Preeklampsi ve HELLP olgularında feto-maternal sonuçların değerlendirilmesi

Bu çalışmada, kliniğimizde takip edilen preeklamptik ve hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük trombosit (HELLP) sendromlu gebeliklerin fetal ve maternal sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

2011-2013 yılları arasında kliniğimizde takip edilen preeklampsi ve HELLP sendromlu olgular dosya kayıtlarından retrospektif olarak incelenerek gebelik sonuçları değerlendirildi.

Preeklampsi olgularımızın ortalama maternal yaşı 30.08±5.33 iken HELLP sendromu olgularımızın maternal yaşı 31.46±5.95 olarak tespit edildi (p=0.432). Her iki grup arasında doğum haftaları ve doğum kiloları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (sırası ile p=0.185 ve p=0.060). Gebelik komplikasyonları açısından incelendiğinde, intrauterin gelişme geriliği (IUGR) bulgusu HELLP sendromu olgularında anlamlı olarak daha sık izlendi (p=0.033). Kan transfüzyon gerekliliği HELLP sendromu grubunda anlamlı olarak daha sık izlendi (p=0.023). HELLP grubunda trombosit değerleri anlamlı derecede düşük ve serum transaminazları anlamlı derecede yüksekti (sırası ile p=0.001 ve p=0.038).

Preeklampsi ve HELLP sendromu günümüzde halen maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye neden olan ciddi bir obstetrik komplikasyondur. Bu gebeliklerin yoğun bakım üniteleri bulunan multidisipliner merkezlere sevki uygun yaklaşım olacaktır.

Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon ve eşlik eden proteinüri ile karakterize bir klinik spektrumdur. Proteinüri; 24 saatlik idrarda 300 mg üzerinde ya da en az 4-6 saat aralar ile en çok 7 gün içerisinde en az 2 kez alınan spot idrar örneğinde ≥30 mg veya ≥1+ olarak tanımlanır. Hipertansiyon ise en az 4-6 saat aralar ile en çok 7 gün içerisinde en az iki ölçümde 140/90 mmHg’nın üzerindeki tansiyon değerlerini tanımlar.[1] Postpartum 6 hafta içerisinde değerler normale döner. İnsidansı, incelenen populasyona göre değişmekle birlikte yaklaşık %2-7 arasındadır.[2] Pulmoner ödem, intraventriküler kanama, dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) gibi komplikasyonlara bağlı maternal morbidite ve mortaliteye neden olabileceği gibi intrauterin gelişme geriliği, prematür doğum gibi komplikasyonlar sonucunda neonatal morbidite ve mortaliteye de neden olabilmektedir.[3] Özellikle erken başlangıçlı ağır olgularda neonatal ve maternal mortalite oranları %25’lere kadar çıkabilmektedir.[4]
Hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük trombosit (HELLP) sendromu ise kimi yazarlara göre preeklampsinin bir varyantı, kimi yazarlara göre ise tamamen farklı bir patolojidir.[5] Hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosit seviyeleri ile karakterize olup herhangi bir gestasyonel haftada ortaya çıkabilir. Fetal kayıp riski %15’lere varabilir.[6]
Bu çalışmada, kliniğimizde preeklampsi ve HELLP sendromu tanısı ile izlenen gebeliklerin maternal ve fetal sonuçlarını inceleyerek literatür ışığında değerlendirmeyi hedefledik.

Kliniğimizde Ocak 2011- Aralık 2013 yılları arasında takip edilen 40 preeklampsi ve 13 HELLP sendromu olgusu dosya kayıtlarından incelenerek fetal ve maternal sonuçlar değerlendirilmiştir. Preeklampsi tanısı için 20 gebelik haftası sonrasında ortaya çıkan proteinüri (24 saatlik idrarda 300 mg üzerinde ya da en az 4-6 saat aralar ile en çok 7 gün içerisinde en az 2 kez alınan spot idrar örneğinde ≥30 mg veya ≥1+) ve hipertansiyon (en az 4-6 saat aralar ile en çok 7 gün içerisinde en az iki ölçümde 140/90 mmHg’nın üzerinde) kriterleri kullanılmıştır. HELLP sendromunun tanısında ise karaciğer enzimlerinde yükselme, trombositopeni ve periferik yayma ile doğrulanan hemoliz buguları kullanıldı. Dosya kayıtlarından maternal yaş, gravida, parite ve tanı anında gebelik haftası, maternal komplikasyonlar ve fetal komplikasyonlar incelendi. Çalışma için yerel etik kurul onayı alındı.

Çalışmamıza toplam 40 preeklampsi olgusu ve 13 HELLP sendromu olgusu dahil edildi. Preeklampsi olgularımızın ortalama maternal yaşı 30.08±5.33 iken HELLP sendromu olgularımızın maternal yaşı 31.46± 5.95 olarak tespit edildi (p=0.432). Gruplar arasında gravida, parite açısından istatistiksel farklılık yoktu (Tablo 1). Olgularımızın doğum sırasında gebelik haftaları preeklamptik grupta 34.45±4.05 ve HELLP sendromu grubunda 32.77±3.44 idi ve istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.185). Preeklamptik grupta ortalama doğum kilosu 1737.50±679.19 g iken HELLP grubunda 2210.95±761.06 g tespit edildi (p=0.060). Gebelik komplikasyonları açısından incelendiğinde intrauterin gelişme geriliği (IUGR) bulgusu HELLP sendromu olgularında anlamlı olarak daha sık izlendi (p=0.033). Kan transfüzyon gerekliliği HELLP sendromu grubunda anlamlı olarak daha sık izlendi (p=0.023) (Tablo 2). Olguların hepsi sezaryen ile doğum yaptı. Geçirilmiş sezaryen oranlarına bakıldığında; preeklampsi grubunda 12 olgunun, HELLP sendromu grubunda 3 olgunun eski sezaryenli olduğu, başka bir deyişle preeklampsi grubundaki olguların %70’inin, HELLP sendromu grubundaki olguların yaklaşık %77’sinin sadece preeklampsi ve HELLP primer endikasyonları ile sezaryen olduğu tespit edildi. Laboratuvar değerleri incelendiğinde ise HELLP grubundaki olgularda trombosit değerleri anlamlı olarak daha düşük (p=0.001), karaciğer enzimleri ise anlamlı olarak yüksek tespit edildi (p=0.038) (Tablo 3).

Preeklampsi, daha sıklıkla primigravid olgularda görülmektedir. Ancak bizim çalışmamızda preeklampsi grubunun yaklaşık olarak sadece %27.5’inin (n=11) primigravid olduğu tespit edildi. Multipar hastalarda önceki gebeliğinde preeklampsi öyküsü olması, partner değişikliği ya da iki gebelik arasındaki sürenin kısa olması (<2 yıl) özellikle riski arttıran faktörlerdir.[7] Ancak retrospektif bir çalışma olması nedeni ile biz multipar hasta grubu ile ilgili detaylı verileri dosya kayıtlarından tespit edemedik. Oranlar ile ilgili bir diğer yanıltıcı durum ise, kliniğimizin tersiyer bir merkez olması nedeni ile çevre ilçe ve illerden gelen sevkler olabileceğini düşünüyoruz. HELLP sendromu olgularında ise %38.5’inin (n=5) primigravid gebelik olduğunu tespit ettik. HELLP sendromunun patofizyolojisi tam anlaşılamamış olmakla birlikte daha sıklıkla multipar gebeliklerde ortaya çıkmaktadır.[6] Yaş ortalaması ise preeklamptik gebelerden daha yüksek (genellikle >25 yaş) olmaya meyillidir.[6] Bizim çalışmamızda preeklampsi olgularımızın ortalama maternal yaşı 30.08±5.33 iken; HELLP sendromu olgularımızın maternal yaşı biraz daha yüksek olarak 31.46±5.95 tespit edildi. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.432).
HELLP sendromu gebeliklerin yaklaşık olarak %0.2-0.7’sini komplike eden bir durumdur. Süperimpoze HELLP sendromu, preeklampsi ya da eklampsi olgularının yaklaşık %4-12 arasında izlenir.[5] Dikkat edilmesi gereken nokta, hastaların yaklaşık %10-15 kadarında tansiyon yüksekliği hiç olmayabilir, bu durum tanı ve müdahalede gecikmeye neden olabilir.[8] Özellikle alışılmışın dışında prezente olan olguların tanısında HELLP sendromu için en spesifik belirteç trombosit sayısıdır. Dolayısıyla antenatal takip sırasında trombosit sayısında düşme saptandığında HELLP sendromu mutlaka düşünülmelidir.[9] Çalışmamızda HELLP grubunda trombosit değerleri anlamlı derecede daha düşüktü (p=0.001). Serum transaminaz değerleri 4000 U/L olacak kadar yükselebilir.[6] Beraberinde DİK gelişmediği sürece koagülasyon profili (protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen düzeyleri) normal düzeylerde seyreder. Ancak fibrinojen düzeylerinin <300 mg/dl olduğu durumlarda DİK geliştiğinden şüphelenilmelidir.[6] Ayrıca yapılan çalışmalarda daha diğer koagülasyon parametrelerinde bozukluk oluşmadan pozitif D dimer testinin HELLP sendromunun gelişmeye başladığını göstermiştir.[6]
HELLP sendromu ve preeklampsi maternal ve fetal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.[10] Ayrıca kliniği çok hızlı ilerler, saatler içerisinde hasta yaygın damar içi pıhtılaşma DİK tablosuna ilerleyebilir.[11] Haram ve ark.’nın düzenlediği bir derlemede HELLP sendromu ile ilişkili maternal komplikasyonlardan eklampsinin %4-9, ablasyo plasentanın %9-20, DİK tablosunun %56’ya kadar varan oranlarda olduğunu belirtmişlerdir.[10] Çalışmamızda HELLP grubunda ablasyo plasenta sıklığı yaklaşık %30 (n=4) iken preeklampsi grubunda %10 (n=4) olarak tespit edildi. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2). HELLP grubunda 2 olgumuzda DİK gelişti. Preeklamptik grupta DİK tablosu oluşmadı (p=0.002).
HELLP sendromu olgularında IUGR sıklığının %60’lara kadar yüksek oranlarda olduğu bildirilmiştir.[10,12] Biz de yapılan çalışmalar ile uyumlu olarak HELLP grubunda IUGR sıklığını yaklaşık %50 olarak (n=6) tespit ettik. Bu sıklık, preeklampsi grubundan anlamlı olarak farklıydı (p=0.033). HELLP sendromunun %35’e varan oranlarda perinatal mortaliteye eşlik ettiği vurgulanmıştır.[10] Ülkemizde Gezginc ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada %10.4 intrauterin fetal mortalite tespit etmişlerdir.[3] Çalışmamızda HELLP grubunda %15 oranında (n=2) in utero fetal kayıp tespit edilmiştir. HELLP sendromu ile ilişkili maternal mortalite oranı %1-24 arasında bildirilmektedir.[10] Akut böbrek yetmezliği (ABY), DİK, serebral kanama başlıca mortalite nedenleridir. Gebeliğe bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği durumunda altta yatan en sık neden HELLP sendromudur.[10] Sibai ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada HELLP ile yaklaşık %7.3 oranında ABY izlendiği vurgulanmıştır.[13] Türkiye’den yapılan 14 HELLP olgusunun incelendiği bir çalışmada bir olguda ABY gelişmiştir.[14] Bu oranlar ile benzer şekilde, çalışmamızdaki HELLP grubu olgularından bir tanesinde ABY gelişmiştir (%7).
Ayrıca preeklampsi ve HELLP sendromu, doğum gerekliliğinden dolayı prematüriteye bağlı olarak da neonatal morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Bir çalışmada HELLP sendromunda prematür doğumların %70 sıklıkla izlendiği belirtilmiştir.[15] Çalışmamızda preeklampsi grubunda prematür doğum sıklığı %72 olarak saptandı. Bu oran HELLP grubunda ise %90 olarak saptandı. HELLP grubunda daha erken haftada doğum olurken, her iki grup arasında doğum sırasındaki gestasyonel hafta istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Preeklampsi ve HELLP olgularında doğum şekliyle ilgili keskin sınırlar mevcut değildir. Hastalığın tespit edildiği gestasyonel hafta, hastanın genel durumu ve tablonun ağırlığı, doğum ve anestezi için tecrübeli ekibin varlığı doğum şeklini etkileyen başlıca parametrelerdir.[10]  Maternal hipertansiyonun kontrol edilemediği, ablasyo bulgularının geliştiği, fetal distess bulgularının oluştuğu, maternal laboratuvar bulgularının bozulduğu durumlarda sezaryen tercihi makul olacaktır.[12] Ayrıca 30 gebelik haftasından önce HELLP sendromu varlığında, oligohidramnios, IUGR varlığında ve uygun olmayan Bishop skoru varlığında sezaryen tercih edilmelidir.[15] Burada önemli olan trombosit değerleri 50.000/mm3 olan ve sezaryen planlanan hastalar ile vaginal doğum yapacak ve trombosit değerleri 25.000/mm3 olan hastalara trombosit süspansiyonu desteği uygulanmasıdır.[16]

Sonuç olarak, çalışmamızda HELLP sendromu olgu grubu, aynı süre zarfında taranan preeklampsi grubuna kıyasla göreceli olarak daha fazladır. Bunun çevre bölgelerden gelen sevkler nedeni ile olduğunu düşünüyoruz. Tanı ne kadar erken ve doğru olarak konulursa konulsun HELLP sendromu ve ağır preeklampsi halen maternal ve fetal mortaliteye neden olan bir gebelik komplikasyonudur.

1. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-99.
2. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag 2011;7:467-74.
3. Gezginc K, Acar A, Gezginc ST, Okur N, Akyürek C. The evaluation of preeclamptic pregnancies in our clinic. [Article in Turkish] Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;10:1-3.
4. Norwitz ER, Hsu CD, Repke JT. Acute complications of preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2002;45:308-29.
5. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing. Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-6.
6. Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician 1999;60:829-36.
7. Deen ME, Ruurda LG, Wang J, Dekker GA. Risk factors for preeclampsia in multiparous women: primipaternity versus the birth interval hypothesis. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:79-84.
8. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6.
9. Magann EF, Chauhan SP, Naef RW, Blake PG, Morrison JC, Martin JN Jr. Standard parameters of preeclampsia: can the clinician depend upon them to reliably identify the patient with the HELLP syndrome? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993;33:122-6.
10. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009;9:8.
11. Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004;31:807-33.
12. Gul A, Cebeci A, Aslan H, Polat I, Ozdemir A, Ceylan Y. Perinatal outcomes in severe preeclampsia-eclampsia with and without HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2005;59:113-8.
13. Sibai BM, Ramadan KM. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1682-90.
14. Celik C, Acar A, Gonenc O, Görkemli H, Çapar M, Akyürek C. The asses the cases with HELLP syndrome. [Article in Turkish] Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1999;6:11-4.
15. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.
16. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surg 2004;59:838-45.