Gebe hastada abdominal kurşun yaralanmasi: Olgu sunumu

Amaç

Suriye'de iç savaş sırasında yaralanan ve intrauterin penetran ayak bileği travması olan bir vaka sunuldu.

Olgu

Yirmi yaşında, 37 hafta gebeliği olan ve abdominal ateşli silah yaralanmasına maruz kalan anne, kendi imkanlarıyla Türkiye sınırlarına ulaştırılıp Türk ambulansları ile hastanemiz acil servisine getirildi. Acil serviste USG ile batın içi kanama ve canlı bebek görülmesi üzerine hızlıca cerrahiye alındı. Uterusta kurşun girişi görülüp, canlı olarak çıkarılan bebeğin sadece sol ayak bileğinden kurşun giriş ve çıkış yarası olduğu saptandı. Annede uterus tamiri yapılırken eş zamanlı olarak ortopedi uzmanı tarafından bebeğin ayak bileği alçısı yapıldı. Anne ve bebek hemodinamileri stabil olması üzerine 5. gün taburcu edildiler. Birinci ay takipte anne ve bebeğin sağlıklı olduğu görüldü. Ancak daha ileri takipler anne ve bebeğin ülkelerine dönmesi nedeniyle yapılamadı.

Sonuç

Gebelikte penetran abdominal travmaların hem anne hem de fetus için mortalitesi yüksek olsa da bizim vakamızda anne ve fetüste hayati tehlike oluşmamış, postoperatif takipleri normal seyretmiştir. 

Anahtar Kelimeler

Gebe, abdominal kurşun yaralanması, penetran travma.

Giriş

Gebelikte travma %6-7 oranında görülürken tüm travma vakalarının %4-8’i gebe hastalardır. Künt travmalarda fetal mortalite %3-38 arasında değişmekte iken annede belirgin  hasar olmadan da görülebilir. 2002’de ABD'de her 1000 doğumdan 4.1’i travma sebepli olup toplam 16982 vaka bildirilmiştir.[1] ABD’de travma 2004’de 100.000’de 13 bebek ölümüne neden olmuştur.[2] Travmanın yol açtığı anne ölümlerinin %46’sı abdominal travma nedenlidir.[3-7] Gebelik sırasında en sık travma sebebi motorlu araç kazası (%49), düşme (%25.5), saldırı/tecavüz (%18), ateşli silah yaralanması (%4) ve yanıktır (%1).[2] Obstetrik travmlarda risk faktörleri genç yaş, madde kullanımı, alkol bağımlılığı ve aile içi şiddettir.[8-11] Travma hastalarının %19-24’ü madde veya alkol etkisi altındayken travmaya uğramıştır.[1]
Günümüzde de şidddetin tüm dünyada artmasına bağlı olarak gebelikte travma olguları da artış göstermektedir. Bu yazıda nadir görülen gebe ve fetus ateşli silah yaralanmasını tanımladık.

Olgu

Yirmi yaşında, 37 hafta gebeliği olan, Suriye'de iç savaş sırasında batından kurşunlanan hasta, kendi imkanlarıyla normal araba ile Türkiye sınırına ulaştırılıp, daha sonrasında sınırda, konteyner kentte sürekli bekleyen Türk ambulansı tarafından hastanemize getirildi. Acil serviste ilk bakıda batında tek kurşun giriş yeri görülmekte ve çıkış yarası yoktu. Nabız 106/dk, tansiyon arteryel 106/67 mmHg, SpO2 %97 olarak ölçüldü. Şuur açık olup nörolojik muayene normal değerlendirildi. Glaskow koma skalası 15 idi. Kadın doğum uzmanı, genel cerrah ve radyolog tarafından ortak yapılan ultrasonda batında hemoraji görülüp bebeğin canlı olduğu tespit edildi. Hasta laparatomi amaçlı acil cerrahiye alındı. Hemoglobin değeri, kan grubu tayini ve kan replasmanı için kan alınıp gönderildi. Propofol ve rocuronyum ile genel anestezi verildi. Arteryel kan gazında hemoglobin değeri 11.1 mg/dl olup diğer değerler normal olarak değerlendirildi. Operasyon başlamadan once foley sonda takıldı, gelen idrar berrak olarak değerlendirildi. Hastada yüksek enerjili bir yaralanma olduğu için karın içi organların eksplorasyonunun yapılabilmesi amacı ile Pfannenstiel insizyonu yerine göbek altı orta hat kesisi tercih edildi. Anatomik katmanlarına uygun olarak yapılan kesi sonrasında uterus sol korpus kısmında penetran yaralanma görüldü (Şekil 1). Kadın doğum uzmanı tarafından usulüne uygun sezaryen ile doğum sonrasında karaciğer, mide, dalak, incebarsaklar, kolon ve retroperiton salim olarak değerlendirildi. Operasyon sırasında hemoglobin değerinin 10.6 olduğu öğrenilince kan replasmanı yapılmadı, kristaloid ve kolloidler ile sadece sıvı replasmanı yapıldı. Biyokimya değerleri normal sınırlardaydı. Bebek 1. ve 5. dakika APGAR 9 ve 10 olarak tespit edildi. Ortopedist tarafından çıkar çıkmaz hızlıca değerlendirilen bebek ayak bilek alçısına alınarak takip edilmesi önerildi (Şekil 2 ve 3 ). Batında başka organ yaralanması olmadığı görüldü. Standart kapama yapılan hasta ameliyathanede uyandırıldı. Derlenmede sorun olmayan hasta servise çıkarıldı. Anne ve bebek takiplerde sorun olmaması üzerine 5. gün taburcu edildi. Ancak daha ileri takipler, anne ve bebeğin ülkesine geri dönmesi ve bir daha haber alınamaması nedeniyle yapılamadı.

Tartışma

Gebelikte travma yüksek komplikasyonlu olup hastaya yaklaşım standart travmalardan daha farklıdır. Fizik muayenede tüm hastalara öncelikli olarak gebe olmayan vakalar gibi yaklaşılmalıdır. Gebelik uterus muayenesi, HCG, ultrason gibi testler ile doğrulanmalıdır. Özellikle doğurgan kadınların travmalarında ilk trimester gebeliği henüz farkında olmama ihtimali nedeniyle her kadın hastaya HCG testi yapılmalıdır. 2. ve 3. trimester gebeliklerinde ise HCG yerine USG ile gebelik zamanı ve fetal büyüklük belirlenir. Fetal kalp hızı ayrıca monitorize edilmelidir. Klasik ABCDE algoritması (hava yolu, solunum, dolaşım, nörolojik muayene ve yara yerinin temizlenmesi) uygulanmalıdır. Daha sonra kan testleri yapılabilir. Fetal kalp hızı takip edilir. Ancak tüm bunlar künt batın travması olan hastalar için geçerlidir. Künt travmalarda ilk yaklaşımda fetal kalp hızı ve USG daha önemliyken penetran travmalarda en uygun yaklaşım acil cerrahidir. Daha ayrıntılı yaklaşım üst abdomen travmalarında visseral hasar daha olağan olduğu için cerrahi eksplorasyon en iyi seçim olurken alt abdomen yaralanmalarında daha konservatif yaklaşım olarak maternal ve fetal duruma göre gözlem, laparaskopi, yara yeri explorasyonu gibi yaklaşımlar daha uygundur.[12,13] Bizim vakamızda da annede hemodinaminin stabil olması, kurşun girişinin alt abdomen de olması bize ultrason yapmamızı sağlayacak zaman sağlamıştır. Ultrasonda uterusta kurşun girişi ve intraabdominal hematom ile uyumlu sıvı görülmesi üzerine acil cerrahiye alınmıştır. Tüm bu sırada fetal distres görülmemiştir.
Gebe uterusun genişlemesi ve anterior pozisyonu nedeniyle gebe kadınlar penetran abdomen travmasına daha yatkındır. İronik olarak ise barsak ve geniş damarları koruduğundan anneyi korumaktadır. Bizim vakamızdaki kurşun giriş yerine bakılırsa eğer gebelik olmasaydı barsak ve büyük damarlar büyük ihtimal yaralanmış olarak gelecekti. Ayrıca diğer bir şansımız kurşunun sadece fetüste ayakbileğini yaralamış olması ve fetüste hayati tehlike oluşturmamasıdır (Şekil 2).
 Gebelikte penetran travmalar künt travmalara göre daha nadir görülür. Bu tip travmalarda maternal prognoz ile fetal prognoz arasında belirgin zıtlık vardır.[14,15] Penetran travmalarda fetal ölüm oranı %60’a kadar çıkmaktadır.[16] Intrauterin fetal ölüm nedeni direk fetal hasar veya plesantal/kordon yaralanmasıdır. Diğer yandan maternal mortalite daha düşüktür.[14] Maternal prognoz ateşli silah yaralanmasında kurşun giriş sayısı, hasarlanan organ sayısına ve operasyona kadar geçen sürenin uzunluğuna bağlıdır. Barsaklar en sık yaralanan organdır.[17] Bizim vakamızda da annede herhangi bir organ yaralanması olmaması ve tek kurşun girişi olması, operasyona kadar geçen sürenin uzunluğuna ragmen prognozu iyi tutmuştur. Fetal canlılık da ayrıca prognoza katkı sağlamıştır.
Künt batın travmalarında ultrasonik tarama bilgisayarlı tomografi kadar etkili olsa da peritoneal perforasyon durumunda fetusun ultrasonografik incelenmesi yararlı olmakla birlikte bizim vakamızda olduğu gibi ultrason tüm fetal yaralanma türlerini gösterememektedir.[18] Yüksek hızlı penetran parçacık yaralanmalarının karın içinde izleyebileceği yolu bilmek imkansız olduğundan orta hat kesisi yapılarak tanısal laparatomi yapılması faydalıdır. Özellikle de gebe bir uterus laparatomiye yön verecek ultrasonografik bulguları baskılayabileceğinden ve gecikmeye neden olabileceğinden, mortalite ve morbidite artışına neden olabilir.

Sonuç

Sonuç olarak gebelikte penetran abdominal travmaların hem anne hem de fetus için mortalitesi yüksek olsa da yukarıda tartışılan birçok nedene bağlı olarak bizim vakamızda anne ve fetüste hayati tehlike oluşmamış, postoperatif takipleri normal seyretmiştir. Şanssız bir toplumun şanslı yaralısı denilebilir. 

Kaynaklar

1. Harris CM. Trauma and pregnancy. In: Foley MR, Jr, Strong TH, Garite TJ, editors. Obstetric intensive care Manual. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Mecial; 2011; Chapter 18, p: 213-221.
2. Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S. Trauma in pregnancy. A systematic approach. Am J Perinatol 2010;27:579-86.
3. Chames MC, Pearlman MD. Trauma during pregnancy: outcomes and clinical management. Clin Obstet Gynecol 2008;51:398-408.
4. Peckham CH, King RW. A study of intercurrent conditions observed during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1963;87: 609-24.
5. Fildes J, Reed L, Jones N, Martin M, Barrett J. Trauma: the leading cause of maternal death. J Trauma 1992;32:643-5.
6. Harper M, Parsons L. Maternal deaths due to homicide and other injuries in North Carolina: 1992–1994. Obstet Gynecol 1997;90:920-3.
7. Dannenberg AL, Carter DM, Lawson HW, Ashton DM, Dorfman SF, Graham EH. Homicide and other injuries as causes of maternal death in New York City, 1987 through 1991. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1557-64.
8. Weiss HB. Pregnancy-associated injury hospitalizations in Pennsylvania, 1995. Ann Emerg Med 1999;34:626-36.
9. McFarlane J, Parker B, Soeken K, Bullock L. Assessing for abuse during pregnancy. Severity and frequency of injuries and associated entry into prenatal care. JAMA 1992;267: 3176-8.
10. Stewart DE, Cecutti A. Physical abuse in pregnancy. CMAJ 1993;149:1257-63.
11. Helton AS, McFarlane J, Anderson ET. Battered and pregnant: a prevalence study. Am J Public Health 1987;77:1337-9.
12. Awwad JT, Azar GB, Seoud MA, Mroueh AM, Karam KS. High-velocity penetrating wounds of the gravid uterus: review of 16 years of civil war. Obstet Gynecol 1994;83:259-64.
13. Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:555-83, xiii.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998 (replaces Number 151, January 1991, and Number 161, November 1991). Int J Gynaecol Obstet 1999;64:87-94.
15. Hill DA, Lense JJ. Abdominal trauma in the pregnant patient. Am Fam Physician 1996;53:1269-74.
16. Kissinger DP, Rozycki GS, Morris JA Jr, et al. Trauma in pregnancy. Predicting pregnancy outcome. Arch Surg 1991;126:1079-86.
17. Wilson F, Swartz DP. Gunshot and war projectile wounds of the gravid uterus. Case report and review of literature. J Natl Med Assoc 1972;64:8-13.
18. Brown MA, Sirlin CB, Farahmand N, Hoyt DB, Casola G. Screening sonography in pregnant patients with blunt abdominal trauma. J Ultrasound Med 2005;24:175-81.9

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Kurşun giriş yeri ve uterus
	Şekil 2. Bebekte kurşun giriş yeri
	Şekil 3. Bebek ayakbileği grafisi