Manisa ili üçüncü basamak kordosentez sonuçları: Dört yıllık retrospektif analiz

Amaç

Çalışmanın amacı 2009-2012 yılları arasında kliniğimizde karyotip tayini amaçlı yapılan girişimsel işlemlerden kordosentezlere ait sonuçları değerlendirilmektir.

Yöntem

2009-2012 yılları arasında değişik endikasyonlarla karyotip tayini amaçlı kordosentez yapılan 59 olgunun verileri retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular

Gerçekleştirilen 59 kordosentez girişiminden, 52’sinde doku kültürü başarılı oldu. Kordosentezde kültür başarı oranı %88.1 olarak tespit edildi. Ortalama gebelik haftası 26.55±3.75 olarak bulundu. Üreme tespit edilen olgularda %11.5 oranında kromozom anomalisi tespit edildi (6/52). Endikasyon olarak en büyük dilimi, ventrikülomegali saptanan olgular oluşturdu (24/59). Bu endikasyonu; %18.6 ile nöral tüp defekti saptanan olgular izledi (11/59). Diğer endikasyonlar ise %13.6 hidrops fetalis, %11.9 iskelet displazisi, %8.5 kardiyak anomalilerdi. Kordosentez sonrası 59 olgunun hiçbirinde komplikasyon yaşanmadı.

Sonuç

Kordosentez uygulanması, yüksek çözünürlüklü ultrasonografi cihazlarının kullanılması ile oldukça yaygınlaşmıştır. Genellikle 18. gebelik haftasından terme kadar uygulanabilen bir yöntemdir. Özellikle ileri gebelik haftasında başvuran ve hızlı karyotipleme gerektiren olgularda tercih edilmelidir. Kordosentez işlemi sonrasında fetal kayıp riskinin %1.2-4.9 arasında değiştiği ve kordosentez işleminin başarısının, işlemi yapan hekimin tecrübesine bağlı olarak %85-98.4 arasında değiştiği unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler

Kordosentez, karyotip analizi, ventrikülomegali, hidrops fetalis, iskelet displazisi, kalp anomalisi.

Giriş

Kordosentez; intrauterin genetik, metabolik, enfeksiyöz ve hematolojik hastalıkların doğum öncesi dönemde erken tanısına ve uygun vakalarda tedavisine olanak sağlayan, gebeliğin 14. haftasından terme kadar uygulanabilen invaziv bir prenatal tanı ve tedavi yöntemidir.[1] Özellikle 18. gebelik haftasından önce yapılan olgularda yüksek fetal kayıp oranları bildirilmiştir.[2] İlk olarak 1984 yılında ultrasonografi eşliğinde uygulanmasını takiben, fetus kanının; asfiksi, enfeksiyon, özellikle karyotip tayininde kullanılması ile pratiğe girmiştir.[3]
Kordosentez, hastaneye yatış gerektirmeden steril şartlarda ayaktan uygulanabilen bir yöntem olmakla birlikte, işlem esnasında maternal sedasyon ve fetus hareketlerini azaltmaya yönelik ilaç kullanımına ve lokal anesteziye gerek yoktur.[4] Tanısal kordosentezin; kan hastalıkları (koagülopatiler, hemoglobinopatiler), fetus enfeksiyonları (TORCH grubu enfeksiyonlar), fetal hemolitik hastalıklar (anti-D, Kell izoimmünizasyonları), fetal asit-baz, kan gazları, pH tayini ve hızlı karyotipleme, koryon villus örneklemesi veya amniyosentez kültürlerinde mozaisizm, fetal anatomik malformasyonlar, non-immün hidrops fetalis, intrauterin gelişme geriliği, hastanın geç başvurması veya sonuç alınamayan amniyosentez gibi endikasyonları mevcuttur.
Bu çalışmayı yaparken amaçlarımız; Manisa ilinde tek üçüncü basamak olarak hizmet veren birim olan üniversitemizde son dört yılda uygulanan karyotip amaçlı kordosentez girişimleri sonrasında kültür elde etmedeki başarımızı, kordosentez endikasyonlarımızın dağılımını ve feto-maternal komplikasyonları değerlendirmektir.

Yöntem

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Perinatoloji Bilim Dalı’nda, 2009-2012 yılları arasında prenatal tanı amaçlı karyotip tayini için kordosentez ile yapılan 59 gebe retrospektif olarak; girişim endikasyonları, fetal prognoz, hücre kültürü başarısı ve genetik sonuçlar yönünden değerlendirmeye alındı. Standart prosedür olarak; tüm olgulara ve eşlerine kordosentez öncesi, işlemin tekniği ve olası komplikasyonları hakkında önce sözlü bilgi verildi. Ardından uygulamaya geçmeden önce yazılı onam formu dolduruldu.  Bütün gebeler işlem öncesi Rh uyuşmazlığı yönünden değerlendirildi. Girişimlerde Voluson 730 Model (GE Healthcare, Milwaukee, WI, ABD) 3.5 MHz transabdominal prob kullanıldı. Sistematik, detaylı ultrasonografi değerlendirmesi ve plasenta lokalizasyonunu takiben, 21-32. gebelik haftalarında, 22 Gauch iğneyle,  klasik kordosentez kurallarına uyularak maternal sedasyon olmaksızın steril ortamda gerçekleştirildi. 0.5 cc heparinin bulunduğu enjektore 2 cc fetal kan alındı. Rh uyuşmazlığı olan gebelere işlem sonrası 300 mikrogram anti-D ampul intramüsküler tek doz olarak yapıldı. Girişimi takip eden üç hafta içinde meydana gelen fetal kayıp ve maternal komplikasyonlar, işleme ait komplikasyon olarak değerlendirildi.
Tıbbi genetik laboratuvarına yönlendirilen kordosentez materyalinden uygun miktarda alınan fetal kord kanı; %20 fetal sığır serumu, %2 L-glutamin, %1 penisilin/streptomisin karışımı ve mitoz uyarıcı fitohemaglütinin ile desteklenmiş 5 ml bazal medyum (RPMI 1640) içerisinde 37 derecede 72 saat kültüre edildi. Kültür sonrasında harvest işlemleri tamamlanan örneklerden preparasyon sonrasında giemsa-tripsin (GTG) bantlama yöntemi ile elde edilen metafazlar analize alındı. Her örnek için en az 20 metafaz alanı sayısal ve yapısal kromozom anomalileri açısından incelenerek, sonuçlar ISCN nomenklatürüne uygun raporlandı.

Bulgular

Kordosentez yapılan toplam 59 gebenin ortalama 28.52±5.78 yaşında olduğu tespit edildi (17-43 yaş). Ortalama gebelik haftasının ise 26.55±3.75 olduğu bulundu (21.-32. gebelik haftası). Gerçekleştirilen 59 amniyosentez girişiminden, 52’sinde doku kültürü başarılı oldu. Kordosentezde kültürde başarı oranı %88.1 olarak tespit edildi. Üreme tespit edilen olgularda %11.5 oranında kromozom anomalisi tespit edildi (6/52).
Endikasyon olarak en büyük dilimi, ventrikülomegali saptanan olgular oluşturdu (24/59). Bu endikasyonu; %18.6 ile nöral tüp defekti saptanan olgular izledi (7/59). Diğer endikasyonlar ise %13.6 hidrops fetalis, %11.9 iskelet displazisi, %8.5 kardiyak anomalilerdi (3 atrioventriküler septal defekt, 1 büyük arter transpozisyonu, 1 ventriküler septal defekt). Kordosentez endikasyonları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Yapılan karyotipleme sonucu 4 kordon kanında trizomi 21, bir olguda trizomi 18, bir olguda da Turner mozaisizmi (45XO + 46XY) tespit edildi. Yirmi altı kordon kanında 46XY, 20’sinde ise 46XX karyotipi tespit edildi. Karyotip analizi sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Kordosentez sonrası 59 olgunun hiçbirinde maternal ve fetal komplikasyon yaşanmadı.

Tartışma

Kordosentez için 20-25 Gauge çapında 12-15 cm uzunluğunda kordosentez iğnesi kullanılır. Girişim öncesi ultrasonografik inceleme yapılarak fetusun kardiyak aktivitesi, anomali tipi ve varlığı, fetus ve umbilikal kordun pozisyonu, plasenta lokalizasyonu ve amniyon mayi miktarı belirlenmelidir. Umbilikal korda giriş yeri olarak öncelikle umbilikal kordun plasentaya giriş yerine (plasental insersiyon) yakın birkaç santimlik kısım tercih edilmelidir. Plasenta lokalizasyonu, fetal pozisyon, ve amniyon mayi miktarı gibi farklı nedenlerle plasental insersiyona yakın kısımdan girilemiyorsa umbilikal kordonun serbest kısmı veya fetal insersiyon yerine yakın kısımlar seçilmelidir.[5] Umbilikal ven çapının daha geniş, duvar kalınlığının da daha az oluşu ve aynı zamanda arteriyel girişimlerde fetusta bradikardi görülmesinden dolayı girişim için umbilikal ven tercih edilmelidir.[6] Tek denemede yapılan kordosentezin fetustaki hemodinamik değişiklikler açısından güvenilir bir işlem olduğu ifade edilmektedir.[7] Kordosentez sonrasında profilaktik antibiyotik kullanmaya gerek yoktur.[8] Rh uyuşmazlığı olan olgularda anneye anti-D immunglobulin verilmelidir.[9]
Kordosentez girişimlerinde; koryoamniyonit, yetişkin tip respiratuar distres sendromu gibi maternal komplikasyonların yanısıra fetal kayıp, erken membran rüptürü, erken doğum, intraamniyotik kanama, fetal bradikardi, umbilikal kordun hematomu-trombozu ve feto- maternal transfüzyon gibi fetal komplikasyonlar görülebilir.[10,11] Sorunlu gebeliklerde girişimsel işlem nedeniyle fetal mortalitenin daha yüksek olabildiği bilinmekle beraber, genel ortalamanın %1.2-4.9 olduğu kabul edilmektedir.[12,13] Kordosentez işleminin başarısının, işlemi yapan hekimin tecrübesine bağlı olarak %85-98.4 arasında değiştiği unutulmamalıdır. Bizim çalışmamızda kordosentez sonrası fetal kayıp veya maternal komplikasyon gelişmemiştir ve 59 kordosentez işleminin tamamında kordon kanı alınabilmiştir.
Kordosentez hücre kültür başarısızlık oranı nadir olmasına rağmen, çalışmamızda hücre kültürü başarı oranımız %88.1 olarak bulundu. Yıldırım ve ark.’nın yaptığı çalışmada bu oran %94.1 idi.[14]  Düşük kültür başarısının laboratuvar hatalarından kaynaklandığı tespit edilmiştir. Bu hastalara durumla ilgili bilgi verilip, ileri gebelik haftalarında tekrar kordosentez önerilmiştir. Mevcut olan 7 hastanın 4’ü tekrar kordosentezi kabul etmiştir ve bu hastaların sonuçları normal karyotip olarak değerlendirilmiştir. Tekrar kordosentez yapılan bu hastalar sonuçlarımıza dahil edilmemiştir.
Çalışmamızda kordosentez endikasyonu olarak çoğunlukla ultrasonografi ile tespit edilen anomaliler yer bulmuştur. Ayrıntılı ultrasonografi bölümümüzde 19-23. gebelik haftalarında yapılmaktadır. Olgularımızın çoğu bu haftalar arası tarafımıza başvuran anomali tespit edilen hastalardır. Fakat merkezimizin bölgede referans bir kurum olması ve bazı anomalilerin daha ileriki gebelik haftalarında ortaya çıkması (iskelet displazileri gibi) kaynaklı daha ileriki gebelik haftalarında karyotip analizi amaçlı kordosentez yapılan olgular da mevcuttur. Çalışmamızda, tek bir olguda ikinci trimester tarama testinde risk artışı nedeniyle kordosentez yapılmıştır. Bunun nedeni de hasta kaynaklı test sonucunun tarafımıza 22. gebelik haftasında gelmesidir.

Sonuç

Sonuç olarak; kordosentez işlemi, yüksek çözünürlüklü ultrasonografi cihazlarının kullanılması ile yaygınlaşmıştır. Yüksek oranda deneyim gerektirmekle birlikte genellikle 18. gebelik haftasından doğuma kadar uygulanabilen bir yöntemdir. Özellikle ileri gebelik haftasında başvuran ve hızlı karyotipleme gerektiren, endikasyonu olan olgularda; kordosentez konusunda deneyimli hekimler tarafından yapılması tercih edilmelidir.

Kaynaklar

1. Nicolaides KH, Soothill PW, Rodeck CH, Campbell S. Ultrasound-guided sampling of umbilical cord and placental blood to assess fetal wellbeing. Lancet 1986;1(8489):1065-7.
2. Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Cordocentesis at 16-24 weeks of gestation: experience of 1,320 cases. Prenat Diagn 2000;20:224-8.
3. Hobbins J, Grannum PA, Romero R, Reece EA, Mahoney MJ. Percutaneous umbilical blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1985;152:1-6.
4. Nicolaides KH, Rodeck CH. Fetal blood sampling. Baillier’s Clin Obstet Gynaecol 1987;1:623-48.
5. Weiner CP, Wenstrom KD, Sipes SP. Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1020-5.
6. Weiner CP. Cordocentesis. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:283-301.
7. Altunyurt S, Demir N, Pala HG, Guclu S. Kordosentezin fetal orta serebral arter ve umbilikal arter dalga formlarına etkisi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2010;20:236-40.
8. Pielet BW, Socol ML, MacGregor SN, Ney JA, Dooley SL. Cordocentesis: an appraisal of risks. Am J Obstet Gynecol 1988;159:1497-500.
9. Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sadra P, Mares P, Hedon B, et al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesis: Technical spects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-100.
10. Nicolaides KH, Ermiş H. Kordosentez. Aydınlı K, editör. Prenatal tanı ve tedavi. Birinci baskı. İstanbul: Perspektiv; 1992; p: 66.
11. Yağmur H, Yüksel A. Kordosentez. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008;1:82-7.
12. Maxwell DJ, Johnson P, Hurley P, Neales K, Allan L, Knott P. Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:892-7.
13. Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: a study of 606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1985;153:655-60.
14. Yıldırım G, Gungorduk K, Gul A, Aslan H, Ceylan Y, Gedikbasi A. Kliniğimizde uygulanan kordosentez sonuçları: 260 olgunun değerlendirilmesi.  J Turkish-German Gynecol Assoc 2008:9;224-30.

	Dosya / Açıklama
	tablo-1 Kordosentez yapılan olguların endikasyonlara göre dağılımı.
	tablo-2 Kordosentezde karyotip analizi sonuçlarının dağılımı.