Manisa ili üçüncü basamak 2012 yılı amniyosentez sonuçları

Amaç

Bu çalışmada, 2012 yılında kliniğimizde karyotip tayini amaçlı yapılan girişimsel işlemlerden amniyosentezlere ait sonuçların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

2012 yılında ilk trimester tarama testinde yüksek risk (≥1/270), ikinci trimester tarama testinde yüksek risk (≥1/270), ultrasonografide anomali izlenmesi ve diğer sebeplerle uygulanan karyotip tayini amaçlı amniyosentez yapılan 83 olgunun verileri retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular

Gerçekleştirilen 83 amniyosentez girişiminden, 80’inde doku kültürü başarılı oldu. Amniyosentezde kültürde başarı oranı %96.4 olarak tespit edildi. Üreme tespit edilen olgularda %10 oranında kromozom anomalisi tespit edildi (8/80). Endikasyon olarak en büyük dilimi, ikinci trimester tarama testinde yüksek risk çıkan grup oluşturdu. İkinci trimester tarama testinde yüksek risk tespit edilen 30 (%36.1) olguya, karyotip tayini amaçlı amniyosentez uygulandı ve 2 (%6.6) olguda kromozom anomalisi izlendi. Bu endikasyonu; %34.9 ile ilk trimester tarama testinde artmış risk izledi (29/83). Bu olgularda da %13.8 oranında kromozom anomalisi izlendi (4/29). Diğer endikasyonlar ise %15.6 ultrasonografide anomali saptanması, %9.6 aile isteği, %2.4 artmış dörtlü test riski, %2.4 de daha önce kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü idi. Amniyosentez sonrası 83 olgunun hiçbirinde komplikasyon yaşanmadı.

Sonuç

Amniyosentez, pratikte en sık uygulanan, komplikasyonu en az olan ve bilinen en eski prenatal tanı yöntemidir. Pratik olarak ilk trimester tarama testi sonrası, birincil tanı yöntemi koryon villus örneklemesi olmasına rağmen, hastanemiz gibi referans merkezlerine farklı nedenlerle gebeler 14. gebelik haftasından sonra gelebilmektedir. Bu nedenle ilk trimester tarama testi risk yüksekliği, merkezimizde amniyosentez endikasyonu olarak yüksek oranda saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler

Amniyosentez, gebelik tarama testleri, karyotip analizi

Giriş

Doğum öncesi tanı için kullanılan invaziv işlemler sayesinde, fetal karyotip hakkında bilgi sahibi olmak mümkün olmuştur. Amniyosentez ilk olarak cinsiyet hücrelerinin tayini amaçlı 1950’li yıllarda yapılmıştır.[1] 1966 yılında ise fetusun cilt ve gastrointestinal sisteminden amniyon sıvısına dökülen hücrelerin kültürü yapılmasıyla gerçek anlamda karyotip analizi başlamıştır.[2] Günümüzde özellikle ikinci trimesterde yapılırsa doğum öncesi invaziv tanı yöntemleri arasında en kolay uygulanabilen, maternal ve fetal morbidite riski en az olan yöntem olarak kabul edilmektedir.[3]
Son 35 yılda amniyosentez için en sık endikasyon, ileri anne yaşı için fetusun karyotip analizi nedeniyle olmuştur. Bunun haricinde amniyosentez, DNA analizine (hemoglobin ile ilişkili hematolojik hastalıklar vb) bağlı hastalıkların tanısında, metabolik hastalıklara bağlı enzim analizi tayininde ve PCR (polymerase chain reaction) ile konjenital enfeksiyonların tespitinde kullanılmaktadır.
Son yıllarda tarama testlerinin yaygın olarak kullanılması ve kromozom anomalilerinin tanısı için ultrasonografi ile değerlendirmenin yaygınlaşması, amniyosenteze olan talebin artışına neden olmuştur. Karyotip amaçlı olarak yapılan amniyosentez, tecrübeli merkezlerde 10. gebelik haftasından itibaren yapılabilir, ancak erken olan bu dönemlerde kayıp oranı ikinci trimesterde yapılan amniyosenteze göre daha yüksektir. Gebeliğin 20. haftasından sonra ise sonuç verme zamanı kültürde üremenin daha zor olması nedeniyle uzar. Bu nedenlerle genetik amaçlı amniyosentez genellikle 16.-20. gebelik haftaları arasında uygulanır.[4]
Bu çalışmayı yaparken amaçlarımız; Manisa ilinde tek üçüncü basamak olarak hizmet veren birim olan üniversitemizde son bir yılda uygulanan karyotip amaçlı amniyosentez girişimleri sonrasında kültür elde etmedeki başarımızı, amniyosentez endikasyonlarımızın dağılımını ve feto-maternal komplikasyonları değerlendirmekti.

Yöntem

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Perinatoloji Bilim Dalı’nda, 2012 yılında prenatal tanı amaçlı amniyosentez ile karyotip tayini yapılan 83 gebe retrospektif olarak; girişim endikasyonları, fetal prognoz, hücre kültürü başarısı ve genetik sonuçlar yönünden değerlendirmeye alındı. Standart prosedür olarak; tüm olgulara ve eşlerine amniyosentez öncesi, işlemin tekniği ve olası komplikasyonları hakkında önce sözlü bilgi verildi. Girişimi kabul eden çiftlerden, uygulamaya geçmeden önce yazılı onam formu alındı. Bütün gebeler işlem öncesi Rh uyuşmazlığı yönünden değerlendirildi. Girişimlerde Voluson 730 Model (General Electric Healthcare, Milwaukee, WI, ABD) 3.5 MHz transabdominal prob kullanıldı. Sistematik, detaylı ultrasonografi değerlendirmesi ve plasenta lokalizasyonunu takiben, 16-20. gebelik haftalarında, 20 G iğneyle,  klasik amniyosentez kurallarına uyularak önce 1-2 ml amniyon sıvısı ayrı bir enjektöre alınıp atıldı daha sonra gebelik haftası başına 1 ml amnion sıvısı alınarak inceleme için genetik laboratuvara gönderildi.[5] Rh uyuşmazlığı olan gebelere işlem sonrası 300 mikrogram anti-D ampul intramüsküler tek doz olarak yapıldı. Girişimi takip eden iki hafta içinde meydana gelen fetal kayıp, işleme ait komplikasyon olarak değerlendirildi.
İlk trimester tarama testi (ikili test) değerlendirmesi; 11-14. gebelik haftasında maternal kanda PAPP-A ve serbest beta insan koryonik gonadotropin (hCG) bakılması ve ultrasonografide fetusun ense kalınlığı ile burun kemiği varlığı ile birlikte risk hesaplanması ile yapıldı. Fetusun gebelik haftasının değerlendirilmesi için baş-popo mesafesi kullanıldı. Down sendromu bebek doğurma riski 1/270’den yüksek olan gebelere, gebelik haftasına bağlı olarak karyotip tayini amaçlı girişimsel işlem önerildi. Koryon villus örneklemesi için uygun gebelik haftasında olan ve plasentanın lokalizasyonu olan gebelere öncelikli olarak koryon villus örneklemesi yapıldı. Plasenta lokalizasyonu uygun olmayan ve ileri gebelik haftasında tarafımıza refere edilen hastalara amniyosentez yapıldı.
İkinci trimester tarama testi (üçlü test) değerlendirilmesi; 15-20. gebelik haftalarında maternal kanda alfa fetoprotein (AFP), hCG, östriol düzeylerinin ölçülmesiyle yapıldı. Fetusun gebelik haftasının değerlendirilmesi için biparietal çap ölçümü yapıldı. Down sendromu bebek doğurma riski 1/270’den yüksek olan gebelere, gebelik haftasına bağlı olarak karyotip tayini amaçlı girişimsel işlem önerildi. Yirminci gebelik haftasına kadar olan gebelere amniyosentez yapılırken daha ileri haftadakilere kordosentez önerildi.
Amniyon sıvısı en az 2 farklı kültür medyumu kullanılarak flask yöntemi ile uzun süreli kültüre edildi.  Ortalama 10. günde mitoz durdurma ve harvest işlemleri sonrasında elde edilen metafaz alanlarından en az 2 farklı kültürden olmak şartıyla 20 metafaz alanı görüntülü analiz sistemi kullanılarak sayısal ve yapısal kromozomal anomaliler açısından analiz edildi. Sonuçlar ISCN
(International System for human Cytogenetic Nomenclature) nomenklatürüne uygun şekilde raporlandırıldı.

Bulgular

Amniyosentez yapılan toplam 83 gebenin ortanca olarak 30 yaşında (dağılım: 18-42 yaş) olduğu tespit edildi. Ortanca gebelik haftasının ise 17 (dağılım: 16-20) olduğu bulundu. Gerçekleştirilen 83 amniyosentez girişiminden, 80’inde doku kültürü başarılı oldu. Amniyosentezde kültürde başarı oranı %96.4 olarak tespit edildi. Üreme tespit edilen olgularda %10 oranında kromozom anomalisi tespit edildi (8/80).
Endikasyon olarak en büyük dilimi, ikinci trimester tarama testinde yüksek risk çıkan grup oluşturdu. İkinci trimester tarama testinde yüksek risk tespit edilen 30 (%36.1) olguya, karyotip tayini amaçlı amniyosentez uygulandı ve 2 (%6.6) olguda kromozom anomalisi izlendi. Bu endikasyonu; %34.9 ile ilk trimester tarama testinde artmış risk izledi (29/83). Bu olgularda da %13.8 oranında kromozom anomalisi izlendi (4/29). Amniyosentez endikasyonları Tablo 1’de özetlendi.
Yapılan karyotipleme sonucu 5 amniyonda trizomi 21, 2 amniyonda trizomi 21 mozaisizmi (46 XY+47XY [+21] ve 46 XX+47XX[+21]), 1 amniyonda Turner mozaisizmi (45 XO+46 XY) tespit edildi. Otuz bir amniyon materyalinde 46XY, 40’ında ise 46XX karyotipi tespit edilirken; 1 örnekte 46XX inversiyon 9 tespit edildi. Karyotip analizi sonuçları Tablo 2’de özetlendi.
Amniyosentez sonrası 83 olgunun hiçbirinde maternal ve fetal komplikasyon yaşanmadı.

Tartışma

Amniyosentez, pratikte en sık uygulanan, komplikasyonu en az olan ve bilinen en eski prenatal tanı yöntemidir. Karyotipleme amacıyla yapılan amniyosentez genellikle 16-20. gebelik haftalarında yapılmaktadır. Bu dönemde uygulanan amniyosentez ile girişime bağlı fetal kayıp oranın, amniyosentez yapılmayan gruba göre %1 oranında fazla risk getirdiği gösterilmiştir.[3] Amniyosentez sonrası yaklaşık %0.1 amniyonit, %l-2 arasında da amniyotik sızıntı görülür. Ancak amniyotik kaçak mutlak yatak istirahati ile genellikle 48-72 saat içerisinde kendiliğinden durur. Persistan amniyotik sıvı kaçağı nadir olarak asendan enfeksiyon ve oligohidramniyosa yol açabilir.[6] Bu durumda girişim sonrası hasta yakın takibe alınır ve hidrasyonu arttırılır. Vajinal kanama veya amniyotik sızması olan olgularda abortus oranının %18, fetal kayıp oranının ise %40'a kadar çıkabileceği görülmüştür.[7] Bir sene içinde toplam 83 amniyosentez için plasentaya girişime bakılmaksızın yapılan işlemlerimizde herhangi bir fetal kayıp ve maternal komplikasyon izlenmemiştir.
Tüm amniyosentez olgularımız değerlendirildiğinde 83 olgudan 80’inde kültür sonuç alınabildi. Amniyosentezde kültürde başarı oranı %96.4 olarak tespit edildi. Elde ettiğimiz başarı oranı Güven ve ark.’nın elde ettiği %98 ve Cengizoğlu ve ark.’nın elde ettiği %99 başarı oranı ile uyumludur.[8,9] Düşük kültür başarısının sebebinin ise laboratuvar hatalarından kaynaklandığı tespit edildi. Bu hastalara durumla ilgili bilgi verilip, ileri gebelik haftaları nedeniyle kordosentez önerilmiştir. Mevcut olan 3 hasta da kordosentezi kabul etmiştir ve sonuçları normal karyotip olarak gelmiştir.
Tüm amniyosentez karyotip sonuçları değerlendirildiğinde sonuçlarımızda %10 oranında kromozom anomalisi olduğu tespit edildi. Bu sonuç genel olarak yapılan çalışmalara göre daha yüksek orandaydı. Yayla ve ark. %3.68; Güven ve ark. %3.2 oranında kromozom anomalisi tespit etmişlerdi.[8,10] Kromozom anomalisi tespitindeki bu yüksek oran artmış ilk trimester tarama testi riski nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Çünkü ikinci trimester tarama testindeki yüksekliği nedeniyle yapılan amniyosentezlerde kromozom anomalisi oranı %6.6 iken; ilk trimester tarama testinde bu oran %13.8 idi.
Çalışmamızda amniyosentez endikasyonu olarak en sık ikinci trimester tarama testi (üçlü test) yüksekliği tespit edildi. Bu test gebeliğin 15-20. haftaları arasında maternal serumda bulunan ve anne-fetus ünitesi tarafından salgılanan bazı biyokimyasal belirteçlere dayanılarak yapılan bir test olup, Down sendromu için %5’lik hata payı ile %60 duyarlılıktadır.[11] Bu duyarlılık oranı ilk trimester tarama testine (ikili test) oranla oldukça düşüktür. Tüm dünyada ikili test en değerli tarama yöntemi olarak kabul edilmesine karşın, merkezimizde amniyosentez endikasyonu olarak ikinci sırada yer almaktadır. Duyarlılığı daha yüksek olan bu tarama yönteminin gelecek yıllarda bölgemizde çalışan kadın hastalıkları ve doğum doktorlarına yönelik eğitim ve pratik programlarla yaygınlaştırılması amaçlanmalıdır. Bununla birlikte pratik olarak ilk trimester tarama testi sonrası, birincil tanı yöntemi koryon villus örneklemesi olmasına rağmen, hastanemiz gibi referans merkezlerine farklı nedenlerle gebeler 14. gebelik haftasından sonra gelebilmektedir. Bu nedenle ilk trimester tarama testi risk yüksekliği, merkezimizde amniyosentez endikasyonu olarak yüksek oranda saptanmıştır. Bunun yanında daha önceleri %50-60 civarında amniyosentez endikasyonu olarak görülen ileri anne yaşı,[12-14] artık bir amniyosentez endikasyonu kabul edilmemesine rağmen yaklaşık %10 gebede amniyosentez endikasyonu ailenin istemi olmuştur. Bu gebelerin isteminin nedeni sorulduğunda hepsi 35 yaş üzerindeki gebelik nedeniyle bu işlemi istediği belirtmişlerdir. Hastanemiz üçüncü basamak refere bir merkez olması sebebiyle bu hastalar ileri anne yaşı endikasyonu ile tarafımıza refere edilmektedir. Genellikle anksiyetesi olan bu hastalara tarafımızca bilgi verilmektedir. Konuyla ilgili detaylı bilgi verildiği halde hastaların hepsinde amniyosentez isteği devam etmiştir. Bu olguların hiçbirinde amniyosentezde kromozom anomalisi saptanmamıştır. Bu konuda mutlaka detaylı bilgi verilmeli ve hastaları yaşı ne olursa olsun tarama testine yönlendirmelidir.[15]
Son olarak tarama testlerinin normal olduğu 1 olguda 19. gebelik haftasında ultrasonografi ile Down sendromu için belirteçlerin pozitif olması (artmış ense ödemi=7.1 mm) nedeniyle amniyosentezde kromozom anomalisi tespit edilmiştir. Bu da gebeliğin ilerleyen haftalarında yapılan detaylı ultrasonografinin önemini bir kez daha gözler önüne sermektedir. Bu yüzden ultrasonografide artmış ense ödemi, ventriküler septal defekt, kistik higroma, ventriküllomegali, hidrops fetalis, duodenal atrezi gibi anomali izlenen tüm gebelere prenatal tanı gebelik haftasına göre uygulanmalıdır.

Sonuç

Sonuç olarak ilk trimester tarama testi duyarlılığı yüksek olup gebeler 11-14. gebelik haftasında mutlaka yapılmalıdır. Bu haftalarda pozitif tarama testinde ilk seçenek koryon villus örneklemesi olmalıdır. Bu konuda tecrübe eksikliği, referans merkez olmaması veya plasenta lokalizasyonunun zor ulaşılabilir olması gibi nedenlerle ikinci seçenek 16. gebelik haftası beklenip amniyosentez yapılmasıdır. Eğer ilk trimester tarama testi için yeterli tecrübe ve referans merkez yoksa veya hasta 14. gebelik haftasından sonra ilk kez görülüyorsa bu sefer hastaya mümkünse dörtlü tarama testi yapılmalıdır.[16] Dörtlü tarama testinin yaygınlığı ikinci trimester tarama testi (üçlü test) kadar olamadığından şu an için ülkemiz ve bölgemiz koşullarına uygun olan bu gebelik haftalarında üçlü test olabilir. Özellikle ikinci trimester tarama testi (üçlü test) sonucunda düşük risk saptanan hastalara, ilerleyen haftalarda detaylı ultrasonografi yapılmalı ve kromozom anomalisi belirteçleri aranmalıdır.

Kaynaklar

1. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. Amniocentesis. In: Evans MI, editor. Reproductive Risks and Prenatal Diagnosis. Norwalk, CT: Appleton&Lange; 1992. p. 191-200.
2. Steele WW, Breg WR. Chromosome analysis of human amniotic-fluid cells. Lancet 1966;1(7434):383-5.
3. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Petersen B. Randomized controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986;1(8493):1287-93.
4. Hoehnn H, Bryant EM, Karp LE, Martin GM. Cultivated cells from diagnostic amniocentesis in second trimester pregnancies. I. Clonal morphology and growth potential. Pediatr Res 1974;8:746-54.
5. Şen C. Amniyosentez ve koryon villus örneklemesi. Perinatoloji Dergisi 2002;2:55-8.
6. Crane JP, Rohland BM. Clinical significance of persistant amniotic fluid leakage after genetic amniocentesis. Prenat Diagn 1986;6:6-25.
7. Şener T. Complications of amniocentesis. Ultrasonografi Obstetrik ve Jinekoloji 1998;2:11.
8. Güven MA, Ceylaner S. Amniyosentez ve kordosentez ile prenatal tanı: 181 olgunun değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2005;13:25-30.
9. Cengizoğlu B, Karageyim Y, Kars B, Altundağ M, Turan C, Unal O. Üç yıllık dönemdeki amniyosentez sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2002;10:14-7.
10. Yayla M, Bayhan G, Yalınkaya A, Alp N, Fidanboy M, Görmüş H, et al. Yüksek riskli gebelerde 2. trimester genetik amniyosentez: 165 olgunun klinik değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1999;7:40-6.
11. Wenstrom KD. Evaluation of Down syndrome screening strategies. Semin Perinatol 2005;29:219-24.
12. Sjögren B, Uddenberg N. Decision making during the pre natal diagnostic procedure. A questionnaire and interview study of 211 women paıticipating in prenatal diagnosis. Prenat Diagn 1989;9:263-73.
13. Lindemann CH, Theile U. Prenatal karyotyping in second trimester pregnancies. Prenat Diagn 1989;9:594-8.
14. Bal F, Uğur G, Yıldız A, Şahin İ, Menekşe A. 2. trimester riskli gebeliklerinde amniyosentez uygulamaları. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1995;5:249-56.
15. Chang YW, Chang CM, Sung PL, Yang MJ, Li WH, Lİ HY, et al. An overview of a 30-year experience with amniocentesis in a single tertiary medical center in Taiwan. Taiwan J Obstet Gynecol 2012;51:206-11.
16. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;83):CD003252.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Manisa İli Üçüncü Basamak 2012 Yılı Amniyosentez Endikasyonları
	Tablo 2 Manisa İli Üçüncü Basamak 2012 Yılı Karyotip Analizi Sonuçları