Birinci trimester sonografik ve klinik gebelik haftası uyumunun cinsiyetlere göre karşılaştırılması

Amaç

Tekil gebeliklerde 110/7–136/7 haftalar arasında yapılan ultrasonografik değerlendirmede baş-popo mesafesi (CRL) temel alınarak hesaplanan gebelik haftası ile klinik gebelik haftasının uyumunun cinsiyetlere göre karşılaştırılması amaçlandı.

Yöntem

Retrospektif olarak 2004–2012 yılları arasında birinci trimester taraması yapılmış olan, anatomik anomalisi bulunmayan, cinsiyet tayini yapılmış ve son adet tarihi bilinen 868 spontan tekil gebelik değerlendirmeye alındı. [Klinik gebelik haftası – CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası] olarak ifade edilen fark -1 /+1 gün; -2 -7 / +2 +7 gün ve -8 altı / +8 üzeri gün olarak 3 ayrı grupta değerlendirildi. Kız ve erkek fetüsler bulunan fark açısından karşılaştırıldı.

Bulgular

Ortalama anne yaşı 30.2±4.0 ve ortalama gebelik haftası 12.6±0.6 olarak saptandı. Erkek ve kız cinsiyetindeki fark grupları değerlendirildiğinde [klinik gebelik haftası - CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası], erkek cinsiyette 7 günlük sapma payı ile CRL’nin gebelik tarihini saptama doğruluğu %94; kızlarda ise bu oranın %94.6 olduğu görüldü (p>0.005).

Sonuç

Birinci trimester CRL ölçümleri ile ±7 gün sapma payında hesaplanan klinik gebelik haftası arasında yüksek oranda uyumluluk mevcuttur. Cinsiyetin bu oran üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.

Anahtar Kelimeler

Birinci Trimester, fetüs, cinsiyet, ultrasonografi, tarama, gebelik haftası, hesaplama

Giriş

Gebelik takiplerinde kullanılan gebelik zamanlamasının doğruluğu anne ve bebek sağlığı açısından önemlidir. Zamanlama için son adet tarihi ve klinik değerlendirmeye bağlı hesaplamalar kullanılmakta ise de bunlar birbiri ile tutarsız olabilmektedir.[1] Toplum temelli bir kohort çalışmasında gösterildiği gibi prematürite gibi durumların olumsuz etkileri 5 yaş çocukluk dönemine kadar uzanabilmektedir, bu nedenle fetal yaş tayininin doğru tespiti ve doğru term zamanlaması önemlidir.[2] Hesaplama yöntemleri arasındaki tutarsızlıkların altında anne yaşı, eğitim düzeyi gibi pek çok parametrenin sorumlu olabileceği öne sürülmüştür.[3-10] Özellikle term zamanlaması için öne sürülen parametreler içinde, IVF uygulamaları dışında, gebeliğin 8-16. haftaları arasında yapılan CRL ölçümünün en doğru sonucu vereceği bildirilmiştir.[11,12] Ancak bu zaman hesaplamasında fetüs cinsiyetinin olumlu veya olumsuz katkısı üzerine yapılmış çalışma sayısı azdır.
Çalışmamızda, tekil gebeliklerde 110/7–136/7 haftalar arasında yapılan ultrasonografik değerlendirmede baş-popo mesafesi (CRL) temel alınarak hesaplanan gebelik haftası ile son adet tarihine göre hesaplanan gebelik haftasının uyumunu saptanması ve bunun kız ve erkek cinsiyetlere göre karşılaştırılması amaçlandı.

Yöntem

Retrospektif olarak 2004-2012 yılları arasında birinci trimester taraması yapılmış olan, biyokimyasal sapma ve anatomik anomalisi bulunmayan, cinsiyet tayini yapılmış ve son adet tarihi bilinen spontan tekil gebelikler değerlendirmeye alındı. Fetal ultrasonografi taramaları 4-7 MHz konveks transdüseri bulunan Voluson 730 Expert (USA) ultrasonografi cihazı kullanılarak transabdominal yapılmış olup, cinsiyet tayini fetal genital bölge mid-sagittal planda fetüs proba paralel uzandığı ve bacakların ve omurganın ekstansiyonda olmadığı supin pozisyonda literatürde önceden tanımlanmış olan kriterlere uygun olarak genital tüberkülün lumbosakral cilt yüzeyinden geçen horizontal çizgiye olan açısı ölçülerek yapılmıştır.[13,14]
Gruplar, son adet tarihine göre belirlenen gebelik haftası ile ultrasonografi ile tespit edilen CRL’ye göre hesaplanan gebelik haftaları arasındaki farka göre oluşturuldu ve istatistiksel olarak değerlendirildi. [Son adet tarihine göre belirlenen klinik gebelik haftası – CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası] olarak ifade edilen fark grupları ±1 gün, ±2-7 gün ve ±8 ve üzeri gün olarak belirlendi. Kız ve erkek fetüsler olası fark açısından karşılaştırıldı.
İstatistiksel değerlendirmeler SPSS programı (SPSS Inc. Released 2008. SPSS Statistics for Windows, Version 17.0; Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Cinsiyetler arası oran ve ortalama karşılaştırmaları için Student t testi ve ki-kare testleri kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlendi.

Bulgular

Dahil etme ve dışlama kriterlerine uygun olan toplam 868 spontan gebelik değerlendirmeye alındı. Değerlendirmeye alınan gebelerin ortalama anne yaşı 30.2±4.0 idi. Ortalama gebelik haftası 12.6±0.6 olarak saptandı. Fetüslerin %55.5’i (482) erkek, %45.5’i (386) kız cinsiyeti olarak belirlendi. Fetüslerin biyometrik ölçümleri ve demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Anne yaşı açısından istatistiksel fark saptanmayan cinsiyet gruplarının biyometrik karşılaştırmalarında ölçüm değerleri kız fetüslerde düşük olarak saptandı ve biparietal çap, baş çevresi ve karın çevresi için bu fark istatistiksel anlam gösterdi.
Son adet tarihine göre belirlenen klinik gebelik haftası ile CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası arasındaki gün olarak ifade edilen farka bakıldığında genel olarak saptama uyumunun 1 haftalık sapma payı ile %94.2 olduğu görüldü (Tablo 2). Erkek ve kız cinsiyetlerine göre fark grupları değerlendirildiğinde, erkek cinsiyette 7 günlük sapma payı ile CRL ile gebelik tarihini saptama doğruluğu %94, kızlarda ise %94.6 bulundu (Tablo 2). Ancak, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kız ve erkek fetüslerdeki + ve – gün farkı açısından karşılaştırma Şekil 1’de görülmektedir. Sıfır hata payı için her iki yöntem ile gebelik hafta tayin uyumu erkek fetüslerde %14 iken, kız fetüslerde %11 saptandı. Negatif, pozitif veya sıfır fark dağılımı açısından cinsiyet grupları açısından istatistiksel fark saptanmadı.
Son adet tarihine göre belirlenen klinik gebelik haftası ile CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası arasındaki ilişki Şekil 2’de gösterilmektedir. İki değişken arasındaki Pearson korelasyon katsayısı 0.588 olarak saptandı. Bu katsayı erkek ve kız fetüsler için ayrı ayrı değerlendirildiğinde, benzer olarak sırasıyla 0.590 ve 0.589 olarak belirlendi.

Tartışma

Gebelik zamanlamasının kesin ve doğru bir şekilde tespiti anne ve bebek sağlığı ve izlemi açısından önemlidir. Ayrıca, hem bireysel anne sağlığı ve bebek gelişimi izlemi için hem de bebek gelişimi ile ilgili preterm bebek gibi durumlara yönelik etiyolojik ve epidemiyolojik çalışmalar da önemlidir.[1] Ancak, klasik son adet tarihine bağlı gebelik zamanlaması ile ultrasonografinin etkin olmadığı klinik değerlendirmeye bağlı gebelik zamanlaması değerlendirmeleri arasındaki uyum %47 gibi düşük bir oran saptanmış olup farklı metot kullanımının toplum sağlığı ve hastane sağlık değerlendirmelerinde farklı sonuçlar doğuracağı belirtilmiştir.[1] Genel sağlık, hastane başvuru sayısı ve sağlık sonuçlarının giderek kötüleşmesi açısından prematüritenin 3 ve 5 yaşındaki çocukluk dönemine uzanan olumsuz etkilerinin toplum bazlı kohort çalışmasında gösterilmiş olması gebelik zamanlamasının doğru saptanmasının takipte ne denli önemli olduğunu vurgulamaktadır.[2] Geniş kapsamlı yapılmış olan bir epidemiyolojik çalışmada doğum kartlarında kullanılan gebelik haftasına göre preterm olma veya olmama durumunun dolayısı ile bebek takibi ve izleme kararı vermenin son adet tarihine dayalı hesaplamaya ve klinik gebelik haftası değerlendirmesine göre değişkenlik gösterdiği bildirilmiştir.[3] İlginç olarak her iki değerlendirme yönteminin en yüksek oranda birbiri ile tutarsız olduğu hasta gurubunu preterm bebekler oluşturmaktadır. Bu çalışmada tutarsızlığın küçük anne yaşı, annenin düşük eğitim düzeyi, geç gebelik takibine başlama ve ultrasonografi kullanımının olmaması gibi faktörlerden negatif etkilendiği gösterilmiştir.[3] Yine doğum sertifikalarındaki son adet tarihi bazlı gebelik zamanlaması ve klinik gebelik zamanlama hesaplamasının preterm bebek açısından tutarlılıklarının karşılaştırılmasında SAT ile preterm bebek oranı %9.9 saptanırken klinik zamanlama ile bu oran %7.9 saptanmıştır.[4]
Klinik gebelik hafta değerlendirmesinde ultrasonografi kullanımının SAT değerlendirmesine göre takip amaçlı izlemde daha doğru sonuçlar verdiği gösterilmiştir.[5-8,11,12] Klinik gebelik hafta değerlendirmesinin özellikle ultrasonografi bazlı olarak değerlendirildiği çalışmalarda son adet tarihi bazlı gebelik zamanlaması değerlendirmesinde preterm oranları %8.7 saptanırken ultrasonografi bazlı zamanlama ile %7.9 saptanmıştır.[6] Bu çalışmada da genç anne yaşı, düşük eğitim düzeyi ve geç prenatal takibe girmenin negatif etki yapığı belirtilmiştir.[6] Belirtilmiş olan çalışmalarda preterm bebek oranlarının SAT ile daha yüksek olduğu gösterilmiş olmasına rağmen ultrasonografi ile yapılan bir çalışmada ultrasonografi bazlı zamanlama değerlendirmesi ile preterm bebek oranlarının %9.1 (SAT için %7.6) olduğu belirtilmiştir.[7] Ancak bu çalışmada her ne kadar erken dönem ultrasonografi olarak belirtilse de ultrasonografi zamanlaması 16-18 haftalarda yapılmıştır.[7] Nitekim, erken dönem 11-14 hafta ultrasonografi taramasının yapılması ile öngörülen gebelik haftasının SAT ile daha uyumlu olduğu ve bu oranın çalışmamızda da konfirme edildiği gibi +/- 7 günlük hata payı ile %80.8 gibi yüksek bir oranda olduğu gösterilmiştir.[8] Yine düşük anne yaşının farklılık saptanmasında önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Yine, SAT ile yapılan değerlendirmede post-term bebek oranlarının yanıltıcı olarak yüksek saptanma riskinin olduğu belirtilmiştir.[8]
Gebelik zamanlamasının bu kadar önemli rolü olmasına rağmen Hollanda gibi sağlık sistemi köklü olan bir ülkede bile yakın zamanda yapılan değerlendirme, gebelik zamanlamasının %44’ünde ultrasonografik taramaya dayandığı aynı CRL için sonografi yapanların farklı gebelik zamanlaması tayin ettiğini göstermiştir.[9] Sonografik değerlendirmenin uygulayıcıya bağlı faktörler dışında farklı sonuçlar vermesinin bir nedeni de sonografi cihazında kullanılan farklı hesaplama algoritmalarının farklı sonuçlar verebilmesidir.[10] Yine bu konudaki standardizasyon eksikliği konusuna vurgu yapan International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st) CRL ölçüm tekniğinden gebelik zamanlaması yapan algoritmalardan sadece birinin standart olarak kullanılmasını önermiştir.[15]
On beş ile 40. gebelik haftası arasında BPD, HC, AC ve FL gibi fetal biyometrinin cinsiyetler arasında farklılığının değerlendirildiği bir çalışmada erkek fetüslerde BPD, HC, AC küçük ama istatistiksel anlamlı olarak kız çocuklarından yüksek saptanırken FL’de fark görülmemiştir.[16] Bu durum bizim çalışmamızda da desteklenirken bu farklılığın en azından 11-13. gebelik haftasından itibaren başladığını göstermektedir. Bu noktada, ultrasonografik gestasyonel yaş değerlendirmesinde bu parametrelerin baz alınması durumunda cinsiyete bağlı nomogram kullanımının önemli olduğunu vurgulamakta fayda olacaktır.
Biz çalışmamızda literatürdeki çalışmalara ek olarak sonografik olarak gebelik zamanlama tayininin son adet tarihine dayalı hesaplama ile tutarlılığının fetal cinsiyetten etkilenip etkilenmediğini araştırdık. Sonuçta, tutarlılıkların literatürde önceden belirtildiği gibi yüksek olduğunu ancak CRL bazlı sonografik hesaplamanın cinsiyetten etkilenmediğini saptadık.

Sonuç

Birinci trimester ultrasonografik CRL ölçümleri ±7 gün sapma payında yüksek oranda hesaplanan klinik gebelik haftası ile uyumluluk göstermektedir. Cinsiyetin bu oran üzerinde herhangi bir etkisi görülmemiştir.

Kaynaklar

1. Alexander GR, Tompkins ME, Petersen DJ, Hulsey TC, Mor J. Discordance between LMP-based and clinically estimated gestational age: implications for research, programs, and policy. Public Health Rep 1995;110:395-402.
2. Boyle EM, Poulsen G, Field DJ, Kurinczuk JJ, Wolke D, Alfirevic Z, et al. Effects of gestational age at birth on health outcomes at 3 and 5 years of age: population based cohort study. BMJ 2012 ;344:e896.
3. Qin C, Hsia J, Berg CJ. Variation between last-menstrual-period and clinical estimates of gestational age in vital records. Am J Epidemiol 2008;167:646-52.
4. Wingate MS, Alexander GR, Buekens P, Vahratian A. Comparison of gestational age classifications: date of last menstrual period vs. clinical estimate. Ann Epidemiol 2007; 17:425-30.
5. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, Thorp JM Jr, Siega-Riz AM, Herring AH. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1660-6.
6. Dietz PM, England LJ, Callaghan WM, Pearl M, Wier ML, Kharrazi M. A comparison of LMP-based and ultrasound-based estimates of gestational age using linked California livebirth and prenatal screening records. Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:62-71.
7. Yang H, Kramer MS, Platt RW, Blondel B, Bréart G, Morin I, et al. How does early ultrasound scan estimation of gestational age lead to higher rates of preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2002;186:433-7.
8. Hoffman CS, Messer LC, Mendola P, Savitz DA, Herring AH, Hartmann KE. Comparison of gestational age at birth based on last menstrual period and ultrasound during the first trimester. Paediatr Perinat Epidemiol 2008 ;22:587-96.
9. Koster MP, Van Leeuwen-Spruijt M, Wortelboer EJ, Stoutenbeek P, Elvers LH, Loeber JG, et al. Lack of standardization in determining gestational age for prenatal screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:607-11.
10. Pereira AP, Dias MA, Bastos MH, da Gama SG, Leal Mdo C. Determining gestational age for public health care users in Brazil: comparison of methods and algorithm creation. BMC Res Notes. 2013;6:60.
11. Taipale P, Hiilesmaa V. Predicting delivery date by ultrasound and last menstrual period in early gestation. Obstet Gynecol 2001;97:189-94.
12. Sladkevicius P, Saltvedt S, Almström H, Kublickas M, Grunewald C, Valentin L. Ultrasound dating at 12-14 weeks of gestation. A prospective cross-validation of established dating formulae in in-vitro fertilized pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:504-11.
13. Efrat Z, Akinfenwa OO, Nicolaides KH. First-trimester determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:305-7.
14. Efrat Z, Perri T, Ramati E, Tugendreich D, Meizner I. Fetal gender assignment by first-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:619-21.
15. Ioannou C, Sarris I, Hoch L, Salomon L, Papageorghiou A; the International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). Standardisation of crown-rump length measurement. BJOG 2013;120 Suppl 2:38-41.
16. Schwärzler P, Bland JM, Holden D, Campbell S, Ville Y. Sex-specific antenatal reference growth charts for uncomplicated singleton pregnancies at 15-40 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:23-9.

	Dosya / Açıklama
	Tablo1 Fetüslerin biyometrik ölçümleri ve demografik özellikleri
	Tablo 2 SAT’a göre klinik gebelik haftası ile CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası arasındaki farkın cinsiyete göre dağılımı
	Şekil 1 Kız ve erkek fetüslerdeki + ve – gün farkı açısından karşılaştırma
	Şekil 2 SAT'a göre belirlenen klinik gebelik haftası ile CRL’ye göre ultrasonografik gebelik haftası arasındaki ilişki (yıldızlar her bir fetusun gebelik haftasını göstermekte)