Gebelik diabetinde tarama ve tanı testleri: Güncel durum

Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), gebelikte ortaya çıkan DM olarak tanımlanmaktadır. Gestasyonel diabetes mellitus tanısı alan gebelerin, sağlıklı gebelerden daha fazla maternal ve perinatal risk taşıdığı öteden beri bilinmekte, GDM tarama-tanısı, tanı alan olguların tedavisi ile de bu risk artışının engellenebileceği ifade edilmektedir. Gestasyonel diabetes mellitus için pek çok tarama ve tanı testi mevcut olup hangi testin tarama için uygun olduğu konusunda fikir birliği mevcut değildir. Son zamanlarda verileri yayımlanan HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) çalışması, mevcut testlerde “normal” olarak kabul edilen değerlerin de maternal ve perinatal risk artışı ile birlikte olduğunu vurgulamasından sonra yeni arayışlar başlamıştır. Yeni arayışlar neticesinde IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group) adında bir çalışma grubu HAPO çalışmasının önerileri üzerinde çalışmış, mevcut GDM tarama/tanı testlerinin yerine yeni eşik değerleri ile 75 g tanı testini önermiştir. Bugün için IADPSG önerilerinin universal tarama için kullanımı durumunda etkinlik, maliyet, fayda yönünden ne tür avantaj ve dezavantajlar içerdiği tartışılmaktadır. Eldeki derleme bu tartışmalar ve güncel durum ile ilgili güncel bilgileri aktarmak amacıyla hazırlanmıştır.

Anahtar Kelimeler

Gestasyonel diabetes mellitus, tarama,

Giriş

Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), gebelikte başlayan ya da ilk kez gebelikte tanı alan glukoz intoleransı olarak tanımlanmaktadır.[1] Gebelikte meydana gelen hormonal değişikliklerden dolayı insülin rezistansı ve diyabete yatkınlık meydana gelmektedir.[2] Gebelikte diyabet maternal ve perinatal morbiditede artış ile birliktedir. Bunlardan bazıları; preeklampsi, preterm doğum, sezaryen ile doğum, neonatal hiperbilirubinemi, omuz distosisi ve doğum travmasıdır.[3]
Güncel veriler GDM taraması ve tedavisi sayesinde pek çok gebelik komplikasyonunun azaltılabildiğini ve perinatal sonuçların iyileştirilebildiğini bildirmektedir.[4-6]

Gestasyonel DM için Kullanılan

Tarama Testleri

Tarama testleri, bir toplumda sık görülen ve önemli bir sağlık sorunu olarak değerlendirilen hastalıkların tespit edilebilmesi için, tanı testi uygulanacak grubu ortaya koymak amacıyla uygulanan testlerdir. Tarama testleri ile ilgili olarak; taranan hastalığın o toplumda önemli bir sağlık sorunu olması, ‘tarama pozitif’ olan grup için etkin bir ‘tanı testi’nin var olması, tarama testinin kolay uygulanabilir, toplum tarafından kabul edilebilir, maliyetinin düşük olması gibi özelliklerinin bulunması beklenmektedir. İlave olarak, tarama testi ‘pozitif’ çıkanlara uygulanan ‘tanı testi’ ile tanı konulan olgular için de etkin bir ‘tedavi’ yönteminin olması gerekmektedir.  Tarama testlerinin değerini anlatan en önemli testlerden biri servikal preinvazif lezyonların taranmasında kullanılan servikal smear uygulamalarıdır. Smear taramaları ve preinvazif lezyonların tedavisi sayesinde servikal invaziv kanser sıklığı dünyada gün geçtikçe azalmaktadır.
Gestasyonel diabetes mellitus taraması için önerilen ve uygulanan testler ile ilgili bazı sorunlar bulunmaktadır. Birinci husus çok sayıda tarama testinin var olmasıdır. Bu testlerin hepsinin de birbirinden farklı cut-off değerleri mevcuttur. İlave olarak bazı kurumlar (örn: Dünya Sağlık Örgütü) tarama testi yerine tek basamaklı tanı testi önermektedir. Tüm bu nedenler yüzünden günümüzde GDM taraması ve tanısı için en uygun testin hangisi olduğu konusunda fikir birliği mevcut değildir.[7] Tablo 1’de görüldüğü gibi, GDM için çok sayıda tarama/tanı testi bulunmakta, hem tarama pozitifliği hem de tanı kriteri olarak farklı değerler önerilmekte ve kullanılagelmektedir. Bazı dernekler tarama pozitif olanlara tanı testi uygulanmasını önerirlerken, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tek basamaklı tanı testi önermektedir.
Gestasyonel diabetes mellitus taraması ve tanısı için önerilen testlerin, etkinlikleri bakımından değerlendirilmesinde duyarlılık ve özgüllüklerinde farklılıklar bulunmakta ve kullanılan eşik değerlere göre de duyarlılık ve özgüllükleri değişmektedir (Tablo 2).[7]
 

HAPO Çalışması

Pek çok tarama ve tanı testinin var olması, bu testlerde kullanılan eşik değerlerin farklı farklı olması gebelikte hiperglisemi ile ilgili durumun netleşmesine yardımcı olacak çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Bu nedenle mevcut durumu netleştirmek amacıyla Hiperglysemi and Advers Pregnancy Outcome (HAPO) çalışması planlanmıştır. Çalışma; gözlemsel çalışma olarak dizayn edilerek 9 ülkede aynı anda yürütülmüştür. 75 g OGTT uygulanan 25.505 gebeden 23.316’sının verileri incelenmiş ve sonuçları 2008 yılında yayımlanmıştır.[8]
HAPO çalışmasında gebeler açlık, 1. saat tokluk ve 2. saat tokluk değerlerine göre kategorize edilerek 7’şer gruba ayrılmışlardır. Açlık <75-<100 mg/dl arası, tokluk 1. saat <105-<212 mg/dl arası ve tokluk 2. saat <90-178 mg/dl arası olmak üzere 7’şer gruba ayrılan gebelerde perinatal sonuçlar değerlendirilmiş ve yenidoğan kord kanında C peptid düzeyleri ölçülmüştür. Çalışmanın verileri; açlık, tokluk 1. saat ve tokluk 2. saat plazma glukoz düzeyi arttıkça doğum ağırlığının 90. persentilden yüksek olma sıklığının, primer sezaryen sıklığının, klinik neonatal hipoglisemi sıklığının ve kord kanında C peptid düzeyinin 90. persentilden yüksek olma sıklığının arttığını ortaya koymuştur (Şekil 1).
Yazarlar, perinatal kötü sonuçlar ile açlık mı yoksa tokluk 1. ve 2. saatlerin mi daha iyi ilişkili olduğunu araştırmak için ilave analizler yaptıklarında, kötü perinatal sonuçlar ile hem açlık hem de her iki tokluk değerinin ilişkili olduğunu, açlık ve tokluklardan herhangi birinin bu konuda daha güçlü görünmediğini, hem açlık hem de tokluk kan şekerleri arttıkça kötü perinatal sonuç riskinin arttığını tespit ettiklerini ve kötü sonuçların artışı için kullanılabilecek herhangi ‘eşik değer’ tespit edemediklerini belirtmişlerdir (Tablo 3).
Gözlemsel çalışmanın sonuçları bir taraftan hem açlık hem de tokluk kan şekeri düzeyleri arttıkça perinatal kötü sonuç riskinin arttığını ve risk artışı için özel bir eşik değer hesaplanamadığına işaret ederken, diğer taraftan da bugün için ‘normal’ kabul edilen değerlerde perinatal morbidite için risk artışının devam ettiğine işaret etmiştir. Bu nedenle de yazarlar, bugün için kabul edilen eşik değerlerin değiştirilmesini önermişlerdir.
 

IADPSG Önerileri

HAPO çalışmasının yukarıda açıklanan bulguları ve önerileri doğrultusunda, IADPSG, HAPO çalışmasında elde edilen bulguları gözden geçirmek ve HAPO önerileri doğrultusunda yeni bir tarama/tanı metodu ortaya koyabilmek amacıyla toplanmıştır. Grup, bazal riske göre (açlık <95 mg/dl, 1. saat tokluk <105 mg/dl ve 2. saat tokluk <90 mg/dl altında gözlenen risk (komplikasyon sıklığı) için bazal relatif riski (RR) ‘1’ kabul ederek her kategori için RR hesaplaması yapmış ve RR >1.75 durumunu risk artışı kabul ederek buna karşılık gelen eşik değerleri yeni eşik değerler olarak önermiştir. Bu hesaplamaların sonucunda da 8 saatlik açlığı takiben bakılan açlık kan şekeri ile 75 g oral glukoz yüklemesini takiben bakılan 1. ve 2. saat tokluk kan şekeri değerleri için; açlık >92 mg/dl, 1. saat tokluk >180 mg/dl ve 2. saat tokluk > 153 mg/dl’nin üzerindeki değerlerin ‘yüksek’ olarak tanımlanmasını, tek bir yüksek değer varlığında da GDM tanısı konulmasını önermiştir.[9]
 

IADPSG Önerilerinin Uygulanması ile
Ortaya Çıkacak Olası Durumlar
(Yarar/Maliyet)

IADPSG önerilerinin klinik pratikte uygulanmaya başlanmasının, mevcut tarama-tanı stratejilerine ne tür ilave yararlarının olabileceği, IADPSG önerileri doğrultusunda tanı konulmayıp da ‘normal’ olarak değerlendirilen ve tedavi almayan gebelerin komplikasyonlar açısından nasıl bir riske sahip olduğu, bunun karşılığında IADPSG önerilerine göre tarama ve tanı yapmanın ne tür bir mali yük getireceği konuları en çok üzerinde durulan hususlar haline gelmiştir.
Kanada Montreal’den Bodmer-Roy ve ark.,[10] daha önceden kullanageldikleri protokole göre GDM tanısı almayan ancak IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı alması gereken gebeler ile hem kendi kriterlerine göre hem de IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı almayan (normal değerlere sahip) gebelerin sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmişlerdir. Kanada’da, Kanada Diyabet Birliği (CDA) önerilerine göre GDM taraması yapılmakta ve 50 g glukoz yükleme testinin sonuçları; 1.  saat <137 mg/dl (normal), 1. saat >184 diyabet kabul edilmekte, 1. saat 137-184 mg/dl arasına 75 g yükleme yapılmaktadır. 75 g OGTT için eşik değerleri de açlık, 1. saat tokluk ve 2. saat tokluk için sırasıyla 96, 191 ve 160 mg/dl kabul edilmektedir.[10] IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı konulması gereken ancak kendi kullandıkları protokole göre GDM tanısı almayan gebelerin perinatal sonuçlarını gözden geçirirken; açlık 92-96 mg/dl arası, 1. saat tokluk 180-191 mg/dl arası, 2. saat tokluk  153-160 mg/dl arası olgular iki protokol arasında kalan olgular olarak belirlenmiştir (Şekil 2). Yazarlar IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı alması gerekirken kendileri tarafından ‘normal’ olarak değerlendirilen 186 gebe ile hem kendi kriterlerine göre hem de IADPSG kriterlerine göre ‘normal’ olarak değerlendirilen gebelerin demografik karakteristikler bakımından bazı farklılıklar göstermekle birlikte (Tablo 4), perinatal sonuçlar bakımından farklılık göstermediğini (Tablo 5) tespit etmişlerdir. CDA’ya göre nondiyabetik ancak IADPSG’ye göre diyabetik kabul edilen gebelerin gebelik sonuçlarının benzer olduğunu ve IADPSG kriterlerinin uygulamaya konulması için daha çok randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç olduğunu bildirmişlerdir.
Brezilya’dan Wendland ve ark.,[11] DSÖ ve IADPSG kriterlerini, bu kriterlere göre tanı alan ve tedavi edilmeyen gebelerin perinatal sonuçlarını karşılaştırmak amacıyla bir meta-analiz yapmışlar ve yayımlamışlardır. Bir diğer ifade ile DSÖ ve IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı aldığı halde tedavi edilmeyen gebelerin sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Meta-analize 44.829 gebenin sonuçları dahil edilmiştir ve tamamı üniversal tarama uygulanan çalışmalardan oluşturulmuştur. Çalışmanın sonucunda yazarlar hem DSÖ hem de IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı alan gebelerde perinatal risk artışının mevcut olduğunu tespit etmişlerdir. Dünya Sağlık Örgütü kriterleri uygulanarak GDM tanısı konulursa, bu gebelerde LGA (large for gestational age) için RR 1.53 (%95CI 1.39-1.69; p<0.001), preeklampsi için RR: 1.69 (95 CI %1.31-2.18; p<0.001), perinatal mortalite için RR: 1.55 (%95 CI 0.88-2.73; p=0.13) ve primer C/S için RR: 1.37 (%95CI 1.24-1.51; p<0.001) olarak hesaplanmıştır. Yazarlar IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı alan gebelerde de LGA (RR:1.73 %95 CI 1.28-2.35, p=0.01), preeklampsi (RR: 1.71 %95 CI 1.37-2.14, p<0.001),  perinatal mortalite (RR: 1.40 %95 CI 0.91-2.14, p=0.122) ve primer C/S (RR: 1.23 %95 CI 1.01-1.51, p=0.044) risklerinin arttığını, bu risk artışlarının birbirine yakın olduğunu (Şekil 3), DSÖ kriterleri için çalışmalar arasında uyumluluk olduğunu ancak IADPSG kriterleri için çalışmalar arasında uyumluluğun bulunmadığını, IADPSG kriterlerini uygulamaya koymak için ilave çalışmalara ihtiyaç bulunduğunu bildirmişlerdir.[11]
Dünya Sağlık Örgütü ve IADPSG kriterlerine göre GDM tanı ve tedavisinin perinatal morbiditeyi azaltıp azaltmadığı ve azaltıyor ise olgu başına kaç gebenin taranması gerektiği ile ilgili bir simülasyon çalışması 2013 yılında Falavigna ve ark.[12] tarafından yayımlanmıştır. Çalışmada, DSÖ ve IADPSG kriterlerine göre GDM prevalansı bazal GDM prevalansı ile karşılaştırıldıktan sonra, tedavi edilen ve edilmeyen gebelerdeki LGA, preeklampsi ve sezaryen sıklıklarının ne olacağı sorusuna cevap aranmıştır. Buna göre DSÖ 1999 kriterlerine göre GDM prevelansının yaklaşık %10, IADPSG kriterlerine göre GDM prevelansının %15 (DSÖ’nün 1.5 katı) olacağı, her iki kritere göre tanı alanlarda LGA, preeklampsi ve sezaryen ile doğum riskinin artacağı bir kez daha ortaya konulduktan sonra (Tablo 6), tedavi ile bu risk artışlarını engellenebileceği hesaplanmıştır. Yazarlar, bir komplikasyonu engellemek için taranması gereken olgu sayıları göz önüne alındığında (Tablo 7) üniversal GDM taraması ve tedavisinin gebelik sonuçlarına olumlu katkısının ‘sadece mütevazı’ olduğunu, IADPSG kriterlerine göre tanı ve tedavinin etkisinin, DSÖ kriterlerine göre yapılandan biraz daha fazla olduğunu ancak maliyet etkinliği ve kaynakların uygun olup olmadığı hususunun göz önünde bulundurulmasının zorunlu olduğunu bildirmişlerdir.
IADPSG önerileri ile ilgili tartışma devam ederken GDM taraması ile ilgili temeli sorgulayan bir araştırma Werner ve ark. tarafından yayımlanmıştır.[18] Buna göre gebelikte GDM taraması ile ilgili üç strateji karşılaştırılmıştır:
• Strateji 1: GDM için hiç tarama yapmama
• Strateji 2: 50 g Carpenter-Coustan (CC) kriterlerine göre tarama
• Strateji 3: IADPSG kriterlerine göre tarama
Yazarlar bu modelleri karşılaştırırken çalıştıkları popülasyonda pregestasyonel DM sıklığının %1.6, CC kriterlerine göre GDM sıklığının (cGDM) %3.8, IADPSG kriterlerine göre GDM sıklığının (cGDM+iGDM) %16.2 olduğunu hesaplamışlardır. Pregestasyonel DM grubunda preeklampsi ve omuz distosisi sıklığının öglisemik popülasyona göre 4-5 kat artarken, CC kriterlerine göre bu artışın yaklaşık 2 kat, IADPSG kriterlerine göre ise daha mütevazı olduğunu (%10-20 civarında) tespit etmişlerdir (Tablo 8). Maliyet yararlılığı bakımından yaptıkları inceleme sonucunda ise; hiç müdahale edilmezse CC kriterlerine göre GDM tanısı alan (cGDM) olguların %34’ünün 15 yıl içinde overt DM’e, IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı alan (iGDM) olgularının ise %25.7’sinin overt DM’e dönüşeceği bildirilmiştir. Diyabet Önleme Programlarının, yüksek riskli grupta yoğun yaşam tarzı modifikasyonu ile 10 yıldan fazla süre içerisinde overt DM’e gidişi %34’e kadar azaltılabileceği, bu azalmanın GDM olgularında %53’e kadar varabileceği rapor edilmiştir. Araştırmacılar, tüm bunlar dikkate alındığında 100.000 kişilik bir popülasyonda CC kriterlerine göre tarama ve tedavi yapılarak 56 omuz distosisinin (1051 yerine 995 olgu) ve IADPSG’ye göre tarama yapılarak 85 ilave omuz distosisinin engellenebileceğini (995 yerine 910 olgu) ancak bunun sağlanabilmesi için CC kriterlerine göre 38.768.139 Amerikan Doları, IADPSG’ye göre ise, CC kriterlerine ilave 125.633.826 Amerikan Doları harcanması gerektiğini hesaplamışlardır (Tablo 9).
Gebeliklerinde GDM tanısı alan kadınların, hayatlarının ileri dönemlerinde periyodik taramalar, Diyabet Gelişimini Önleme Programlarına dahil edilmeleri, yaşam tarzı değişiklikleri, diyet, insülin duyarlılaştırıcı ilaçlar vs ile 6.178 kaliteli yaşam yılı (QALY) sağlanabileceğini hesaplamışlardır. Araştırmalarının sonucunda yazarlar; IADPSG kriterlerine göre taramanın uzun dönemde overt DM gelişimini engellemek için çaba harcanırsa cost-effective olduğu sonucuna varmışlardır.[18]

Sonuç

Mevcut veriler GDM taraması ve tedavisi sayesinde pek çok gebelik komplikasyonunun azaltılabileceğini ve perinatal sonuçların iyileştirilebileceğini göstermektedir. Bu nedenle pek çok ülke ve de DSÖ gebelikte diyabet taraması önermektedir. Testlerin duyarlılıkları kullanılan eşik değerlere bağlı olarak değişmekle birlikte %80-90 civarındadır. HAPO çalışmasının sonuçları mevcut kriterler ile normal olarak kabul edilen olgularda da artmış perinatal risklerin devam ettiğini bildirmektedir. IADPSG, HAPO çalışmasının sonuçlarını detaylıca inceledikten sonra 75 g tek basamaklı OGTT için yeni eşik değerler önermiştir. IADPSG önerilerinin kliniğe uygulanması ile elde edilecek yararlar ve maliyetler ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar henüz mevcut değildir. Mevcut veriler, IADPSG kriterlerine göre GDM tanısı durumunda GDM prevalansının yaklaşık 3 kat (%15-20 arasına çıkarak) artacağını göstermektedir. Bu aynı zamanda maliyet artışı anlamına gelmektedir. Bu maliyet artışının mevcut yöntemler ile yapılan taramalara ve tedavilere perinatal sonuçlar bakımından üstünlüğü ve yararı tüm toplumlarda ortaya konulamamıştır. Bu konuda yapılan bir maliyet-yarar analizi IADPSG kriterlerine göre tarama yapmanın perinatal sonuçlar bakımından belirgin yararı olmadığını düşündürmektedir. Ancak GDM olguları hayatlarının ileri dönemleri için planlamalarda işe yarayacak şekilde değerlendirilirse IADPSG önerilerinin cost-effective olabileceği düşünülmektedir. Bu gün itibariyle, üniversal tarama açısından perinatal sonuçları iyileştirmek amacıyla IADPSG kriterlerinin uygulamasına geçmek için henüz yeteri kadar veri mevcut değildir. Yapılacak randomize kontrollü çalışmalar, durumun netleşmesine yardımcı olacaktır.

Kaynaklar

1. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21 Suppl 2:B161-7.
2. Xiong X, Saunders LD, Wang FL, Demianczuk NN. Gestational diabetes mellitus: prevalence, risk factors, maternal and infant outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001;75:221-8.
3. Landon MB, Vickers S. Fetal surveillance in pregnancy complicated by diabetes mellitus: is it necessary? J Matern Fetal Neonatal Med 2002;6:413-6.
4. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361: 1339-48.
5. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.
6. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD003395.
7. Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A, Vandermeer B, Dryden DM. Screening tests for gestational diabetes: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;159:115-229.
8. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
9. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;3:676-82.
10. Bodmer-Roy S, Morin L, Cousineau J, Rey E. Pregnancy outcomes in women with and without gestational diabetes mellitus according to the International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria. Obstet Gynecol 2012;4: 746-52.
11. Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M, Trujillo J, Dode MA, Campos MA, et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes - a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:23.
12. Falavigna M, Prestes I, Schmidt MI, Duncan BB, Colagiuri S, Roglic G. Impact of gestational diabetes mellitus screening strategies on perinatal outcomes: a simulation study. Diabetes Res Clin Pract 2013;99:358-65.
13. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, Branchtein L, Matos MC, Forti Costa e, Spichler ER, Pousada JM, Teixeira MM, Yamashita T: Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151-5.
14. Black MH, Sacks DA, Xiang AH, Lawrence JM: Clinical outcomes of pregnancies complicated by mild gestational diabetes mellitus differ by combinations of abnormal oral glucose tolerance test values. Diabetes Care 2010;33:2524-30.
15. Khan KS, Syed AH, Hashmi FA, Rizvi JH: Relationship of fetal macrosomia to a 75 g glucose challenge test in nondiabetic pregnant women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994;34:24-7.
16. Sugaya A, Sugiyama T, Nagata M, Toyoda N: Comparison of the validity of the criteria for gestational diabetes mellitus by WHO and by the Japan Society of Obstetrics and Gynecology by the outcomes of pregnancy. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:57-63.
17. Aberg A, Rydhstroem H, Frid A: Impaired glucose tolerance associated with adverse pregnancy outcome: a population-based study in southern Sweden. Am J Obstet Gynecol 2001;184:77-83.
18. Werner EF, Pettker CM, Zuckerwise L, Reel M, Funai EF, Henderson J, et al. Screening for gestational diabetes mellitus: are the criteria proposed by the international association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups cost-effective?  Diabetes Care 2012;35:529-35.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Gestasyonel Diabetes Mellitus için Kullanılan testlerin ve Eşik Değerlerin Karşılaştırılması
	Tablo 2. Çeşitli GDM tarama testleri ve etkinlikleri
	Tablo 3. Kan Glukoz Kategorilerine Göre Primer Outcome Düzeltilmiş Odds Ratio (AOR) Değerleri
	Tablo 4. Maternal karakteristikler
	Tablo 5. Temel Maternal ve Neonatal Komplikasyonlar
	Tablo 6. Modelde kullanılan parametreler
	Tablo 7. Tarama stratejilerinin, hiç tarama yapılmama ile karşılaştırıldığında, LGA, preeklampsi ve sezaryen oranları üzerine etkileri (Absolute Risk Reduction ve Number Needed to Screen).
	Tablo 8. Çesitli stratejilerin Perinatal Sonuçlara etkisi
	Tablo 9. 100.000 kişi için GDM tarama stratejilerinin maliyet ve yarara analizi
	Şekil 1. Glukoz kategorilerine göre primer outcome sıklıkları
	Şekil 2. Grupların Oluışturulması ve Örneklerin Seçimi
	Şekil 3. HAPO Çalısması Hariç Sensitivite Analizi