatif olarak fibrin yapıştırıcıların olduğu kollajen yamalar, elektrokoagülasyon, metakrilat kullanımı, jel köpük kullanımı, omental yamalar, sütür ligasyon karaciğer parankiminde rüptür ve kanama alanlarında uygulanabilir.[4,21] Cerrahi tedaviye alternatif olarak hepatik arter embolizasyonu konservatif yaklaşımda son yıllarda sıklıkla kullanılan bir yöntem olarak göze çarpmaktadır.[22] Hepatik arter embolizasyonunun karaciğerin künt travmalarında başarı oranı yüksek iken, hepatik rüptür ve kanamanın olduğu olgularda başarı oranları sadece olgu sunumları ile sınırlıdır. Serimizde yer alan hastalarımızın hepsi sezaryenle doğumunu yapmıştır. Bununla beraber intraoperatif genel cerrahi tarafından değerlendirilen hastalardan ex olan iki hasta çalışma dışı bırakıldığında hastalardan birine primer onarım, birine primer onarım ve omental yama, üç hastaya gazlı bezlerle yapılan hepatik packing ve bir hastamıza ise konservatif tedavi uygulanmıştır. Hepatik packing yapılan hastalardan birinde karaciğer yetmezliği gelişmesi üzerine hasta acil transplantasyon yapılmak üzere başka merkeze sevk edilmiştir. Günümüze kadar HELLP sendromunun erken tanısında ve önlenmesinde etkili bir yöntem bulunamamıştır.

Sonuç

Subkapsüler hematom veya hepatik rüptür HELLP sendromlu hastalarda gebeliğin katastrofik bir bulgusudur. Bulgular ve semptomlar nonspesifik olduğu için tanı koymak zordur. Hipertansiyon veya şok bulguları, epigastrium veya omuz ağrısı ile başvuran gebeler, postpartum erken dönem hastalar da dahil olmak üzere her zaman için HELLP sendromunun nadir bir komplikasyonu olan karaciğer rüptürü açısından klinisyenin dikkatini çekmeli ve bu durum için hızlı müdahale imkanına sahip olmalıdırlar. Bu durumun maternal ve fetal mortalite oranının yüksek olduğu göz önüne alınarak, hastaların multidisipliner yaklaşımın sağlanabileceği özellikle yoğun bakım şartları iyi olan ve ileri cerrahi müdahalenin yapılabildiği deneyimli merkezlere transportu sağlanmalıdır.   

Kaynaklar

1. Henny CP, Lim AE, Brummelkamp WH, Buller HR, Ten Cate JW. A review of the importance of acute multidisciplinary treatment following spontaneous rupture of the liver cap-sule during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1983;156: 593-8.
2. Grand’Maison S, Sauvé N, Weber F, Dagenais M, Durand M, Mahone M. Hepatic rupture in hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 2012;119: 617-25.
3. Barton JR, Sibai BM. Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820-5.
4. Aldemir M, Bac B, Tacyildiz I, Yagmur Y, Keles C. Spontaneous liver hematoma and a hepatic rupture in HELLP syndrome: report of two cases. Surg Today 2002; 32:450-3.
5. Turgut A, Demirci O, Demirci E, Uludoğan M. Comparison of maternal and  neonatal outcomes in women with HELLP syndrome and women with severe preeclampsia without HELLP  syndrome. J Prenat Med 2010;4:51-8.
6. Abercrombie J. Case of haemorrhage of the liver. Lond Med Gaz 1844;34:792-4.
7. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142: 159-67.
8. Sherbahn R. Spontaneous ruptured subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. A case report. J Reprod Med 1996;41:125-8.
9. Ibrahim N, Payne E, Owen A. Spontaneous rupture of the liver in association with pregnancy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:539-40.
10. Erhard J, Lange R, Niebel W, Scherer R, Breuer N, Eigler FW. Liver complications in HELLP syndrome [in German]. Z Gastroenterol 1994;32:16-20.
11. Marsh FA, Kaufmann SJ, Bhabra K. Surviving hepatic rupture in pregnancy–a literature review with an illustrative case report. J Obstet Gynaecol 2003;23:109-13.
12. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-6.
13. Rinehart BK, Terrone DA, Magann EF, Martin RW, May WL, Martin JN Jr. Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Surv 1999;54:196-202.
14. Zissin R, Yaffe D, Fejgin M, Olsfanger D, Shapiro-Feinberg M. Hepatic infarction in preeclampsia as part of the HELLP syndrome: CT appearance. Abdom Imaging 1999;24:594-6.
15. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000-6.
16. Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, Bezerra PF, Pereira FV, Dantas EM et al. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;195:129-33.
17. Reck T, Bussenius-Kammerer M, Ott R, Muller V, Beinder E, Hohenberger W. Surgical treatment of HELLP syndrome-associated liver rupture- an update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;99:57-65.
18. Sheikh RA, Yasmeen S, Pauly MP, Riegler JL. Spontaneous intrahepatic hemorrhage and hepatic rupture in the HELLP syndrome: four cases and a review. J Clin Gastroenterol 1999; 28:323-8.
19. Ralston SJ, Schwaitzberg SD. Liver hematoma and rupture in pregnancy. Semin Perinatol 1998;22:141-8.
20. Bis KA, Waxman B. Rupture of the liver associated with pregnancy: a review of the literature and report of 2 cases. Obstet Gynecol Surv 1976;31:763-73.
21. Wijesinghe PS, Gunasekera PC, Sirisena J. Spontaneous hepatic rupture in pregnancy. Ceylon Med J 1998;43:109-11.
22. Lee CB, Ahn JH, Choi SJ, Lee JH, Park MS, Jung SM, et al. Hepatic rupture caused by hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelet count syndrome: a case report with computed tomographic and conventional angiographic findings. J Korean Soc Radiol 2013;68:407-10.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. HELLP sendromuna bağlı subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptürle komplike hastaların özellikleri
	Tablo 2. Başvuru anı kan basıncı, nabız ve laboratuvar bulguları
	Tablo 3. Tablo 3Hastaların başvuru semptomları, tedavi ve komplikasyonları
	Resim 1 Laparotomide hepatik subkapsüler hematom ve rüptürün görünümü
	Resim 2 Abdominal ultrasonografide hepatik subkapsüler rüptürün görünümü
	Resim 3 Subkapsüler hematom ve rüptürün Bilgisayarlı Tomografideki görünümü